護(hù)理病歷書寫原則

1、護(hù)理文件書寫原那么 護(hù)理文件書寫是指護(hù)理人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中通過詢問、查體、 檢查、治療、護(hù)理等活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形 成護(hù)理活動(dòng)記錄的行為。護(hù)理文件包括體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單 等。護(hù)理病歷書寫應(yīng)遵循以下原那么：1、護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、標(biāo)準(zhǔn)。書寫 內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其他病歷資料相一致，防止矛盾。2、護(hù)理文件書寫使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫和無(wú)正式中 文譯名的病癥、體征、疾病名稱等可以使用外文。書寫用藍(lán)黑墨水筆 特殊要求除外。3、護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順， 標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采

2、用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。4、記錄日期統(tǒng)一采用公歷制，按“年、月、日順序書寫；時(shí)間記 錄采用 24 小時(shí)計(jì)時(shí)制。5、護(hù)理文件應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，書寫人員應(yīng)當(dāng)簽全名。實(shí)習(xí)、 進(jìn)修、未注冊(cè)護(hù)士書寫的記錄要有有資質(zhì)的帶教護(hù)士審閱、 修改并復(fù) 簽名，修改用筆要與書寫用筆一致。6、使用電子病歷應(yīng)按電子病歷標(biāo)準(zhǔn)要求。一、體溫單的書寫內(nèi)容及要求 體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況， 內(nèi)容包括患者 的、性別、年齡、入院日期、科室、床號(hào)、住院號(hào)、手術(shù)后日數(shù)，入 / 出院、分娩、轉(zhuǎn)科或死亡時(shí)間，體溫、脈博、呼吸、血壓、大小便、 出入量、身高、體重、過敏藥物等。其書寫要求如下： 書寫要求

3、用藍(lán)黑或黑墨水筆填寫眉欄各項(xiàng)，包括： 、年齡、性別、科室、床號(hào)、 入院日期、住院號(hào)，數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述。年-月- 日如： 2022-01-01 。每頁(yè)體溫單的第一日及跨月的第一 日需填寫“月 -日如： 03-01其余均填寫日期。用藍(lán)黑或黑墨水筆填寫“住院天數(shù) ，自入院當(dāng)日起為“ 1繼續(xù)寫至 出院；用紅筆填寫“手術(shù)分娩后天數(shù)時(shí)，以手術(shù)分娩次日 為第一天，依次填寫至 14天為止。假設(shè)在 14 天內(nèi)進(jìn)行第 2 次手術(shù)， 那么將第一次手術(shù)天數(shù)作為分母，第 2 次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。例： 3/7 ，分母 7 代表第一次手術(shù)后 7 天，分子 3 代表地二次手術(shù)后 3 天。4. 患者入院、轉(zhuǎn)入、分娩

4、、出院、死亡等時(shí)間，用紅筆縱向在“40C 42C之間相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)填寫，按 24小時(shí)制用中文書寫，精確到分，。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫。如果體溫、脈搏與上述內(nèi)容相遇 時(shí)，可移向右側(cè)格中填寫。2、體溫的繪制 口腔溫度以藍(lán)點(diǎn)“表示；腋下溫度以藍(lán)叉“X表示；直腸溫 度以藍(lán)圈“O表示。相鄰兩次溫度用藍(lán)線相連。 高熱采取降溫措施 30 分鐘后測(cè)體溫，測(cè)得的體溫繪制在降溫前體 溫的同一縱格內(nèi)，以紅圈“O表示，并用紅虛線與降溫前體溫相連。 下一次體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。 體溫不升時(shí)，在35C線處畫藍(lán)叉“X 或藍(lán)點(diǎn)、藍(lán)圈O并與 相鄰溫度相連，在其藍(lán)叉下方畫箭頭“J，長(zhǎng)度不超過兩個(gè)小格。 體溫假設(shè)突然上升或下降與病

