人工膝關(guān)節(jié)置換技術(shù)規(guī)范

1、人工膝關(guān)節(jié)置換技術(shù)規(guī)范1 1 手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證1.11.1適應(yīng)證人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)主要適用于因嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)炎而引起疼痛的患者，此類患者可能伴有膝關(guān)節(jié)的畸形、不穩(wěn)以及日常生活活動(dòng)的嚴(yán)重障礙等，經(jīng)保守治療無效或效果不顯著。臨床上適應(yīng)證主要包括：a a）膝關(guān)節(jié)各種炎性關(guān)節(jié)炎，如骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎膝關(guān)節(jié)病變、血友病性關(guān)節(jié)炎等；b b）膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；c c）靜息狀態(tài)的感染性關(guān)節(jié)炎；d d）部分老年患者的演股關(guān)節(jié)炎；e e）原發(fā)性或繼發(fā)性骨軟骨壞死性疾患等。臨床醫(yī)師應(yīng)全面考慮可能會(huì)引起下肢及膝關(guān)節(jié)疼痛的其他原因，并逐一加以排除。其中包括源于脊椎疾病的神經(jīng)根性疼痛、同側(cè)魏關(guān)節(jié)疾病的牽

2、涉痛、外周血管疾病、半月板病變及膝關(guān)節(jié)軟組織炎癥等。采取人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)之前，宜積極采取保守治療，如減輕體重、改變活動(dòng)方式、使用助行工具、非爸體類消炎鎮(zhèn)痛藥物、氨基葡萄糖類藥物、關(guān)節(jié)內(nèi)注射藥物等。臨床醫(yī)師應(yīng)同時(shí)熟悉脛骨高位截骨術(shù)、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、膝關(guān)節(jié)融合術(shù)等其他術(shù)式根據(jù)患者的具體情況加以選擇，不能將人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)視為解決所有痛性膝關(guān)節(jié)疾患的唯一選擇。1.21.2禁忌證人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的絕對(duì)禁忌證包括：a a）全身或局部存在任何活動(dòng)性感染；b b）伸膝裝置不連續(xù)或嚴(yán)重功能喪失等。此外，對(duì)于年輕、手術(shù)耐受力差、精神異常、無痛的膝關(guān)節(jié)融合、CharcoCharco 慶節(jié)炎等以及術(shù)前存在其他可能對(duì)手術(shù)

3、預(yù)后有不良影響因素的患者，可被視為相對(duì)禁忌證,應(yīng)慎行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。2 2 術(shù)前評(píng)估行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)之前，應(yīng)對(duì)患者的病史、體格檢查以及輔助檢查等諸方面進(jìn)行全面、完善的評(píng)估。1病史及體格檢查手術(shù)前應(yīng)詳細(xì)詢問患者病史并進(jìn)行詳盡地包括關(guān)節(jié)局部和全身的體格檢查。膝關(guān)節(jié)局部的體格檢查包括步態(tài)、局部皮膚情況、既往手術(shù)切口、膝關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)度、下肢或膝關(guān)節(jié)有無畸形、膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶和側(cè)副韌帶情況以及肌力情況等。1輔助檢查1.61.6實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查除了血常規(guī)、尿常規(guī)、生化指標(biāo)、C C 反應(yīng)蛋白、血沉、凝血狀況、乙肝五項(xiàng)及 HIVHIV、 梅毒抗體等常規(guī)化驗(yàn)外， 還應(yīng)根據(jù)患者本身的特殊情況采取相

