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1、氣管支氣管結(jié)核診斷和治療指南(試行)中華結(jié)核和呼吸雜志?作者:中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會等一、定義氣管支氣管結(jié)核(tracheobronchialtuberculosis,TBTB是指發(fā)生在氣管、支氣管的黏膜、黏膜下層、平滑肌、軟骨及外膜的結(jié)核病。氣管支氣管結(jié)核是結(jié)核病的特殊臨床類型,屬于下呼吸道結(jié)核。氣管鏡下可直接觀察到氣管及支氣管的黏膜受到侵犯,加之臨床上支氣管病變多于氣管病變,故以往多稱之為支氣管內(nèi)膜結(jié)核(endobronchialtuberculosis,EBTB。二、流行病學(xué)我國尚缺乏氣管支氣管結(jié)核全國性大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查資料。結(jié)核科及呼吸科醫(yī)務(wù)人員在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)近幾年來氣管支氣管結(jié)核
2、發(fā)現(xiàn)率有明顯增多趨勢。國外有學(xué)者報道,活動性肺結(jié)核患者10%-40險并氣管支氣管結(jié)核,其中菌陽患者60%-70%菌陰患者25%-30%另外5%-10德者肺內(nèi)未發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶而單純侵犯氣管、支氣管。氣管支氣管結(jié)核患者多發(fā)于青、中年女性,男女比例為1:21:3。由于支氣管鏡檢查為介入性操作而非常規(guī)檢查手段,因而氣管支氣管結(jié)核流行病學(xué)調(diào)查實施困難.但氣管支氣管結(jié)核所致的肺功能損害已成為一個不可忽視的問題。三、診斷氣管支氣管結(jié)核的診斷依賴于對流行病學(xué)、病史、臨床表現(xiàn)及諸如結(jié)核分枝桿菌、胸部影像學(xué)(X線、CRDRMCT)檢查、PPD式驗及支氣管鏡等相關(guān)檢查仔細而全面的分析。氣管支氣管結(jié)核患者臨床表現(xiàn)往往缺
3、乏特異性,影像學(xué)檢查具有一定局限性,目前氣管支氣管結(jié)核的確診仍依籟于支氣管鏡檢查及細菌學(xué)或病理學(xué)證據(jù)。(一)診斷依據(jù)1 .臨床表現(xiàn):因癥就診是目前臨床上發(fā)現(xiàn)氣管支氣管結(jié)核的主要途徑之一。典型臨床表現(xiàn)可有刺激性劇烈咳嗽、咳痰、咯血及呼吸困難等呼吸道癥狀。氣管及中心氣道(氣管、主支氣管和中間段支氣管等)狹窄時,咳嗽聲如“犬吠”。部分患者伴有發(fā)熱、盜汗、消瘦、月經(jīng)不調(diào)等全身癥狀及變態(tài)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、結(jié)膜炎等變態(tài)反應(yīng)性表現(xiàn)。臨床可聞及肺部哮鳴音、干濕性啰音及呼吸音減弱,出現(xiàn)胸廓不對稱、氣管偏移等。少部分患者癥狀輕微或無任何不適,多數(shù)因患肺結(jié)核等進行輔助檢查而發(fā)現(xiàn)。氣管支氣管結(jié)核臨床表現(xiàn)缺乏特異性,部分臨
