急性肺栓塞的診療流程方案(簡化版)

1、急性肺栓塞治療手冊（河池市第三人民醫(yī)院心胸外科）急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是我國常見的心血管系統(tǒng)疾病， PE是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。其中肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)是最常見的PE類型，指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征，占PE的絕大多數(shù)，通常所稱的PE即指PTE。深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是引起PT

2、E的主要血栓來源，DVT多發(fā)于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進入肺動脈及其分支，PTE常為DVT的合并癥。由于PTE與DVT在發(fā)病機制上存在相互關聯(lián)，是同一種疾病病程中兩個不同階段的臨床表現(xiàn)，因此統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)。一、易患因素靜脈血栓栓塞的易患因素強易患因素（OR10）下肢骨折3個月內(nèi)因心力衰竭、心房顫動或心房撲動入院髖關節(jié)或膝關節(jié)置換術(shù)嚴重創(chuàng)傷3月內(nèi)發(fā)生過心肌梗死既往VTE脊髓損傷中等易患因素（OR 29）膝關節(jié)鏡手術(shù)自身免疫疾病輸血中心靜脈置管化療慢性心力衰竭或呼吸衰竭應用促紅細胞生成因子激素替代治療體外受精感染（尤其呼吸系

3、統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染或HIV感染）炎癥性腸道疾病腫瘤口服避孕藥卒中癱瘓產(chǎn)后淺靜脈血栓遺傳性血栓形成傾向弱易患因素（OR2）臥床3天糖尿病高血壓久坐不動（如長時間乘車或飛機旅行）年齡增長腹腔鏡手術(shù)（如腹腔鏡下膽囊切除術(shù)）肥胖妊娠靜脈曲張注：OR= odds ratio，相對危險度二、臨床表現(xiàn)PE缺乏特異性的臨床癥狀和體征，給診斷帶來一定困難，易被漏診。1.癥狀：PE的癥狀缺乏特異性，癥狀表現(xiàn)取決于栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基礎疾病。多數(shù)患者因呼吸困難、胸痛、先兆暈厥、暈厥和/或咯血而被疑診PE。胸痛是PE常見癥狀，多因遠端PE引起的胸膜刺激所致。中央型PE胸痛可表現(xiàn)為典

4、型的心絞痛性質(zhì)，多因右心室缺血所致，需與急性冠脈綜合癥（acute coronary syndrom, ACS）或主動脈夾層相鑒別。呼吸困難在中央型PE急劇而嚴重，而在小的外周型PE通常輕微而短暫。既往存在心衰或肺部疾病的患者，呼吸困難加重可能是PE的唯一癥狀?？┭崾痉喂Ｋ?，多在肺梗死后24h內(nèi)發(fā)生，呈鮮紅色，或數(shù)日內(nèi)發(fā)生可為暗紅色。暈厥雖不常見，但無論是否存在血液動力學障礙均可發(fā)生，有時是急性PE的唯一或首發(fā)癥狀。PE也可以完全沒有癥狀，只是在診斷其他疾病或者尸檢時意外發(fā)現(xiàn)。2.體征：主要是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)體征，特別是呼吸頻率增加(超過20次/分)、心率加快(超過90次/分)、血壓下降

5、及發(fā)紺。低血壓和休克罕見，但卻非常重要，往往提示中央型PE和/或血液動力學儲備嚴重降低。頸靜脈充盈或異常搏動提示右心負荷增加；下肢靜脈檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)大腿或小腿周徑較對側(cè)增加超過1 cm，或下肢靜脈曲張，應高度懷疑VTE。其他呼吸系統(tǒng)體征有肺部聽診濕啰音及哮鳴音，胸腔積液等。肺動脈瓣區(qū)可出現(xiàn)第2心音亢進或分裂，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音。急性PE致急性右心負荷加重，可出現(xiàn)肝臟增大、肝頸靜脈反流征和下肢水腫等右心衰竭的體征。三、輔助檢查1動脈血氣分析：血氣分析的檢測指標不具有特異性，可表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動脈血氧梯度P(A-a)O2增大及呼吸性堿中毒，但多達40的患者動脈血氧飽和度正常，

