co潴留的鑒別與處理

1、CO2潴留的鑒別與處理中日友好醫(yī)院 ICU 王書鵬整理課件CO2的平衡CO2的產(chǎn)生CO2的排出整理課件Case 1患者女性，74歲，主因“間斷咳嗽、喘憋3月余，加重伴意識(shí)障礙4小時(shí)”入急診查體：昏迷，RR：6次/min，嘆息樣呼吸動(dòng)脈血?dú)猓?pH：，PCO2：，PO2：，HCO3-：（吸氧5L/min）初步印象：II型呼吸衰竭性質(zhì)待定What happened？整理課件CO2解離曲線整理課件CO2對(duì)中樞的影響整理課件通氣調(diào)節(jié)整理課件病情評(píng)估如何判斷為重癥CO2潴留？PaCO2？呼吸頻率？結(jié)膜水腫？煩躁不安？大汗淋漓？代償功能衰竭呼吸頻率意識(shí)變化人工通氣整理課件如何保證通氣？完整通暢的氣道足夠的

2、驅(qū)動(dòng)力參與氣體交換的肺泡數(shù)量整理課件病情變化患者上機(jī)后，神志很快轉(zhuǎn)清，血?dú)夥治鎏崾綜O2分壓正常，三天后自主呼吸試驗(yàn)通過，順利脫機(jī)拔管當(dāng)日患者出現(xiàn)呼吸淺快、口唇紫紺，PO2：55mmHg，PaCO2，再次插管上機(jī)。What missed？整理課件CO2潴留的治療對(duì)癥治療病因治療興奮呼吸無創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣鑒別診斷體外膜肺整理課件PaCO2方程整理課件CO2潴留的原因COPD哮喘腹腔高壓OSAS格林巴利嗎啡中毒顱腦損傷重癥肌無力胸廓畸形肌萎縮側(cè)索硬化連枷胸異物阻塞炎性肌病脊髓損傷多發(fā)性硬化喉頭水腫脊髓灰質(zhì)炎肉毒中毒肌松藥物營養(yǎng)不良整理課件通氣功能障礙氣道通暢驅(qū)動(dòng)力足功能肺泡阻塞性因素限制性因素胸廓入

3、口外胸廓入口內(nèi)動(dòng)力因素非動(dòng)力因素（肺內(nèi)因素）中樞神經(jīng)周圍神經(jīng)肌肉肺實(shí)質(zhì)、間質(zhì)胸廓胸膜腹腔整理課件阻塞性與限制性通氣障礙特點(diǎn)整理課件阻塞因素限制因素呼吸機(jī)參數(shù)鑒別阻塞性與限制性整理課件流速-時(shí)間曲線限制性阻塞性整理課件完成診斷患者肺機(jī)械力學(xué)指標(biāo)限制性因素（動(dòng)力因素）周圍神經(jīng)中樞抑制藥物因素神經(jīng)元肌病肌肉神經(jīng)傳導(dǎo)整理課件階段總結(jié)CO2潴留主要由通氣不足造成，反映為PaCO2增高呼吸頻率30次/min不能言語，大汗，端坐呼吸，三凹征明顯，滿肺呼氣相哮鳴音，脈搏短促已用藥物：氫化可的松200mg，可必特、普米克令舒、多索茶堿印象：賴氨比林誘導(dǎo)的支氣管哮喘急性發(fā)作，病情危重整理課件Step 2 整合信息

4、病情變化：在未控制基礎(chǔ)上的惡化既往CO2水平：正常治療現(xiàn)況：藥物治療效果有限無創(chuàng)機(jī)械通氣的可行性無創(chuàng)機(jī)械通氣整理課件治療過程無創(chuàng)通氣，EPAP：0-3cmH2O，IPAP：6-10cmH2O患者帶機(jī)過程中出現(xiàn)呼之不應(yīng)，PCO2：90mmHg有創(chuàng)機(jī)械通氣整理課件診斷治療患者支氣管哮喘病史黏液痰栓氣道痙攣?zhàn)枞酝庹系K病因治療有創(chuàng)通氣解痙平喘改善癥狀爭取時(shí)間整理課件上機(jī)后30分鐘頻繁氣道高壓報(bào)警，吸痰不管用，心率都160了pH：PaCO2：102mmHgPaO2：整理課件病情變化呼吸機(jī)參數(shù)（SIMV+PS）：FiO2：，PEEP：0cmH2O，VT：400ml，fmand：15次/min，PS：1

5、2cmH2Oftotal：33次/min，MV：，Ppeak：38cmH2O，Pplat：29cmH2O心率：156次/min，Bp：78/56mmHg，SpO2:91%Whats Wrong?整理課件（VT - VD）fCO2潴留循環(huán)不穩(wěn)定 VT f = 8.2L/min整理課件死腔通氣整理課件VD/VT不參與氣體交換的通氣部分，包括解剖死腔和肺泡死腔，統(tǒng)稱為生理死腔VD/VT ，正常值：24.6% + 0.17% 年齡如何降低VD/VT增加VT降低VD整理課件肺泡死腔的產(chǎn)生低血容量肺栓塞低心排肺泡壓力增高致血流受限整理課件動(dòng)態(tài)肺膨脹整理課件重癥哮喘呼吸力學(xué)呼氣時(shí)間過短呼氣氣流受限動(dòng)態(tài)肺膨脹PEEPiA-aPCO2PACO2增加VD增加血流受限PaCO2整理課件整理課件如何降低死腔？降低肺泡內(nèi)壓降低內(nèi)源性PEEP降低吸呼比增加肺循環(huán)血量 增加血容量整理課件還能做什么？整理課件CO2的生成與運(yùn)輸整理課件輔助措施-降低降低能量代謝：應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物、控制體溫；降低自主呼吸做功：應(yīng)用鎮(zhèn)靜及肌松藥物降低呼吸商：葡萄糖、脂肪或蛋白質(zhì)氧化時(shí)其呼吸商分別為：1， ，0.80整理課件病例結(jié)局應(yīng)用丙泊酚鎮(zhèn)靜，阿曲庫銨5mg/hr肌松給予患者補(bǔ)液治療，20