4、床表現(xiàn)缺如,單純從癥狀和體征上無法確診氣管支氣管結(jié)核。2 .影像學(xué):普通X線胸片一般表現(xiàn)為肺結(jié)核改變,也可無明顯異常。氣管支氣管結(jié)核合并氣道狹窄時可表現(xiàn)為阻塞性肺炎、肺充氣不良、肺不張或局限性肺氣月中等。氣管、支氣管的高分辨率CK多維重建等影像學(xué)技術(shù),對氣管、支氣管病變部位、范圍、合并氣道狹窄與否、狹窄程度及狹窄原因等診斷有幫助。影像學(xué)不僅為臨床診斷是否需要進行支氣管鏡檢查做出評估,還可為確診后制定氣道內(nèi)介入治療方案提供重要參考,但誤診率及漏診率較高。臨床上氣管支氣管結(jié)核的定性診斷和分型診斷等仍需結(jié)合痰菌和(或)病理學(xué),并依賴支氣管鏡檢查來確定。3 .痰MTB僉查:痰MTB僉查陽性是結(jié)核病診斷
5、的“金標準”。痰菌陽性,對于肺部有病灶的患者可確診肺結(jié)核且提示結(jié)核具有活動性,但不能區(qū)分是肺結(jié)核還是氣管支氣管結(jié)核;對于肺部無結(jié)核病灶者提示氣管支氣管結(jié)核可能性極大,但尚需進一步檢查確診。痰菌陰性,尤其是伴有結(jié)核病典型臨床表現(xiàn)者,不能除外氣管支氣管結(jié)核的存在。臨床表現(xiàn)、影像學(xué)等提示氣管支氣管結(jié)核,應(yīng)首先進行痰抗酸桿菌檢查。目前臨床上多采用涂片法、集菌法檢測抗酸桿菌,有條件的單位應(yīng)進行羅氏培養(yǎng)或快速培養(yǎng)、鑒定培養(yǎng)、培養(yǎng)物DNAM序及藥物敏感試驗等,以確診為MT邸染而排除非結(jié)核分枝桿菌病,以及MTB對抗結(jié)核藥物是否具有耐藥性。氣管支氣管2核患者痰抗酸桿菌陽性率較低,加之MTBW養(yǎng)時間較長,過分依賴
6、痰菌檢查,往往延遲氣管支氣管結(jié)核的診斷并導(dǎo)致誤診、漏診,故應(yīng)盡早進行支氣管鏡檢查。4 .支氣管鏡:支氣管鏡檢查是診斷氣管支氣管結(jié)核必不可少的確診手段。經(jīng)支氣管鏡直接觀察,留取相關(guān)刷片或沖洗液等標本進行MTm目關(guān)檢查,獲取活檢組織標本進行組織病理學(xué)等檢查,以確定及完善氣管支氣管結(jié)核的診斷。支氣管鏡檢查可直視氣管、支氣管內(nèi)病灶情況,觀察是否存在氣管支氣管結(jié)核,并判斷其類型、部位、范圍、嚴重程度及大致形成原因,了解是否合并所屬氣道狹窄、閉塞、軟化及程度等情況。氣管支氣管結(jié)核在支氣管鏡下表現(xiàn):根據(jù)氣管支氣管結(jié)核的發(fā)展進程、嚴重程度和類型等,可表現(xiàn)為氣管、支氣管黏膜充血、水月中、肥厚、糜爛、潰瘍、壞死、
7、肉芽月中、瘢痕、管腔狹窄、管腔閉塞、管壁軟化及支氣管淋巴結(jié)瘦等。5 .病理學(xué):經(jīng)支氣管鏡可取得氣管、支氣管病變組織標本,組織病理學(xué)表現(xiàn)為滲出、增生及變性3種反應(yīng)同時存在,發(fā)現(xiàn)類上皮細胞、郎漢斯巨細胞、干酪性壞死等有助于結(jié)核病的診斷。病變組織抗酸染色發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌支持氣管支氣管結(jié)核的診斷。6 .PPD試驗:PPD式驗陽性只能證明機體存在MTEB染,當(dāng)呈現(xiàn)強陽性時表示機體處于超敏狀態(tài),發(fā)病風(fēng)險高,可作為臨床診斷結(jié)核病的參考指征。(二)支氣管鏡檢查的適應(yīng)證臨床高度懷疑氣管支氣管結(jié)核存在,應(yīng)進行支氣管鏡檢查。支氣管鏡檢查的適應(yīng)證如下。1 .肺結(jié)核患者咳嗽、氣促、呼吸困難等臨床癥狀與肺部病灶范圍、嚴重程度