4、應(yīng)的檢查。對(duì)于血常規(guī)、血沉、C C 反應(yīng)蛋白以及 D-D-二聚體等的檢查應(yīng)加以重視，其不僅是完善術(shù)前評(píng)估的重要組成部分，亦對(duì)人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥的防治和隨訪有重要意義。1.61.6影像學(xué)檢查不同時(shí)間段影像學(xué)資料動(dòng)態(tài)觀察，可提供更多信息，進(jìn)一步了解病變性質(zhì)和進(jìn)展程度。2.2.2.12.2.2.1 港檢查X X 線片的拍攝要求：術(shù)前膝關(guān)節(jié) X X 線片應(yīng)常規(guī)包括站立位的前后位片、側(cè)位片、骸骨切線位 X X 線片以及雙下肢站立位全長(zhǎng) X X 線片等。攝片時(shí)注意患者的體位應(yīng)處于旋轉(zhuǎn)中立位。X X 線片的閱讀:根據(jù)上述 X X 線片進(jìn)行認(rèn)真的術(shù)前評(píng)估，包括下肢力線情況以及有無合并下肢畸形、膝關(guān)節(jié)周圍

5、骨質(zhì)情況、骨缺損情況等。c c）模板測(cè)量：術(shù)前使用廠家提供的模板對(duì) X X 線片進(jìn)行測(cè)量可用于估計(jì)假體的大小以及需要骨移植或使用楔形金屬墊填充的骨缺損的大小，同時(shí)對(duì)可能增加手術(shù)難度的解剖變異應(yīng)引起重視（如髓腔的寬窄等），但應(yīng)考慮到膝關(guān)節(jié)畸形、患者肥胖程度和攝片時(shí)的體位等因素對(duì)模板測(cè)量的影響。2.2.2.22.2.2.2 其他影像學(xué)檢查包括 CTCT、MRIMRI、同位素掃描以及關(guān)節(jié)造影檢查等可用于檢查疑難病例，但并不作為人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的常規(guī)檢查。3 3 人工膝關(guān)節(jié)假體的選擇人工膝關(guān)節(jié)假體種類繁多。按置換范圍可分為單牌、全牌型；按固定方式可分為骨水泥型、非骨水泥型;按限制程度可分為限制型、半限

6、制型和非限制型。全牌假體還可分為后交叉韌帶保留型和后交叉韌帶替代型。局限于單間室的病變方可選用單牌假體，損傷嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)可考慮選用限制類型假體，而全牌型假體的選用條件介于兩者之間。絕大多數(shù)患者宜選用骨水泥固定型假體，而較少采用非骨水泥固定型假體?？紤]到骸骨置換存在骸骨骨折、 磨損以及假體松動(dòng)等并發(fā)癥， 對(duì)于以下情況一般不宜行骸骨置換：a a）骸骨關(guān)節(jié)面基本正常；b b）骸骨較??；c c）年輕活躍的患者等。對(duì)于某些特殊的病例， 如存在骨缺損或人工膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)等， 根據(jù)需要可采用組配型假體，如在假體上安置延長(zhǎng)柄或金屬填充墊等。4 4 手術(shù)室要求和麻醉方式手術(shù)室要求人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)要求于層流空氣凈化

7、手術(shù)室內(nèi)施行，嚴(yán)格控制室內(nèi)人員的數(shù)量并控制流動(dòng)人員。麻醉方法麻醉方法的選擇取決于麻醉醫(yī)師與手術(shù)醫(yī)師的配合以及麻醉醫(yī)師的工作習(xí)慣，參考醫(yī)院的條件及患者的特殊要求?？梢圆捎玫穆樽矸绞接腥砺樽?、硬膜外麻醉或腰麻等。5 5 人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)操作原則手術(shù)人路:人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)人路要充分考慮原有的手術(shù)切口并盡量加以利用，同時(shí)要遵循盡量減少組織損傷的原則。具有多種，如眼旁內(nèi)側(cè)人路、經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌下人路（SouthernSouthern路）、V-YV-Y 形入路（Coonse-AdamCoonse-Adam 隊(duì)路）等。膝關(guān)節(jié)正中切口眼旁內(nèi)側(cè)人路被認(rèn)為是人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)人路，復(fù)雜的初次置換術(shù)或翻修