5、情不符時(shí)應(yīng)予復(fù)試，核實(shí)無(wú)誤后在原體溫上方用藍(lán)筆寫一小英文字母“ v (Verified ，核實(shí)。 測(cè)體溫時(shí)假設(shè)患者不在，回來后要及時(shí)補(bǔ)測(cè)，如果長(zhǎng)時(shí)間離院時(shí)， 在體溫單35C34C之間用紅筆縱向注明“外出字樣，以后的體 溫、脈搏曲線不再與先前的相連。3. “脈搏或心率的記錄將每次測(cè)得的脈搏或心率，用紅筆繪制于體溫單相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)。 脈搏以紅點(diǎn)“表示，心率以紅圈“O表示，相鄰脈搏或心率 之間用紅線相連。 脈搏短絀時(shí)， 相鄰脈搏之間、 相鄰心率之間以及同一時(shí)間的脈搏和 心率之間均用紅線相連。 當(dāng)脈搏與體溫重疊時(shí)，先畫體溫符號(hào)，再用紅筆在外畫紅圈“O。如腋下體溫，先畫藍(lán)“X表示體溫，再將紅“O畫于其外，

6、表示脈搏。如相鄰兩次體溫、脈搏均重疊時(shí)，中間用紅線相連。五“呼吸欄1、在“呼吸欄相應(yīng)時(shí)間內(nèi)填寫測(cè)得的患者呼吸次數(shù) , 用數(shù)字表示、 紅筆填寫。相鄰兩次呼吸次數(shù)應(yīng)上下錯(cuò)開，先上后下。2、應(yīng)用機(jī)械通氣的患者，記錄時(shí)用“ R'表示，記錄在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)。六“大便次數(shù)欄1、記錄患者前一日 24 小時(shí)的大便次數(shù)，以數(shù)字表示，紅筆填寫。2、無(wú)大便記“ 0；人工肛門、大便失禁者以“表示；灌腸以“ E' 表示。例如， 3/E 表示“灌腸后大便三次 ， 1 2/E 表示自行排便 一次，灌腸后又排便二次。七“血壓欄1、為實(shí)際測(cè)得的患者血壓，以“ mmHg 表示，用紅筆填寫在血壓格 內(nèi)。2、新入院患者

7、常規(guī)測(cè)量、記錄一次，以后每周至少測(cè)量、記錄一次 或按醫(yī)囑要求執(zhí)行。八“總?cè)肓俊⒖偝隽繖?、記錄患者前一日 24小時(shí)的總?cè)肓?/出量，以 ml 計(jì)算，用紅筆填寫。2、總?cè)肓堪ㄟM(jìn)食量 、飲水量、輸液量和輸血量等；總出量包括 大便量、尿量、痰量、嘔吐量、引流量及其它排出物的總量。3、總?cè)肓?出量每 24小時(shí)總結(jié)、填寫一次，缺乏 24 小時(shí)的以實(shí)際時(shí)間總結(jié)、填寫，例如，12小時(shí)內(nèi)總?cè)肓?00ml,記為“ 12h800。九“引流量欄1、記錄患者前一日 24 小時(shí)的總引流量, 以 ml 計(jì)算,用紅筆填寫。2、引流量包括胸水、腹水、胃液和傷口引出液等。3、每 24小時(shí)總結(jié)、填寫一次,缺乏 24 小時(shí)的以實(shí)