6、20的患者肺泡-動脈血氧梯度正常。檢測時應以患者就診時臥位、未吸氧、首次動脈血氣分析的測量值為準。2. 血漿D二聚體：急性血栓形成時，凝血和纖溶同時激活，可引起血漿D二聚體的水平升高。D二聚體檢測的陰性預測價值很高，正常D二聚體水平往往可以排除急性PE或DVT。許多其他情況下也會產(chǎn)生纖維蛋白，如腫瘤、炎癥、出血、創(chuàng)傷、外科手術(shù)等，所以D二聚體水平升高的陽性預測價值很低。因此血漿D二聚體測定的主要價值在于能排除急性PE，尤其是低度可疑患者，而對確診PE無益。3. 心電圖：急性PE的心電圖表現(xiàn)無特異性?？杀憩F(xiàn)為胸前導聯(lián)V1V4及肢體導聯(lián)、aVF的ST段壓低和T波倒置， V1呈QR型， SQT(即導

7、聯(lián)S波加深，導聯(lián)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置)，不完全性或完全性右束支傳導阻滯。上述改變?yōu)榧毙苑蝿用}阻塞、肺動脈高壓、右心負荷增加、右心擴張引起，多出現(xiàn)于嚴重PE患者。輕癥可以僅表現(xiàn)為竇性心動過速，見于約40的患者。房性心律失常，尤其心房顫動也比較多見。 4. 超聲心動圖：在提示診斷、預后評估及除外其他心血管疾患方面有重要價值。超聲心動圖可提供急性PE的直接征象和間接征象。直接征象為發(fā)現(xiàn)肺動脈近端或右心腔血栓，如同時患者臨床表現(xiàn)疑似PE，可明確診斷，但陽性率低。間接征象多是右心負荷過重的表現(xiàn)，如右心室壁局部運動幅度下降，右心室和(或)右心房擴大，三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移運動異常，肺動脈干增寬

8、等。5. 胸部X線平片：PE如果引起肺動脈高壓或肺梗死，X線平片可出現(xiàn)肺缺血征象如肺紋理稀疏、纖細，肺動脈段突出或瘤樣擴張，右下肺動脈干增寬或伴截斷征，右心室擴大征。也可出現(xiàn)肺野局部浸潤陰影、尖端指向肺門的楔形陰影、盤狀肺不張、患側(cè)膈肌抬高、少量胸腔積液、胸膜增厚粘連等。胸片雖缺乏特異性，但有助于排除其他原因?qū)е碌暮粑щy和胸痛。6. CT肺動脈造影：CT具有無創(chuàng)、掃描速度快、圖像清晰、較經(jīng)濟的特點，可直觀判斷肺動脈栓塞的程度和形態(tài)，以及累及的部位及范圍。PE的直接征象為肺動脈內(nèi)低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之內(nèi)的“軌道征”，或者呈完全充盈缺損，遠端血管不顯影；間接征象包括肺野楔

9、形條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動脈擴張及遠端血管分布減少或消失等。CT肺動脈造影是診斷PE的重要無創(chuàng)檢查技術(shù)，敏感性為83%，特異性為78%100%。其主要局限性是對亞段及以遠肺動脈內(nèi)血栓的敏感性較差。7. 放射性核素肺通氣灌注掃描：典型征象是與通氣顯像不匹配的肺段分布灌注缺損。其診斷PE的敏感性為92%，特異性為87%，且不受肺動脈直徑的影響，尤其在診斷亞段以遠PE中具有特殊意義。但任何引起肺血流或通氣受損的因素如肺部炎癥、肺部腫瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通氣血流失調(diào)，因此單憑此項檢查可能造成誤診，部分有基礎心肺疾病的患者和老年患者由于不耐受等因素也使其臨床應用受限。此檢查可

