老年人的藥學(xué)監(jiān)護

1、老年人的藥學(xué)監(jiān)護    隨著社會中人口結(jié)構(gòu)的不斷老齡化，老年人的健康問題已日益突出，成為全社會共同關(guān)注的問題。由于機體衰老導(dǎo)致老年人出現(xiàn)了各種健康方面的問題，需要進行藥物治療，機體衰老及多種慢性疾病的存在使藥物的體內(nèi)過程復(fù)雜化。另外，多種疾病的并存往往需要同時使用多種藥物治療，由此產(chǎn)生的藥物相互作用也是影響老年人藥物治療的不利因素。藥學(xué)監(jiān)護是醫(yī)院藥學(xué)實踐中的一項全新、也是極為重要的內(nèi)容，它是解決傳統(tǒng)藥物治療中所存在缺陷、使患者延年益壽和提高生活質(zhì)量的必要措施。老年人作為一個特殊人群，藥物消費品種及數(shù)量多，用藥復(fù)雜，應(yīng)受到更多的關(guān)心和照顧。1 老年人的藥動

2、學(xué)和藥效學(xué)特點11藥動學(xué)特點1. 11吸收隨著機體的衰老，腸粘膜表面積減少，胃腸道血流量也減少，胃酸性降低均影響到藥物的吸收，通常一些營養(yǎng)素(如鐵、鈣及維生素B-等)的吸收因機體衰老而減少，而藥物吸收在臨床上有比較重要意義的則主要受疾病及藥物有關(guān)因素的影響，如抗膽堿藥物抑制胃腸道蠕動，可能影響藥物的吸收速度，對藥物吸收的程度并不產(chǎn)生影響。11. 2分布衰老導(dǎo)致身體組成的改變，從而影響藥物的分布。在老年人中，肥胖者增多，脂溶性藥物的分布容積趨于增加，導(dǎo)致諸如影響精神的藥物，如苯二氮革類藥物的半衰期延長。另外，老年人機體所含水分降低達1 5，水溶性藥物的分布容積因此減少，導(dǎo)致鋰、西咪替丁及許多抗生

3、素等極性藥物的血漿濃度升高，使用利尿劑會進一步加重這一情況。老年人中血漿蛋白濃度降低，使得苯妥因、地高辛、華法林等與血漿蛋自結(jié)合程度提高的藥物的游離濃度升高，最終導(dǎo)致藥物作用增強。1. 13代謝隨著年齡增長，肝臟重量減輕，肝血流量減少，機體對藥物的代謝能力下降。I期代謝途徑如肝臟微粒體的氧化和還原比期的結(jié)合途徑受衰老影響更大。一些首過作用強的藥物如普奈洛爾在老年人中會因首過代謝減少而具有較高的生物利用度。但是，年齡對肝臟藥物處置影響的臨床意義難以判斷，特別是在有疾病存在的情況下，肝臟功能隨年齡的改變更是不可預(yù)測。1. 14腎消除衰老對腎消除的影響比較容易預(yù)測。腎小球濾過率正常值為100140m

4、lmin，從40歲開始，每年下降1。肝臟疾病的存在對腎消除會產(chǎn)生進一步的影響。肌酐清除率是反映腎小球濾過率的重要指標(biāo)，通常根據(jù)血清肌酐濃度來估算，而不是從尿量中測算。在老年人中，肌肉重量減輕，在正常范圍內(nèi)，血清肌酐濃度與腎功能損害的程度是一致的。老年人在使用一些依賴于腎消除的藥物時，需要調(diào)整用藥劑量。12藥效學(xué)特點衰老會引起藥效學(xué)發(fā)生改變，相同給藥劑量所產(chǎn)生的藥效較年輕人增加或降低，原因可能是由于在老年人中藥物與受體結(jié)合情況改變或受體數(shù)量減少。如在老年人中苯二氮革類藥物的鎮(zhèn)靜作用加強，p-阻滯劑類抗高血壓作用降低就是比較典型的因受體反應(yīng)改變導(dǎo)致藥效改變的例子。老年人在使用新藥時尤其需要慎重，因

5、為新藥在上市后才能觀察發(fā)現(xiàn)。2 老年人藥物治療中的潛在問題21老年人的藥物不良反應(yīng) 一般不認為在老年人中存在較大非劑量性不良反應(yīng)危險，但對于老年人用藥還是需要特別注意。由于與衰老有關(guān)的藥物處置改變，使得機體對藥物的敏感性增強，與劑量有關(guān)的ADR增多。另外，老年病人往往因患多種疾病而使用了過多的藥物，這不僅增加了ADR發(fā)生的危險，也使得ADR檢測變得更加復(fù)雜。在老年人中并發(fā)疾病有時會掩蓋藥物本來的臨床效應(yīng)，加之合并用藥的情況使ADR檢測更加困難。22老年人藥物治療中的有關(guān)問題 加強對老年人藥物治療中一些潛在問題的認識能力，有助于采取響應(yīng)措施，改善藥物治療。這些問題通常包括：(1)由于對病人臨床情

