溶血性尿毒癥綜合癥（56頁(yè)）

1、l微血管病 性溶血性貧血（microangiopathic haemolytic anaemia,MAHA)l血小板減少(thrombocytopeania)l急性腎衰竭(acute renal failure)l1925年Moschcowitz首先提出TTPl1955年Gasser首先提出HUS，1970年用于成人l兩者同屬血栓性微血管?。═MA），具相似的臨床癥狀和相同的病理表現(xiàn)l腹瀉型（D）與非腹瀉型（D）l志賀樣毒素（Shiga-like toxin,Stx）HUS與非志賀樣毒素HUSl病因?qū)W分類(lèi)常見(jiàn)可見(jiàn)感染大腸桿菌（O157：H7）HIV志賀氏痢疾桿菌、傷寒桿菌、柯薩奇病毒、腺病毒、

2、?？刹《尽⒎窝浊蚓幬?絲裂霉素、奎寧、噻氯匹啶格吡雷、環(huán)孢霉素 長(zhǎng)春新堿、阿糖胞苷、5氟尿嘧啶、柔紅霉素 、FK506、干擾素 妊娠 口服避孕藥 感染性流產(chǎn)、妊高癥、胎盤(pán)早剝 遺傳因素 H因子缺乏I因子缺乏及MCP突變、抗FH抗體膠原血管病 SLE、硬皮病、抗磷脂抗體綜合癥 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、微型多血管炎 其他 腫瘤造血干細(xì)胞移植后、心臟術(shù)后HUS的病因1 Infection induced1 Infection induced (a)Shiga and verocytotoxin(shiga-like toxin)- (a)Shiga and verocytotoxin(shiga-like

3、toxin)-producing bacteria;producing bacteria; enterohemorrhagic Escherichia coli, Shigella enterohemorrhagic Escherichia coli, Shigella dysenteriaen type 1,Citrobaterdysenteriaen type 1,Citrobater (b)Streptococcus pneumoniae,neuraminidase,and (b)Streptococcus pneumoniae,neuraminidase,and T-antigen e

4、xposureT-antigen exposure2 Disorders of complement regulation 2 Disorders of complement regulation (a)Genetic disorders of complement regulation (a)Genetic disorders of complement regulation (b)Acquired disorders of complement regulation, (b)Acquired disorders of complement regulation, for example a

5、nti-FH antibodyfor example anti-FH antibody N Besbas, D Karpman et al.Kidney Int 2006vol70:423-4313 3 Von Willebrand proteinase, ADAMTS13 Von Willebrand proteinase, ADAMTS13 deficiencydeficiency (a) Genetic disorders of ADAMTS13 (a) Genetic disorders of ADAMTS13 (b)Acquired von Willebrand proteinase

6、 (b)Acquired von Willebrand proteinase deficiency;autoimmune, drug induceddeficiency;autoimmune, drug induced4 Defective cobalamine metabolism4 Defective cobalamine metabolism5 Quinine induced5 Quinine induced1 HIV2 Malignancy,cancer chemotheray and ionizing radiation3 Calcineurin inhibitors and tra

7、nsplantation4 Pregnancy, HELLP syndrome and oral contraceptive pill5 Systemic lupus erythematosis and antiphospholipid antibody syndrome6 Glomerulopathy7 Familial, not included in part 18 Unclassified血管內(nèi)皮損傷l細(xì)菌毒素內(nèi)皮細(xì)胞分泌vWF , ADAMTS13裂解 l補(bǔ)體因子基因突變H、I因子及MCP缺乏或功能 補(bǔ)體旁路途徑過(guò)度激活 C3a/C5a/Cb9 內(nèi)皮損傷 血小板黏附聚集 組織因子 血

8、栓形成l纖溶酶原激活物抑制劑（PAI-1)增加，抑制組織型 纖維蛋白酶原激活劑和尿激酶溶解纖維蛋白1.其他 藥物直接/間接 中性粒細(xì)胞/血小板 損傷內(nèi)皮細(xì)胞/血小板活化l9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-3-62022-3-6Sunday, March 06, 2022l10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-3-62022-3-62022-3-63/6/2022 8:03:41 PMl11、人總是珍惜為得到。2022-3-62022-3-62022-3-6Mar-226-Mar-22l12、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022-3-62022-3-62022-3-6Sunday

9、, March 06, 2022l13、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2022-3-62022-3-62022-3-62022-3-63/6/2022l14、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月6日星期日2022-3-62022-3-62022-3-6l15、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。2022年3月2022-3-62022-3-62022-3-63/6/2022l16、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022-3-62022-3-6March 6, 2022l17、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022-3-62022-3-62022-3-62022-3-6l微血管性溶血