10、同時行雙下肢靜脈顯像，與胸部X線平片、CT肺動脈造影相結(jié)合，可顯著提高診斷的特異度和敏感度。8. 磁共振肺動脈造影(MRPA)：在單次屏氣20秒內(nèi)完成MRPA掃描，可確保肺動脈內(nèi)較高信號強度，直接顯示肺動脈內(nèi)栓子及PE所致的低灌注區(qū)。9. 肺動脈造影：是診斷PE的“金標準”，其敏感性為98%，特異性為95%98%。PE的直接征象有肺動脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴“軌道征”的血流阻斷；間接征象有肺動脈造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲，在其他檢查難以肯定診斷時，如無禁忌證，可進行造影檢查。對于疑診ACS直接送往導管室的血液動力學不穩(wěn)定患者，在排除ACS后，可以考慮肺動脈造影，且可同時行經(jīng)皮

11、導管介入治療。10. 下肢深靜脈檢查：PE和DVT為VTE的不同臨床表現(xiàn)形式，90%PE患者栓子來源于下肢DVT，70%PE患者合并DVT。由于PE和DVT關系密切，且下肢靜脈超聲操作簡便易行，因此下肢靜脈超聲在PE診斷中有一定價值，對懷疑PE患者應檢測有無下肢DVT形成。除常規(guī)下肢靜脈超聲外，對可疑患者推薦行CUS檢查，即通過探頭壓迫靜脈觀察等技術(shù)診斷DVT，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血流信號為DVT的特定征象。CUS診斷近端血栓的敏感性為90%，特異性為95%。四、診斷流程PE不僅臨床表現(xiàn)不特異，常規(guī)檢查如胸片、心電圖、血氣分析、超聲心動圖等也缺乏特異性。多排螺旋CT、放射性核素肺通氣灌注

12、掃描、肺動脈造影常能明確診斷，但費用高，尤其肺動脈造影具有侵入性。結(jié)合我院實際情況，我們推薦對懷疑急性PE的患者采取“三步走”策略，首先進行臨床可能性評估，再進行初始危險分層，然后逐級選擇檢查手段以明確診斷。1. 臨床可能性評估 常用的臨床評估標準有Wells評分和修正的Geneva評分。這兩種評分標準簡單易懂，所需的臨床資料易于獲得。Wells評分Wells原始版簡化版既往PE或DVT病史1.51心率100bpm1.51過去4周內(nèi)有手術(shù)或制動史1.51咯血11腫瘤活動期11DVT臨床表現(xiàn)31其他鑒別診斷的可能性低于PE31臨床概率三分類法（簡化版不推薦三分類法）低0-1中2-6高7兩分類法P

13、E可能性小0-40-1PE可能52Geneva評分Geneva原始版簡化版既往PE或DVT病史31心率75-94bpm95bpm3512過去1個月內(nèi)手術(shù)史或骨折史21咯血21腫瘤活動期21單側(cè)下肢痛31下肢深靜脈觸痛和單側(cè)腫脹41年齡65歲11臨床概率三分類法低0-30-1中4-102-4高115兩分類法PE可能性小0-50-2PE可能632初始危險分層 對急性PE的嚴重程度進行初始危險分層以評估PE的早期死亡風險（包括住院死亡率或30天死亡率）。初始危險分層主要根據(jù)患者當前的臨床狀態(tài)，只要存在休克或者持續(xù)低血壓即為高危PE，休克或者持續(xù)低血壓是指收縮壓80歲）男性+10分-腫瘤+30分1分慢

