對比劑的應(yīng)用與急性腎功能衰竭的預(yù)防

1、對比劑的應(yīng)用與急性腎功能衰竭的預(yù)防對比劑的分類以及理化特點理想的有機碘造影劑應(yīng)符合以下條件：含碘量高，對比 度大。親水性強。溶液不帶電荷，機體容易耐受。滲透壓低， 粘度低。價格低廉，使用方便。其中溶液不帶電荷及低滲透 壓最重要。有機碘造影劑可按分子結(jié)構(gòu)分為離子型和非離子型兩大 類，再分成單體與二聚體，見表。表常用有機碘造影劑分類類型結(jié)構(gòu)化學(xué)名商品名離子型單體泛影葡胺安其格納芬低滲顯影葡二聚體碘克酸胺非離子型單體碘海醇?xì)W乃派克碘普胺優(yōu)維顯二聚體碘曲侖伊索顯碘克沙醇威視派克有機碘造影劑根據(jù)滲透壓的不同可分為三類：(1) 高滲造影劑：代表藥物為離子型有機碘造影劑泛 影葡胺。其滲透壓為血漿滲透壓( 2

2、80mmol/L )的57倍 高滲性是造成其毒副反應(yīng)的重要因素。目前在心血管造影中 已很少應(yīng)用。(2) 低滲造影劑：代表藥物為非離子型單體有機碘造影劑，如碘海醇(歐乃派克)，離子型二聚體有機碘造影劑 也為低滲造影劑。其滲透壓約為血漿滲透壓的2倍。值得-提的是低滲是相對于高滲而言，其滲透壓仍然較正常人體血 漿滲透壓高。低滲造影劑比高滲造影劑毒副作用明顯減少， 親水性明顯增加。是目前心血管領(lǐng)域最常用的一類造影劑。(3) 等滲造影劑：代表藥物為非離子型二聚體有機碘造影劑碘克沙醇(威視派克)。其任何臨床濃度都與血漿等滲，安全性更高，發(fā)生造影劑腎病的幾率低。目前主要用于造影劑腎病高危人群。有機碘造影劑水

3、溶性較高，血漿蛋白結(jié)合率低，分布于 細(xì)胞外間隙。98%以上由腎小球濾過排出，極少被腎小管重 吸收和分泌。約0.5%2%經(jīng)腎外器官異位排泄，主要由肝， 少量由小腸、胃及涎腺、汗腺、小腺排泄。當(dāng)腎功能障礙或 造影劑用量過大時，異位排泄可增多。對比劑致急性腎損傷的定義對比劑致急性腎損傷(Acute kidney injury , AKI )是指血管內(nèi)注射對比劑后23天內(nèi)出現(xiàn)的無其他原因可以解釋的急性腎功能下降。急性腎功能下降的臨床指標(biāo)是：血肌酐 水平較基線絕對值增加0.5 mg/dl (44卩mol/l );或相對于基線值增加25%以上，血清肌酐在57天達(dá)到峰值，患者7 10天恢復(fù)正常，是常見的住院

4、期獲得性腎功能不全的原因之，約占總?cè)藬?shù) 1%3%，既往有腎功能不全患者中約占5.5%，既往腎功能不全合并糖尿病患者中高達(dá)50%，并且預(yù)對比劑致急性腎損傷是導(dǎo)致住院獲得性腎功能不全的第三位病因，僅次于腎前性腎衰竭和腎毒性藥物。對比劑致急性腎損傷的病理生理學(xué)對比劑的特征包括分子直接的化學(xué)毒性、滲透毒性等；目前較認(rèn)同的機制：1.腎血流影響；2.直接腎小管毒 性；3.氧化應(yīng)激；4.對比劑滯留。對比劑致急性腎損傷的發(fā)生與對比劑的滲透壓和黏度有關(guān)。對比劑致急性腎損傷的危險因素危險因素:1. 原有腎功能損害;2. 糖尿病伴腎功能損害；3. 血容量降低；4. 心力衰竭；5. 利尿劑（特別是呋塞米）；6. 長時

5、間低血壓；7. 對比劑（高滲、大量、72小時重復(fù)應(yīng)用）；8. 腎毒性藥物；9. 高齡；10. 蛋白尿；11. 多發(fā)性骨髓瘤；12. 高膽固醇血癥；eGFR值作危險因素具有累加效應(yīng)；給藥前腎功能評價的方法：根據(jù)血清肌酐計算為評估腎功能的指標(biāo)，代替 SCr作為腎功能指標(biāo);全血標(biāo)記物：中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)蛋白（NGAL）； 可在尿液中大量蓄積;半胱氨酸蛋白酶抑制劑 C:其水平與身高、體重、肌肉量、 年齡、性別無關(guān)；與腎小球的濾過率有關(guān)；對比劑致急性腎損傷的預(yù)防策略(一) 患者危險性評估低度風(fēng)險患者：無腎功能損害病史，肌酐v120卩mol/L(1.36mg/dl);高度風(fēng)險患者(二項任具一項)：1

6、腎功能損害：肌酐120卩mol/L (1.36mg/dL );2.具備以下任何3項：年齡70歲；糖尿病且伴有蛋白 尿；心力衰竭；肝硬化；腎病綜合征；腎毒性藥物；高血壓； 高膽固醇血癥；高尿酸血癥；多發(fā)性骨髓瘤。低?；颊咝g(shù)前充分水化即可；高?；颊叩奶幚磔^為復(fù)雜：避免腎毒性藥物；水化；服用N-乙酰氨基半胱氨酸；減少對比劑用量；合理選擇對比劑等;（二）對比劑用量最常見的對比劑的碘含量在300-370mg/mL范圍內(nèi)。碘含量決定對比劑的對比性；對于GFR v 60ml/（mi n 1.73m2）的患者，對比劑用量應(yīng)該 小于100mL ;對比劑計算公式：最大推薦對比劑用量=5mLX患者體重（Kg）/血清肌酐（mg/dL）;GFR估算公式：eGFR=（140-年齡）X體重（Kg） >0.85（女 性）/（72X血清肌酐值 mg/d