6、況評估不夠，導(dǎo)致診斷上就存在失誤；(2)沒能準(zhǔn)確記錄治療當(dāng)時使用的所有藥物，包括OTC藥物；(3)沒有檢測病人對治療的反應(yīng)；(4)對用藥過程中所產(chǎn)生的ADR沒有書面記錄；(5)處方中用藥品種過多；(6)處方用藥存在不合理的情況；(7)在不同地方就診，有時導(dǎo)致重復(fù)處方和重復(fù)用藥；(8)用藥時沒有考慮到老年人的藥動學(xué)和藥效學(xué)改變；(9)其它，如不遵醫(yī)囑等。3 藥師在老年人藥學(xué)監(jiān)護中的作用在老年人治療中實施藥學(xué)監(jiān)護的目的在于識別所有與藥物治療有關(guān)的問題，保證病人服用的所有藥物都是必需的，而且所有必需的藥物均已被正確地使用。對于高齡的老年人，要特別重視依靠病人周圍的社會環(huán)境，利用其家庭的支持。老年人的

7、視力、聽力、記憶、理解和交流方面往往存在不同程度的缺陷，可能導(dǎo)致他們在使用藥物時出現(xiàn)失誤，應(yīng)引起注意。用藥史對維持監(jiān)護工作持續(xù)性，避免治療上的重復(fù)，防止過去的用藥問題再次發(fā)生是很重要的。在老年病人長期用藥治療過程中，藥師需要經(jīng)常與病人接觸以對其用藥進行經(jīng)常性再檢查，再次過程中，藥師可以向病人提供用藥教育，并向處方醫(yī)生提出建議以保證用藥合理。4 老年人治療中藥學(xué)監(jiān)護的具體內(nèi)容老年人治療中藥學(xué)監(jiān)護的具體內(nèi)容概括起來主要是要識別和檢查：(1)治療中所用每種藥物的用藥目的；(2)用藥史，包括用過的所有OTC藥物；(3)無明確適應(yīng)證的藥物；(4)藥物-疾病禁忌證預(yù)防措施；(5)藥物- 藥物相互作用；(6

8、)病人對藥物理解和信任的程度；(7)病人對每種治療方案的配合情況；(8)盡量減少給藥次數(shù)，以提高病人對治療的順從性；(9)要考慮飲食習(xí)慣及生活方式對藥物治療的影響；0o)評估給藥劑量時，要考慮與劑量有關(guān)的毒性因素；(1 1)確定與治療進展有關(guān)的臨床和實驗室指標(biāo)；(12)安全性的證據(jù)無藥物不良反應(yīng)；(13)可疑的藥物毒性及不良反應(yīng)記錄；(14)11床治療結(jié)果，特別是在臨床未得到最佳控制的情況下，提示需要對治療進行重新評估。在老年病人用藥治療中，要特別注意那些可能會出現(xiàn)問題的藥物。通常應(yīng)盡可能避免使用以下藥物，如苯二氮革類藥物、長效的降糖藥物、腦血管擴張藥物、抑制食欲的藥物、抗膽堿藥物等，使用抗菌

9、藥物應(yīng)避免療程過長。需要慎用如下藥物，如地高辛、華法林、ACE抑制劑、三環(huán)類抗抑郁劑、13-阻滯劑、抗精神藥物和所有經(jīng)腎臟消除的藥物。在藥學(xué)監(jiān)護過程中，要求病人主動參與藥物治療決策并配合治療是非常重要的。在老年病人中，多種慢性疾病的存在使用藥決策過程復(fù)雜化，必須幫助病人理解藥物治療的方案和可能的結(jié)果，要求他們重視治療對其自身康復(fù)及生活質(zhì)量的影響。疾病的復(fù)雜性和合并用藥產(chǎn)生的一些特殊癥狀，有時會被混淆為另外一種疾病，要求對藥物治療進行認真評價。在老年病人的治療過程中還要重視非藥物治療措施，通過一些有效的非藥物療法，可以減少用藥，簡化用藥方案。另外，需要注意的是，對于老年病人而言，一些疾病的最佳藥物選擇可能不是通常處方集上的一線藥物，而是二線藥物，如消除對腎臟依賴性不大的藥物，半衰期較長的藥物可以