8、不相符。2 .肺結(jié)核患者抗結(jié)核化學(xué)治療后,肺內(nèi)病變吸收好轉(zhuǎn),但咳嗽等癥狀仍無明顯改善。3 .肺結(jié)核患者治療過程中出現(xiàn)患側(cè)病灶增多、增大,出現(xiàn)支氣管播散病灶、張力性空洞4 .肺結(jié)核患者X線胸片等影像學(xué)檢查提示阻塞性肺炎、肺充氣不良、肺不張、局限性肺氣月中及多葉段廣泛病灶。5 .肺結(jié)核患者胸部CT平掃、高分辨率CK氣管及支氣管多維重建技術(shù)等,提示氣管、支氣管內(nèi)壁粗糙、不光滑或伴有葉、段支氣管狹窄及閉塞。6 .不明原因慢性持續(xù)性咳嗽、咳痰、咯血、喘鳴、聲嘶及呼吸困難,尤其是痰抗酸桿菌陽性而肺部無結(jié)核病灶。(三)診斷流程認真重視以下幾點并嚴格遵循診斷流程(圖1),才能及時做出氣管支氣管結(jié)核的正確診斷。
9、圖1?氣管支氣管結(jié)核診斷流程1 .提高醫(yī)務(wù)人員對氣管支氣管結(jié)核的認識。2 .對因慢性刺激性咳嗽、咳嗽、咯血及喘鳴等癥狀就診者,尤其是青、中年女性,應(yīng)高度警惕氣管支氣管結(jié)核。3 .肺結(jié)核患者治療過程中出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)及影像學(xué)改變,而不能用原肺部病變解釋者,應(yīng)高度懷疑氣管支氣管結(jié)核存在。4 .對上述高度懷疑支氣管結(jié)核患者,應(yīng)先行痰菌及胸部影像學(xué)等檢查進行大致判斷,并盡早實施支氣管鏡檢查。5 .結(jié)合支氣管鏡檢查尋找微生物學(xué)或病理學(xué)確診證據(jù)。(四)診斷標準1 .結(jié)核病臨床表現(xiàn)及臨床治療反應(yīng)。2 .痰涂片、集菌抗酸桿菌陽性,最好是培養(yǎng)MTEffl性。3 .影像學(xué)改變。4 .PPD試驗陽性。5 .支氣管鏡
10、下直視的氣管、支氣管典型病變。6 .支氣管刷片或支氣管沖洗液抗酸桿菌陽性。7 .經(jīng)支氣管鏡活檢組織提示結(jié)核性病理改變。具備上述5+6、5+7、5+2為確診標準,1+2+&1+3+4、2+3、3+4、5、6、7為高度疑診標準。(五)分型由于結(jié)核病的病理特點可同時表現(xiàn)為滲出、增生及變性壞死等不同改變,支氣管鏡下有時可以表現(xiàn)為2種以上不同病理類型特征,隨著疾病轉(zhuǎn)歸其鏡下改變也可大不相同。依據(jù)支氣管鏡下觀察到的主要大體改變及組織病理學(xué)特征,分為以下類型。1. I型(炎癥浸潤型):病變以充血及水月中為主。表現(xiàn)為氣管、支氣管黏膜充血、水月中,病變局部黏膜表面見灰白色粟粒狀結(jié)節(jié),氣道黏膜下組織月中脹