14、性心力衰竭+10分1分慢性肺部疾病+10分脈搏110bpm+20分1分收縮壓30次/分+20分-體溫36+20分-精神狀態(tài)改變+60分-動脈血氧飽和度125分為V級。（二）急性期治療1.血液動力學和呼吸支持 急性右心衰及其導致的心排血量不足是PE患者死亡的首要原因。因此，PE合并右心衰患者的支持治療極其重要。研究提示積極擴容不僅無益，反而有可能因過度機械牽張或反射機制抑制心肌收縮力而惡化右心功能。對心臟指數(shù)低、血壓正常的PE患者，給予適度的液體沖擊（500mL），有助于增加心輸出量。 在藥物、外科或者介入再灌注治療的同時，通常需使用升壓藥。去甲腎上腺素通過直接正性肌力作用能改善右心室功能，同時

15、通過刺激外周血管受體升高體循環(huán)血壓，也能改善右心室冠狀動脈灌注，但應限于低血壓患者。多巴酚丁胺和/或多巴胺對心臟指數(shù)低、血壓正常的PE患者有益，但應掌握尺度，超過生理范圍的心臟指數(shù)可導致血流由阻塞血管向未阻塞血管的進一步重新分配，從而加重通氣/血流比失調(diào)。腎上腺素兼具去甲腎上腺素和多巴酚丁胺的優(yōu)點，而無體循環(huán)擴血管效應，可能對PE伴休克患者有益。 血管擴張劑降低肺動脈壓力和肺血管阻力，但這些藥物缺乏肺血管特異性，經(jīng)體循環(huán)給藥后可能導致體循環(huán)血壓進一步降低。吸入一氧化氮可能改善PE患者的血液動力學狀態(tài)和氣體交換。左西孟旦在擴張肺動脈的同時增加右心室收縮力，有助于恢復急性PE患者的右心室-肺動脈耦

16、聯(lián)。 PE患者常伴中等程度的低氧血癥和低碳酸血癥。低氧血癥通常在吸氧后逆轉(zhuǎn)。當給予機械通氣時，需注意盡量減少其不良的血液動力學效應。機械通氣造成的胸腔內(nèi)正壓會減少靜脈回流，惡化血液動力學不穩(wěn)定PE患者的右心衰。因此，呼氣末正壓要慎用。應給予較低的潮氣量（約6 mL /kg去脂體重），以保持吸氣末平臺壓力30cmH2O。2. 抗凝急性PE患者推薦抗凝治療，目的在于預防早期死亡和VTE復發(fā)。2.1 腸外抗凝劑 對于高或中等臨床可能性PE患者，在等待診斷結(jié)果的同時應給予腸外抗凝劑。腸外抗凝劑普通肝素、低分子量肝素或磺達肝癸鈉均有即刻抗凝作用。初始抗凝治療，低分子量肝素和磺達肝癸鈉優(yōu)于普通肝素，發(fā)生大

17、出血和肝素誘導血小板減少癥(heparin-induced thrombocytopenia，HIT)的風險也低。而普通肝素具有半衰期短、抗凝效應容易監(jiān)測、可迅速被魚精蛋白中和的優(yōu)點，推薦用于擬直接再灌注的患者，以及嚴重腎功能不全（肌酐清除率30mL/min），或重度肥胖者。低分子量肝素和普通肝素主要依賴抗凝血酶系統(tǒng)發(fā)揮作用，如有條件，建議使用前和使用中檢測抗凝血酶活性，如果抗凝血酶活性下降，需考慮更換抗凝藥物。2.1.1 普通肝素：首先給予負荷劑量20005000IU或按80 IU/kg靜脈注射，繼之以18 IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注?？鼓仨毘浞?，否則將嚴重影響療效，導致血栓復發(fā)率明顯增高