8、術(shù)可能需要更為廣泛的手術(shù)人路以利于顯露。膝關(guān)節(jié)假體種類繁多，每種假體均有配套的手術(shù)器械，應(yīng)參閱不同廠家的有關(guān)器械使用和假體置人方法的具體說明。人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)通常包括顯露、骨準(zhǔn)備、軟組織松解、試模測(cè)試、置人假體、復(fù)位、沖洗術(shù)野、關(guān)閉切口等步驟。脛骨、股骨假體定位系統(tǒng)見附錄 C C軟組織平衡應(yīng)遵循膝關(guān)節(jié)屈伸間隙對(duì)稱的原則?？赏瑫r(shí)采用調(diào)整骨質(zhì)切除量和軟組織平衡兩種方法來糾正屈伸間隙的不對(duì)稱。骸骨置換條件。骸骨置換時(shí)，骸骨切骨的目的是平整切除一定厚度的骨質(zhì)，并留下足夠的骨量以固定骸骨假體。置換骸骨后的骸骨厚度應(yīng)等于或稍小于原骸骨的厚度。置人最終的膝關(guān)節(jié)假體之前，宜使用試模進(jìn)行調(diào)試。判斷各部位切骨面的

9、精確度，調(diào)試襯墊的厚度、關(guān)節(jié)前后及內(nèi)外翻穩(wěn)定性、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、脛骨平臺(tái)旋轉(zhuǎn)定位以及骸骨軌跡等，并仔細(xì)核對(duì)下肢力線。必要時(shí)行軟組織平衡和調(diào)整切骨量直到獲得滿意的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和下肢力線為止。可使用脈沖加壓沖洗槍沖洗關(guān)節(jié)，尤其各切骨面。對(duì)于骨水泥固定型假體，注意將溢出的骨水泥清理干凈。對(duì)于某些復(fù)雜病例，如膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、攣縮畸形、僵直膝、膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)等，手術(shù)時(shí)可能會(huì)應(yīng)用到諸如復(fù)雜的軟組織平衡技術(shù)、骨移植、金屬楔形墊、限制型假體等手術(shù)方法或特殊假體，手術(shù)醫(yī)師術(shù)前應(yīng)充分估計(jì)術(shù)中可能遇到的情況根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及患者病情恰當(dāng)使用上述方法，否則宜在有條件的醫(yī)院實(shí)施手術(shù)。如若術(shù)中發(fā)現(xiàn)難以成功實(shí)施單牌置換術(shù)，則應(yīng)及時(shí)調(diào)

10、整手術(shù)方案。6 6 人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的并發(fā)癥傷口愈合問題包括皮膚壞死、傷口裂開、血腫形成等。主要存在兩方面的原因：a a）患者本身存在高危因素，如糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、長(zhǎng)期服用激素、吸煙等；b b）手術(shù)操作因素，如原有切口的不合理使用、軟組織損傷較多等?？晒┻x擇的治療方法有：清創(chuàng)換藥、植皮、重新閉合傷口、清理血腫等。假體周圍感染感染是人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一.發(fā)生率一般約為 1%1%2%2%左右。綜合患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、血沉、C C 反應(yīng)蛋白等）以及影像學(xué)資料有助于診斷。必要時(shí)行關(guān)節(jié)穿刺液培養(yǎng)獲取感染病原體，并行藥敏試驗(yàn)以指導(dǎo)抗生素的使用。術(shù)前對(duì)患者存在的各部位隱

11、匿感染積極治療，術(shù)中嚴(yán)格遵循無菌原則并精細(xì)操作，預(yù)防性應(yīng)用抗生素等均為必要的預(yù)防措施。正確使用抗生素和徹底清創(chuàng)。清創(chuàng)術(shù)時(shí)可考慮保留假體的清創(chuàng)術(shù)、膝關(guān)市融合術(shù)、一期或二期假體置換或截肢術(shù)等方法。深靜脈血栓及肺栓塞深靜脈血栓的發(fā)生通常與高凝狀態(tài)、靜脈血流緩慢和血管壁內(nèi)膜受損有關(guān)。人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后可按常規(guī)行下肢深靜脈超聲檢查。術(shù)后應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥物，并同時(shí)采取機(jī)械性輔助措施，包括肢體抬高、穿彈力襪、下肢主（被）動(dòng)活動(dòng)以及使用間歇性充氣脈沖泵等。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察，一旦發(fā)生深靜脈血栓或由此而引起的肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥須請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)助采取積極治療。血管神經(jīng)并發(fā)癥包括胭血管的損傷、腓總神經(jīng)損傷等。術(shù)中細(xì)致操