8、際時(shí)間總結(jié)、填 寫。十“身高、體重欄1、記錄患者實(shí)測(cè)身高、體重，體重以 kg、身高以cm計(jì)數(shù)，用紅筆 填寫。2、新入院患者常規(guī)測(cè)量體重一次必要時(shí)測(cè)量身高 ,以后每周測(cè)量 并填寫一次；危重或臥床不能測(cè)量的患者,應(yīng)在該工程欄內(nèi)填寫“臥床。十一“過敏藥物欄 記錄患者過敏藥物的名稱，用紅筆逐頁(yè)填 寫。十二頁(yè)碼 用藍(lán)黑或黑墨水筆按順序逐頁(yè)填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。 體溫、脈搏、呼吸的測(cè)量與記錄要求1. 住院患者常規(guī)日測(cè)體溫、脈搏、呼吸至少一次；手術(shù)患者術(shù)前術(shù)后 增加一次；手術(shù)前一天晚上和術(shù)日晨起測(cè)血壓一次。2. 新入院患者于住院當(dāng)日測(cè)體溫、脈搏、呼吸 2次，連續(xù) 3 天。3. 體溫在39C 口腔溫度以上者，每四小

9、時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸一次；體溫在38.938CC者，每日測(cè)量3次6:0014:0018:00 至正常。4. 重癥患者每四小時(shí)測(cè)體溫一次、 新生兒日測(cè)體溫至少四次。 特殊情 況遵醫(yī)囑。二、醫(yī)囑單的書寫內(nèi)容及要求 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單是醫(yī)生直 接開寫醫(yī)囑所用，也是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù)。醫(yī)囑書寫根本要求 一醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。 二書寫醫(yī)囑用藍(lán)黑、黑墨水筆填全眉欄和醫(yī)囑各項(xiàng)內(nèi)容。 三醫(yī)囑內(nèi)容包括：護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、藥物注 明劑量、用法、時(shí)間 、各種檢查、治療、術(shù)前準(zhǔn)備等。四醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，應(yīng) 注明下達(dá)時(shí)間并

10、具體到分鐘。兩項(xiàng)醫(yī)囑之間不得留有空格。五一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救患者需要下達(dá)口 頭醫(yī)囑時(shí)，執(zhí)行護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無(wú)誤前方可先執(zhí)行，搶 救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。長(zhǎng)期、臨時(shí)醫(yī)囑的書寫一長(zhǎng)期醫(yī)囑 長(zhǎng)期醫(yī)囑包括長(zhǎng)期醫(yī)囑與長(zhǎng)期備用醫(yī)囑。前者指醫(yī)囑有效時(shí)間在 24 小時(shí)以上， 當(dāng)醫(yī)生注明停止時(shí)間后醫(yī)囑失效； 后者指醫(yī)囑有效時(shí)間在 24小時(shí)以上，必要時(shí)用 PRN。2、長(zhǎng)期醫(yī)囑、長(zhǎng)期備用醫(yī)囑書寫在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上。長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容 包括：患者、科別、住院病歷號(hào) 或病案號(hào) 、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、 長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽 名。3、書寫長(zhǎng)期醫(yī)囑醫(yī)

11、師要在“日期欄內(nèi)寫明下達(dá)醫(yī)囑的具體年、月、日，“時(shí)間書寫具體到分鐘；書寫“醫(yī)囑內(nèi)容包括：護(hù)理常 規(guī)、護(hù)理級(jí)別、 病?；虿≈亍⒏綦x種類、飲食種類、體位及活動(dòng)范圍、 各種檢查和治療、 藥物名稱、劑量和用法等，在“醫(yī)師簽名欄 簽名。 護(hù)士執(zhí)行后在“護(hù)士簽名欄簽名。4、長(zhǎng)期醫(yī)囑停止時(shí)，醫(yī)師在長(zhǎng)期醫(yī)囑單“停止欄內(nèi)寫明停止日期、 時(shí)間并簽名；護(hù)士將醫(yī)囑注銷后，要在 “停止欄內(nèi)簽名。二臨時(shí)醫(yī)囑1、臨時(shí)醫(yī)囑包括臨時(shí)醫(yī)囑與臨時(shí)備用醫(yī)囑。前者指醫(yī)囑有效時(shí)間在24 小時(shí)以內(nèi)、在短時(shí)間內(nèi)或立即執(zhí)行； 后者指醫(yī)囑在 12 小時(shí)內(nèi)有效、 必要時(shí)用SOS、只執(zhí)行一次。2、臨時(shí)醫(yī)囑、臨時(shí)備用醫(yī)囑書寫在臨時(shí)醫(yī)囑單上。臨時(shí)醫(yī)囑單