10、性貧血l血小板減少l臟器功能異常l原發(fā)病的表現(xiàn)lHb100g/L LDH 間接膽紅素 游離Hb 結(jié)合珠蛋白 lPLT 2-10萬(wàn)/ml3l破碎紅細(xì)胞lCoombs test (-) Coombs test (-) S.Pneumonia S.Pneumonia相關(guān)相關(guān)HUSHUS除外除外lvWFvWF檢測(cè)檢測(cè)l與原發(fā)病相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)與原發(fā)病相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn) D DHUSHUS：WBC WBC 核左移核左移 自身抗體陽(yáng)性等自身抗體陽(yáng)性等 l全身血栓性微血管病變 部位：腎小動(dòng)脈、腎臟毛細(xì)血管、腦、皮膚、胰腺、心臟、脾臟、腎上腺l腎小動(dòng)脈血栓l急性腎皮質(zhì)壞死l腎小球改變 毛細(xì)血管壁增厚內(nèi)皮

11、細(xì)胞腫脹 毛細(xì)血管腔變窄，腔中可見(jiàn)血小板、纖 維蛋白血栓 系膜基質(zhì)增寬l腎小球內(nèi)皮細(xì)胞腫脹從腎小球基底膜剝離l透明電子松軟物填充于基底膜與脫落內(nèi)皮之間l葉間動(dòng)脈及小動(dòng)脈均可累及l(fā)發(fā)生率增加未引起重視l早期診斷影響預(yù)后l病因/發(fā)病機(jī)制不同治療方法轉(zhuǎn)歸不一l病因l發(fā)病機(jī)制l臨床表現(xiàn)l實(shí)驗(yàn)室檢查l治療l病因 大腸埃希氏菌大腸埃希氏菌 O157：H7 O111：H8 O103：H2 O145 O26 O113 志賀痢疾桿菌志賀痢疾桿菌1 1型型 傷寒桿菌傷寒桿菌l發(fā)病機(jī)制 毒素毒素B B亞單位中性粒細(xì)胞表面的亞單位中性粒細(xì)胞表面的Gb3Gb3受體腸粘膜受體腸粘膜表面循環(huán)與腎小球內(nèi)皮細(xì)胞及上皮細(xì)胞表面的

12、表面循環(huán)與腎小球內(nèi)皮細(xì)胞及上皮細(xì)胞表面的Gb3Gb3受體結(jié)合受體結(jié)合l發(fā)病率5歲以下6.1/10萬(wàn)l兒童及嬰幼兒多見(jiàn)l90兒童腹瀉，50%成人有腹瀉l腹瀉、腹痛、嘔吐持續(xù)1-2周溶血性貧血持續(xù)1-3周 99% 99% Hb100g/LHb100g/L 40% Hb65g/L 40% Hb65g/L出血 消化道出血常見(jiàn)，咯血，鼻腔、牙齦、消化道出血常見(jiàn)，咯血，鼻腔、牙齦、皮膚、腦、視網(wǎng)膜、玻璃體、脈絡(luò)膜出皮膚、腦、視網(wǎng)膜、玻璃體、脈絡(luò)膜出血也可見(jiàn)血也可見(jiàn)l 心血管 充血性心衰、心律失常、心跳驟停l 呼吸系統(tǒng)癥狀 成人呼吸窘迫綜合癥l 中樞系統(tǒng)癥狀l 急性腎衰竭l 胰腺炎與前面相同外，還有以下檢查

13、l PT、APTT、凝血因子、纖維蛋白原l B超 雙腎增大l 血尿酸升高 BUN、Scr升高l 大便培養(yǎng)示大腸桿菌（）或志賀痢疾桿菌（），血清型鑒定l腸道休息l液體療法l抗生素l用于菌血癥和志賀氏痢疾桿菌l志賀樣毒素結(jié)合抑制劑lSYNAORBPK與神經(jīng)酰胺三己糖苷(Gb3)結(jié)合l志賀樣毒素中和抗體l動(dòng)物試驗(yàn)已成功，尚未用于人l高血壓的治療l成分輸血l輸紅細(xì)胞 （Hb80g/L）l血漿輸入和血漿置換（無(wú)益處）l避免輸血小板 活動(dòng)性出血及手術(shù)時(shí)除外l糾正電解質(zhì)紊亂l高鉀、低鈉、高磷l血液凈化l腹膜透析、血液透析及透析濾過(guò)l對(duì)遺留腎損害的患者l限制蛋白攝入、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可改善遠(yuǎn)期預(yù)后l慢性

14、腎衰竭患者腎移植后不易復(fù)發(fā)18個(gè)國(guó)家3476例腹瀉型HUSl ESRD發(fā)生率030，平均發(fā)生率12lGFR80ml/min.1.73m2、高血壓、蛋白尿發(fā)生率25l中樞系統(tǒng)癥狀（昏迷、癲癇發(fā)作、腦血管病）及需透析者預(yù)后差Garg AX et al, JAMA2003,290(10):1360-1370病因及發(fā)病機(jī)制 肺炎球菌可產(chǎn)神經(jīng)胺化酰亞胺酶，此酶可移走紅細(xì)胞、血小板、內(nèi)皮細(xì)胞表面的硅酸，使ThomsenFriedenreich抗原暴露給血循環(huán)中的IgM抗體，導(dǎo)致血小板凝集和腎小球內(nèi)皮細(xì)胞損傷l臨床癥狀重l呼吸窘迫，神經(jīng)系統(tǒng)受累昏迷，廣泛血栓形成l有以下癥狀應(yīng)疑及肺炎球菌所致HUSl中毒癥狀