18、。在初始24小時內(nèi)需每46小時測定活化的部分凝血活酶時間(APTT) 1次，并根據(jù)APTT調(diào)整普通肝素的劑量(表5)，每次調(diào)整劑量后3小時再測定APTT，使APTT盡快達到并維持于正常值的1.52.5倍。治療達到穩(wěn)定水平后，改為每日測定APTT 1次。應用普通肝素可能會引起HIT，在使用普通肝素的第35日必須復查血小板計數(shù)。若需較長時間使用普通肝素，應在第710日和14日復查血小板計數(shù)，普通肝素使用2周后則較少出現(xiàn)HIT。若患者出現(xiàn)血小板計數(shù)迅速或持續(xù)降低超過50%，或血小板計數(shù)小于100109/L，應立即停用普通肝素，一般停用10日內(nèi)血小板數(shù)量開始逐漸恢復。表5. 根據(jù)APTT調(diào)整普通肝素劑

19、量的方法APTT普通肝素調(diào)整劑量35秒(90秒(3倍正常對照值)停藥1小時，然后靜脈滴注劑量減少3 IU/kg/h2.1.2 低分子量肝素：所有低分子量肝素均應按照體重給藥。一般不需常規(guī)監(jiān)測，但在妊娠期間需定期監(jiān)測抗Xa因子活性?？筙a因子活性的峰值應在最近一次注射后4小時測定，谷值則應在下一次注射前測定，每日給藥2次的抗Xa因子活性目標范圍為0.6-1.0IU/mL,每日給藥1次的目標范圍為1.0-2.0IU/mL。2.1.3 磺達肝癸鈉：是選擇性Xa因子抑制劑， 2.5mg皮下注射，每天1次，無需監(jiān)測，但由于其消除隨體重減輕而降低，對體重50 kg的患者慎用。嚴重腎功能不全的患者（肌酐清除

20、率30mL/min），因其將在體內(nèi)蓄積，增加出血的風險，禁用磺達肝癸鈉。對于中度腎功能不全的患者（肌酐清除率30-50mL/min）應減量50使用。2.2 口服抗凝藥應盡早給予口服抗凝藥，最好與腸道外抗凝劑同日給予。50多年來，維生素K拮抗劑（vitamin K antagonist， VKA）一直是口服抗凝治療的“金標準”，包括華法林、硝芐丙酮香豆素、苯丙香豆素、苯茚二酮等，其中華法林國內(nèi)最為常用。近年來，一些新型口服抗凝藥開始應用于臨床。2.2.1 華法林：華法林是一種維生素K拮抗劑，它通過抑制依賴維生素K凝血因子(、)的合成而發(fā)揮抗凝作用。初始通常與普通肝素、低分子量肝素或磺達肝癸鈉聯(lián)用

21、。推薦起始劑量為10mg，老年人和住院患者為5mg，5-7天后根據(jù)國際標準化比值（international normalized ratio,INR）調(diào)整每日劑量，當INR穩(wěn)定在2.03.0時停止使用普通肝素、低分子量肝素或磺達肝癸鈉，繼續(xù)予華法林治療。中國人的平均華法林劑量的維持劑量大約為3 mg。為了減少過度抗凝的情況，通常不建議給予負荷劑量，推薦初始劑量為13 mg，某些患者如老年、肝功能受損、慢性心力衰竭和出血高風險患者，初始劑量還可適當降低。為達到快速抗凝目的，華法林應與普通肝素、低分子量肝素或磺達肝癸鈉重疊應用5天以上，當INR達到目標范圍（2.03.0）并持續(xù)2天以上時，停用普

22、通肝素、低分子量肝素或磺達肝癸鈉。2.2.2 非維生素K依賴的新型口服抗凝藥（1）達比加群：達比加群是直接凝血酶抑制劑。達比加群（150mg，每日2次）與華法林的治療作用比較方面達比加群不劣于華法林（HR 1.10; 95% CI 0.651.84），大出血事件無統(tǒng)計學差異，但達比加群的所有出血事件更少。（2）利伐沙班：為直接Xa因子抑制劑。利伐沙班單藥口服（15mg，每日2次，3周；繼以20mg，每日1次）在控制VTE復發(fā)方面的有效性不劣于依諾肝素/華法林的標準治療，而利伐沙班大出血發(fā)生率更低。（3）阿哌沙班：是直接Xa因子抑制劑。阿哌沙班單藥口服治療（10mg，每日2次，7天； 繼以5mg