12、內(nèi)容 包括：患者、科別、住院病歷號(hào) 或病案號(hào) 、頁(yè)碼、日期、時(shí)間、醫(yī) 囑、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行者簽名。3、 醫(yī)師在臨時(shí)醫(yī)囑單的“日期欄寫明下達(dá)醫(yī)囑的具體年、月、 日；“時(shí)間書寫具體到分鐘；書寫“醫(yī)囑內(nèi)容包括：藥物、治療、 檢查、手術(shù)、會(huì)診、出院、轉(zhuǎn)科、死亡及各項(xiàng)特殊檢查、 特殊要求等； 在“醫(yī)師簽名欄簽名。4、需要即刻執(zhí)行的醫(yī)囑應(yīng)在醫(yī)囑后標(biāo)明即刻'或 st. '字樣，護(hù) 士應(yīng)當(dāng)首先執(zhí)行。5、臨時(shí)醫(yī)囑先執(zhí)行后簽字，執(zhí)行者在“執(zhí)行時(shí)間 、“執(zhí)行者簽名 欄內(nèi)簽上執(zhí)行時(shí)間和全名。 臨時(shí)備用醫(yī)囑執(zhí)行后， 執(zhí)行者簽上執(zhí)行時(shí) 間與全名， 12 小時(shí)內(nèi)未用那么用紅筆在該項(xiàng)醫(yī)囑的執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)

13、寫明未用兩字。幾種特殊情況醫(yī)囑的書寫一、作廢醫(yī)囑 凡已書寫在醫(yī)囑單上的醫(yī)囑，開錯(cuò)或取消時(shí)，長(zhǎng)期 醫(yī)囑按停止醫(yī)囑處理； 臨時(shí)醫(yī)囑在該醫(yī)囑的起始與結(jié)尾處用紅筆標(biāo)注取消字樣并簽名。二手術(shù)、分娩或轉(zhuǎn)科醫(yī)囑 在手術(shù)、分娩或轉(zhuǎn)科前醫(yī)囑的最后一 項(xiàng)下面用紅筆劃一橫線， 表示紅線以上的醫(yī)囑自行停止， 然后在紅線 以下開寫新醫(yī)囑。三重整醫(yī)囑 凡長(zhǎng)期醫(yī)囑調(diào)整工程較多時(shí)需重整醫(yī)囑。重整醫(yī)囑 在原醫(yī)囑最后一項(xiàng)下面用紅筆劃一橫線， 在紅線下用藍(lán)黑、 黑墨水筆 寫“重整醫(yī)囑，在日期時(shí)間欄內(nèi)寫明當(dāng)天日期、時(shí)間，再將紅線以 上有效的長(zhǎng)期醫(yī)囑，按原日期、時(shí)間的排列順序抄于紅線下。抄錄完 畢核對(duì)無(wú)誤后，由重整醫(yī)囑的醫(yī)師簽名。四患

14、者出院、死亡醫(yī)囑 在長(zhǎng)期醫(yī)囑單的最后一項(xiàng)醫(yī)囑下劃一紅 線，表示紅線以上的醫(yī)囑自行停止。五補(bǔ)記醫(yī)囑 口頭醫(yī)囑執(zhí)行后的補(bǔ)記，要在“時(shí)間欄內(nèi)填寫補(bǔ) 記的時(shí)間，“醫(yī)囑欄內(nèi)寫“補(bǔ)記醫(yī)囑字樣，將需要補(bǔ)記的醫(yī)囑逐 條按原下達(dá)時(shí)間填寫在相應(yīng)的欄內(nèi)。 “執(zhí)行時(shí)間也要填寫實(shí)際的執(zhí) 行時(shí)間。三、護(hù)理記錄單的書寫內(nèi)容及要求 護(hù)理記錄分為：一般患者護(hù)理記錄和重癥患者護(hù)理記錄。一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者護(hù)理過程的 客觀記錄。內(nèi)容包括患者、科別、住院病歷號(hào) 或病案號(hào) 、床位號(hào)、 記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。一般患者護(hù)理記錄分為： “護(hù)理評(píng)估單與“護(hù)理記錄 。 “護(hù)理評(píng)估單