15、l肺炎lCoombs試驗(yàn)（）l溶血性貧血而網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)無(wú)變化lABC交叉配型困難l需做痰、血培養(yǎng) 革蘭氏染色肺炎球菌屬的抗原檢測(cè)l需用青霉素治療l忌用血漿制品l輸洗滌的紅細(xì)胞l補(bǔ)體系統(tǒng)的組成 14種血漿蛋白參與補(bǔ)體激活（C1q，C1s，C29，因子和D備解素） 5種調(diào)節(jié)補(bǔ)體活性的血漿蛋白（C1抑制因子，C4結(jié)合蛋白，因子H和I，S蛋白） 5種細(xì)胞相關(guān)蛋白包括MCPl補(bǔ)體旁路激活途徑 H因子與C3b結(jié)合，使C3bBb分離，抑制C5與C3b結(jié)合l低補(bǔ)體C3血癥提示此病的可能 補(bǔ)體C3正常者不能排除l有HUS家族史者合并低補(bǔ)體血癥則患此病的可能性極大l血漿輸入和血漿置換l血漿輸入第一天30-40ml/

16、kg 以后10-20ml/kg l血漿置換 40ml/kgl支持和對(duì)癥療法l63個(gè)非腹瀉型HUS兒童接受腎移植，有21的患兒復(fù)發(fā)(Loirat et al.1988)l17名H因子突變的HUS患兒接受腎移植，復(fù)發(fā)率35% (Loirat et al.1988)l71名HUS成人接受腎移植后54的患者復(fù)發(fā)(Lahlou et al.2000)病因治療抗腫瘤藥物免疫吸附對(duì)絲裂霉素所致有效HIV無(wú)特殊治療，預(yù)后差鈷胺素代謝障礙補(bǔ)充羥基鈷胺素抵克力得和氯格吡雷停用藥物，血漿置換（大約10次，每天一次，可緩解）奎寧停用藥物，血漿置換產(chǎn)后HUS輸血漿或血漿置換可能有幫助，但無(wú)對(duì)照研究病因治療先兆子癇偶可發(fā)

17、生HUS，HELLP綜合癥立即分娩惡性腫瘤相關(guān)的HUS血制品會(huì)加重病情，無(wú)特殊治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡血漿置換、免疫吸附及免疫抑制劑 歐洲兒科研究小組統(tǒng)計(jì)了167例非腹瀉患兒的病因: 90例病因不明 (22例懷疑與補(bǔ)體失調(diào)有關(guān)) 77例病因明確 22例 H因子突變,2例還兼有抗H因子抗體 6例 I因子異常 6例 MCP異常 12例 ADAMTS13蛋白酶異常和基因異常N Besbas, D Karpman et al.Kidney Int 2006vol70:423-431http:/espn.uwcm.ac.uk/guideline.htmhttp:/espn.uwcm.ac.uk/guideli

18、ne.htmhttp:/espn.uwcm.ac.uk/guideline.htm診斷 微血管病溶血性貧血 血小板減少 急性腎衰竭 實(shí)驗(yàn)室檢查l 溶血性貧血（網(wǎng)織 間膽 游離血紅蛋白 結(jié)合珠蛋白 ）l 血小板減少l 破碎紅細(xì)胞l LDH l 病因?qū)W檢查產(chǎn)志賀樣毒素大腸桿菌感染（大便培養(yǎng)，細(xì)菌血清型鑒定）肺炎球菌感染（細(xì)菌培養(yǎng)，特殊凝集素反應(yīng)，Coombs試驗(yàn)（）HIV 流感病毒A感染（血清學(xué)檢測(cè)）補(bǔ)體系統(tǒng)異常（血清C3、H因子濃度、H因子、I因子及CD46突變）lvWF清除蛋白酶缺陷（vWF蛋白酶活性及基因異常）l鈷胺素代謝障礙（血同型半胱氨酸、尿甲基丙二酸升高）l妊娠和HELLP綜合癥（妊娠

19、檢測(cè)、肝酶檢測(cè)）l其他（自身抗體、抗核抗體、狼瘡抗凝反應(yīng)、抗磷脂抗體、抗血小板抗體、血栓形成傾向）l腎活檢不可缺少的手段l治療 病因?qū)W的治療 對(duì)癥治療l腹瀉型大多預(yù)后較好l遺傳因素、移植、腫瘤及化療藥物預(yù)后差l9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.3.622.3.6Sunday, March 06, 2022l10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*3/6/2022 8:03:43 PMl11、人總是珍惜為得到。22.3.6*Mar-226-Mar-22l12、人亂于心，不寬余請(qǐng)。*Sunday, March 06, 2022l13、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。22.3.622.3.6*March 6, 2022l14、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月6日星期日*22.3.6l15、