12、作并注意對(duì)軟組織的保護(hù)。一旦確診并可能影響肢體血運(yùn)時(shí)，應(yīng)根據(jù)情況及時(shí)采取血管修復(fù)或血管移植等方法。術(shù)后發(fā)現(xiàn)有腓總神經(jīng)損傷時(shí)，首先應(yīng)解除壓迫，并適當(dāng)屈曲膝關(guān)節(jié)，觀察病情變化。神經(jīng)功能持續(xù)未見恢復(fù)者，可考慮腓總神經(jīng)減壓術(shù)。旗股關(guān)節(jié)并發(fā)癥常見的有骸骨骨折、骸骨假體撞擊綜合征、旗股關(guān)節(jié)不穩(wěn)、骸骨假體松動(dòng)、伸膝裝置斷裂等。適應(yīng)證選擇不當(dāng)、假體不合適、手術(shù)操作不準(zhǔn)確、術(shù)后意外等是導(dǎo)致此類并發(fā)癥的主要原因。注意到上述病因可采取相應(yīng)的預(yù)防措施。正確判斷病因?qū)χ笇?dǎo)治療并發(fā)癥非常重要。保守治療效果不佳的情況下應(yīng)采取手術(shù)治療，必要時(shí)行膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)。假體周圍骨折股骨牌上骨折、股骨干骨折、脛骨干骨折、涉及關(guān)節(jié)面的骨折等

13、。骨質(zhì)疏松、手術(shù)操作不當(dāng)、術(shù)后意外等為主要的危險(xiǎn)因素。注意到上述病因可采取相應(yīng)的預(yù)防措施。多采用手術(shù)治療，如鋼板螺釘內(nèi)固定、髓內(nèi)針固定或翻修術(shù)等。關(guān)節(jié)不穩(wěn)主要由于膝關(guān)節(jié)周圍軟組織不平衡造成?？煞譃樯熘蔽徊环€(wěn)定、屈曲位不穩(wěn)定以及膝反屈等類型。術(shù)中嚴(yán)格準(zhǔn)確地操作，獲得術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性極為重要。一旦確診此類并發(fā)癥，若采取挽救性措施效果不佳，通常需要行翻修術(shù)，必要時(shí)可采用限制型假體。異位骨化輕度異位骨化可無任何臨床表現(xiàn)，較嚴(yán)重者主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍的隱痛以及不同程度的關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等。預(yù)防措施只適用于高危人群，不建議常規(guī)應(yīng)用。包括非爸體類消炎藥如消炎痛的應(yīng)用，小劑量放射治療等。出現(xiàn)較為嚴(yán)重的異位骨化，在該骨化生 K K 穩(wěn)定后可考慮手術(shù)切除。骨溶解骨溶解的發(fā)生多與關(guān)節(jié)內(nèi)產(chǎn)生的磨損碎屑有關(guān)，包括骨水泥顆粒、聚乙烯顆粒、金屬顆粒等?？蓪?duì)人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者進(jìn)行定期隨訪，連續(xù)地進(jìn)行 X X 線片檢查，以期早期發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。假體松動(dòng)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查以及對(duì)連續(xù) X X 線片進(jìn)行診斷。確定假體松動(dòng)后應(yīng)首先區(qū)分感染和無菌性松動(dòng)。人工膝關(guān)節(jié)術(shù)后應(yīng)建立嚴(yán)格的隨訪制度，早期發(fā)現(xiàn)問題爭(zhēng)取早期處理。確診假體松動(dòng)后膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)。其他并發(fā)癥褥瘡、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、心臟疾患、胃腸道出血、脂肪栓塞綜合征、假體斷裂等。根據(jù)