23、，每天2次）在減少復發(fā)癥狀性VTE或VTE相關死亡等有效性事件方面不劣于傳統(tǒng)的依諾肝素/華法林治療，安全性方面，阿哌沙班大出血發(fā)生率及大出血合并臨床相關的非大出血的復合事件發(fā)生率更低。（4）依度沙班：是直接Xa因子抑制劑。依度沙班在復發(fā)癥狀性VTE或致死性PE方面不劣于華法林，且大出血或臨床相關的非大出血發(fā)生率更低。目前，NOACs可以替代華法林用于初始抗凝治療。利伐沙班和阿哌沙班可作為單藥治療，但急性期治療的前3周（利伐沙班）或前7天（阿哌沙班）需增加口服劑量；達比加群和依度沙班必須聯(lián)合腸外抗凝劑應用。以上4種新型口服抗凝藥均不能用于嚴重腎功能損害患者。3.溶栓治療溶栓藥物可直接或間接地將纖

24、維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白溶酶，迅速降解纖維蛋白，使血栓溶解；通過清除和滅活纖維蛋白原、凝血因子、及纖維蛋白溶酶原，干擾凝血功能；纖維蛋白原降解產(chǎn)物增多，抑制纖維蛋白原向纖維蛋白轉(zhuǎn)變，并干擾纖維蛋白的聚合。溶栓治療可迅速溶解血栓和恢復肺組織灌注，逆轉(zhuǎn)右心衰竭，增加肺毛細血管血容量及降低病死率和復發(fā)率。溶栓治療能夠快速改善肺血流動力學指標，提高患者早期生存率。對急性PE患者用尿激酶或重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）溶栓治療+抗凝治療顯著優(yōu)于對癥治療和單純抗凝治療。3.1 臨床常用溶栓藥物及用法我國臨床上常用的溶栓藥物有尿激酶(UK)和重組組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶（rt-PA）兩種。（1

25、）尿激酶：尿激酶治療急性PE的用法為: UK 20000 IU/kg/2h靜脈滴注。（2）rt-PA： rt-PA用法：50100 mg持續(xù)靜脈滴注2h，體重180 mm Hg)；（7）嚴重肝功能不全；（8）感染性心內(nèi)膜炎；（9）活動性潰瘍。對于危及生命的高危PE患者，大多數(shù)禁忌癥應視為相對禁忌癥。3.3 溶栓時間窗肺組織氧供豐富，有肺動靜脈、支氣管動靜脈、肺泡內(nèi)換氣三重氧供，因此肺梗死的發(fā)生率低，即使發(fā)生也相對比較輕。PE溶栓治療的目的主要是盡早溶解血栓疏通血管，減輕血管內(nèi)皮損傷，降低慢性血栓栓塞性肺高壓的發(fā)生危險。因此,在急性PE起病48小時內(nèi)即開始行溶栓治療,能夠取得最大的療效，但對于那些有癥狀的急性PE患者在614天內(nèi)行溶栓治療仍有一定作用。3.4 溶栓治療過程中注意事項（1）溶栓前應行常規(guī)檢查：血常規(guī)、血型、APTT、肝腎功能、動脈血氣、超聲心動圖、胸片、心電圖等作為基線資料，用以與溶栓后資料作對比以判斷溶栓療效。（2）備血，并向家屬交待病情，簽署知情同意書。（3）使用尿激酶溶栓期間勿同時使用普通肝素，rt-PA溶栓時是否停用普通肝素無特殊要求，輸注過程中可繼續(xù)應用。（4）使用rt-PA溶栓時