15、書寫一適用于新入院、轉(zhuǎn)入患者的首次記錄，必須在患者入院后本班 內(nèi)完成。二按規(guī)定的內(nèi)容逐項(xiàng)填寫齊全，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)；有選項(xiàng)內(nèi)容在小方格內(nèi)打“。三書寫要求：1、填寫眉欄各項(xiàng)要字跡清楚、內(nèi)容真實(shí)、不空項(xiàng)。2、“入院時(shí)間，應(yīng)與體溫單時(shí)間一致。3、“入院診斷，填寫入院時(shí)主要診斷。4、“入院病情，根據(jù)患者入院時(shí)的狀況進(jìn)行評(píng)估、選項(xiàng)。5、“入院方式，依據(jù)實(shí)際情況選項(xiàng)。6、“護(hù)理評(píng)估 是護(hù)士對(duì)患者全面檢查后的情況記錄， 要求逐項(xiàng)檢查， 依據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行填寫、選項(xiàng)。所有記錄要真實(shí)、完整，不漏項(xiàng)。7、“時(shí)間填寫記錄完成的時(shí)間，與入院時(shí)間同年、月、日的只記錄 時(shí)、分，跨年、月、日應(yīng)加記年、月、日?！白o(hù)理記錄書寫 一“

16、護(hù)理記錄是繼“護(hù)理評(píng)估單之后，對(duì)患者病情觀察和護(hù)理 過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。二各種記錄內(nèi)容和時(shí)間相對(duì)應(yīng)，能反響護(hù)理過程及護(hù)理效果，描 述要重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)明扼要。三書寫要求：1、眉欄 各項(xiàng)填寫要字跡清楚、內(nèi)容真實(shí)、不空項(xiàng)。2、“日期第一格應(yīng)記錄年、月、日，以下只寫月、日，跨年的應(yīng)加 記年份。3、“時(shí)間應(yīng)填寫記錄時(shí)間，具體到分鐘。4、“內(nèi)容記錄患者病情、重要的治療、檢查及時(shí)間、所給予的護(hù)理 措施和效果等，能及時(shí)、準(zhǔn)確、連續(xù)地反映患者住院過程中的護(hù)理和 病情變化。5、新入院 / 轉(zhuǎn)入患者的首次記錄內(nèi)容：入院 / 轉(zhuǎn)入的原因、病史和主 訴，異常病癥與體征；入院 / 轉(zhuǎn)入當(dāng)天給予的主要治療、護(hù)理包括 護(hù)理級(jí)別、臥位、飲食 、特殊檢查、搶救等情況；采取的主要護(hù)理 措施及實(shí)施后的效果；與疾病有關(guān)的重要告知和宣教內(nèi)容。6、給予特殊藥物要寫明給藥時(shí)間、原因、劑量、用法、用藥后反響； 特殊檢查要記錄檢查名稱、 檢查前準(zhǔn)備、 檢查后護(hù)理觀察； 特殊治療、 操作要記錄實(shí)施的時(shí)間、結(jié)果和患者反響。7、手術(shù)患者記錄內(nèi)容 : 術(shù)前一日應(yīng)記錄生命體征、術(shù)前準(zhǔn)備包括常 規(guī)或特殊的健康宣教內(nèi)容以及患者心理反響 、手術(shù)時(shí)間、 麻醉方式、 手術(shù)名稱；術(shù)后應(yīng)記錄返回病