枸櫞酸鈉抗凝劑使用參考手冊

1、枸櫞酸鈉抗凝劑使用參考手冊一）適用患者人群：無枸櫞酸鈉使用禁忌的CRRT患者二）操作流程：STEP 1：機器型號與治療模式及參數(shù)選擇（遵照醫(yī)囑）STEP 2：管路預(yù)沖及醫(yī)療用物準(zhǔn)備（遵照醫(yī)囑）STEP 3：常規(guī)藥品準(zhǔn)備： 枸櫞酸鈉抗凝劑（200ml:8g/袋） 10%葡萄糖酸鈣（Ca-GS）或10%氯化鈣（CaCl2） 置換液（處方根據(jù)患者調(diào)整）置換液配方南京軍區(qū)總院置換液配方北京協(xié)和醫(yī)院0.9%Nacl3000ml0.9%Nacl2000ml5%GS170ml5%GS5ml注射用水820ml注射用水500ml50%MgSO41.6ml25%MgSO43ml10%CaCl6.4ml15%KCl

2、5ml-10%CaGlu20ml5%NaHCO3250ml5%NaHCO3150mlu NaHCO3調(diào)整建議如下：置換液速度(L/h)5%NaHCO3速度(ml/h)225-302.530-50355-65STEP 4：管路連接（1） 將枸櫞酸鈉抗凝劑經(jīng)輸液泵連接在血濾管路的動脈端，即血泵前，越接近患者越好。（2） 將10%葡萄糖酸鈣經(jīng)微量注射器泵連接至血濾管路靜脈端，heater即靜脈壺后。PV葡萄糖酸鈣BLDSADVPAAUFR枸櫞酸鈉抗凝劑SETP5：速度與劑量設(shè)定1） 常規(guī)情況下置換液流速20003000ml/hr2） 設(shè)定血流速度為：建議100200ml/min(建議開始治療時血流量

3、可設(shè)置為80-100ml/min，如患者生命體征穩(wěn)定，可逐步增加血流量到150-200ml/min。）3） 設(shè)定枸櫞酸鈉抗凝劑的初始劑量速度為：CRRT血流速度的2%2.5%（1.2-1.5倍）4） 設(shè)定補鈣的劑量速度 10%Ca-GS，約為枸櫞酸鈉抗凝劑速度的6.1% 10%CaCl2，約為枸櫞酸鈉抗凝劑速度的2%例如：血液流速（ml/min）枸櫞酸鈉抗凝劑速泵速（ml/hr）10%Ca-GS（ml/hr）10%CaCl2（ml/hr）100120-1507.3-9.22.4-3120144-1808.8-11.02.9-3.6150180-22511.0-13.73.6-4.5180216

4、-27013.1-16.54.3-5.4SETP6：監(jiān)測離子鈣濃度1）體外：靜脈標(biāo)本（濾器后補鈣前）離子鈣維持在0.20.4mmol/L2）體內(nèi)：動脈標(biāo)本（外周血或動脈血）離子鈣維持在1.01.2 mmol/L 保持“體外低 體內(nèi)正?！钡拟}離子濃度監(jiān)測頻度：第一天：開始每2hr監(jiān)測一次離子鈣，共4次；隨后每4hr監(jiān)測一次，共4次；第二天及以后：每 68hr監(jiān)測一次。時間123456789101112131415161718192021222324監(jiān)測點備注：初次使用者建議開始每小時監(jiān)測一次，隨時掌握病人情況。SETP7：速度與調(diào)整（1）枸櫞酸鈉抗凝劑輸注速度調(diào)整體外離子鈣枸櫞酸鈉抗凝劑輸注速度

5、調(diào)整<0.2mmol/L5ml/hr0.20 0.40 mmol/L不變0.41 0.50 mmol/L5ml/hr> 0.50 mmol/L10ml/hr（2）鈣輸注速度調(diào)整體內(nèi)離子鈣CaCl2速度調(diào)整10%Ca-GS速度調(diào)整> 1.45 mmol/L2ml/hr6.1ml/hr1.211.45 mmol/L1ml/hr3.1ml/hr1.01.2mmol/L不變不變0.91.0mmol/L1ml/hr3.1ml/hr<0.9mmol/L1mg/L推注，2ml/hr3.1ml/kg推注，6.1ml/hr三） 注意事項：1）CRRT開始前（2hr內(nèi)）測定基礎(chǔ)離子鈣濃度。

6、若離子鈣<1.0 mmol/L，考慮在CRRT前補充Ca2+。2）每次更換輸液部位或管路后，1 2小時內(nèi)應(yīng)監(jiān)測離子鈣濃度；3）血泵停止數(shù)分鐘以上，須關(guān)閉枸櫞酸泵(防止枸櫞酸進入患者體內(nèi))及鈣泵(防止過量鈣進入患者體內(nèi))；4）任何原因（如診斷、更換導(dǎo)管、 手術(shù)、凝血或更換管路等）停止CRRT，在重新開始時，按照停止前的速度設(shè)置枸櫞酸鈉抗凝劑及鈣 。5）適當(dāng)降低血流量，以降低枸櫞酸蓄積和護理負荷四） 枸櫞酸鈉抗凝劑使用中可能出現(xiàn)的問題及處理方法（注：幾乎所有枸櫞酸鈉抗凝過程不良反應(yīng)的發(fā)生都是由于操作不當(dāng)所引起的，因此通過及時糾正和合理操作可以避免和處理的。）1）代謝性堿中毒：u 主要原因：

7、置換液中5%碳酸氫鈉輸入過量 枸櫞酸螯合物進入體內(nèi)轉(zhuǎn)化為HCO3- (每10ml4%枸櫞酸鈉抗凝劑將代謝出7ml5%碳酸氫鈉)u 處理方法 需要確認枸櫞酸鈉抗凝劑輸注部位是否正確, 有無直接進入患者體內(nèi) 調(diào)整置換液配方（減少5%碳酸氫鈉輸注量）以降低代謝性堿中毒和高鈉血癥的發(fā)生 保證有效抗凝情況下，降低枸櫞酸鈉抗凝劑泵速25%，2 4小時后測定HCO3若測定結(jié)果仍不正常，再次降低枸櫞酸鈉抗凝劑泵速25% 增加酸負荷：生理鹽水(pH 5.4)2）高鈉血癥：u 處理方法 需要確認枸櫞酸鈉抗凝劑輸注部位是否正確, 有無直接進入患者體內(nèi) 保證有效抗凝情況下，降低枸櫞酸鈉抗凝劑泵速25%，2 4小時后測定血Na+若測定結(jié)果仍不正常，可輸5%GS3）低鈣血癥 沒有補充足夠Ca2+4）高鈣血癥 罕見，見于嚴(yán)重肝衰者5）枸櫞酸蓄積（Citrate Lock） 總鈣增加, 而游離鈣不變或降低(總鈣/游離鈣>2.5)u 枸櫞酸蓄積主要原因 枸櫞酸負荷超過肝臟代謝及CRRT清除能力u 治療方法 需要確認枸櫞酸鈉抗凝劑輸注部位是否正確, 有無直接進入患者體內(nèi) 適當(dāng)降低血流量，以降低枸櫞酸蓄積和護理負荷 降低枸櫞酸鈉抗凝劑速度或停止枸櫞酸抗凝劑10 30