11、而有不同程度的狹窄(圖2)此型在支氣管黏膜處刷檢涂片有較高的抗酸桿菌檢出率,活檢可見支氣管組織中以炎癥細胞浸潤為主,屬結(jié)核病變早期組織學(xué)改變。2. II型(潰瘍壞死型):病變以局部潰瘍及壞死為主。表現(xiàn)為病變區(qū)域在充血、水月中的基礎(chǔ)上,局部出現(xiàn)邊緣不整、深淺不一的潰瘍,潰瘍表面常有灰白色于酪樣壞死物覆蓋,潰瘍深度隨病變輕重各異,輕者僅局限于黏膜層,重者可深達黏膜下層,并可導(dǎo)致氣管、支氣管軟骨的破壞,病變區(qū)域觸之易出血(圖3)o此型抗酸桿菌檢出率亦較高,屬結(jié)核病變損傷的明顯期。3. 田型(肉芽增殖型):病變以局部肉芽組織增生為主。氣管、支氣管黏膜的充血、水月中減輕,黏膜的潰瘍面開始修復(fù),病變明顯處
12、可見肉芽組織增生,表面可見壞死物,增生肉芽組織將管腔部分阻塞(圖4)o此時組織學(xué)改變處于結(jié)核病變損傷向修復(fù)期的過渡階段,活檢常可見到較典型的類上皮細胞、多核巨細胞及朗漢斯巨細胞。4. IV型(瘢痕狹窄型):病變以瘢痕形成、管腔狹窄或閉塞為主。氣管、支氣管黏膜組織被增生的纖維組織取代,形成瘢痕,纖維組織增生及瘢痕攣縮導(dǎo)致所累及的支氣管管腔狹窄(圖5)或閉塞(圖6)。此型病變結(jié)核趨于穩(wěn)定或痊愈,刷檢查找抗酸桿菌多為陰性,組織活檢也多無異常發(fā)現(xiàn)。5. V型(管壁軟化型):受累的氣管、支氣管軟骨環(huán)因破壞而缺失或斷裂,因失去支撐結(jié)構(gòu)導(dǎo)致氣管、支氣管管腔塌陷,并形成不同程度的阻塞,尤以呼氣相及胸內(nèi)壓增高時
13、明顯,病變遠端支氣管可出現(xiàn)不同程度的支氣管擴張(圖7,8)。本型患者確診時,結(jié)核病變多已穩(wěn)定或痊愈,可表現(xiàn)為反復(fù)非特異性感染。6. VI型(淋巴結(jié)瘦型):縱隔或肺門淋巴結(jié)結(jié)核破潰入氣道形成支氣管淋巴結(jié)瘦。淋巴結(jié)結(jié)核破潰前期表現(xiàn)為局部支氣管因淋巴結(jié)結(jié)核外壓、侵襲導(dǎo)致的黏膜充血、水月中、粗糙及管腔狹窄;破潰期表現(xiàn)為淋巴結(jié)破潰人支氣管,局部潰瘍形成,白色干酪樣壞死物溢入支氣管管腔,瘦口周圍組織充血水月中;破潰后期表現(xiàn)為炎癥消失,組織修復(fù),瘦口肉芽月中形成,瘦口愈合閉塞,局部遺留有炭末沉著(圖9,10)。圖2炎癥浸潤型?圖3潰瘍壞死型?圖4肉芽增殖型?圖5瘢痕狹窄型(管腔狹窄)圖6瘢痕狹窄型(管腔閉塞
14、)圖7管壁軟化型(近端)圖8管壁軟化型(遠端)圖9淋巴結(jié)瘦型(破潰期)圖10淋巴結(jié)瘦型(破潰后期)(六)分期依據(jù)患者臨床和支氣管鏡下表現(xiàn)結(jié)合痰菌及治療情況,氣管支氣管結(jié)核可分為臨床活動期、好轉(zhuǎn)期及穩(wěn)定期。臨床活動期:具有氣管支氣管結(jié)核臨床表現(xiàn),支氣管鏡下為上述I-田及VI型改變,存在MTB1£結(jié)核性病理改變,未經(jīng)抗結(jié)核藥物化學(xué)治療及介入治療或治療未滿療程。臨床好轉(zhuǎn)期:具上述活動期特點,經(jīng)正規(guī)藥物及介入治療后上述表現(xiàn)有改善但治療尚未結(jié)束。臨床穩(wěn)定期:上述病變經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核藥物化學(xué)治療滿療程,鏡下Im及VI型改變改善、消失或形成IV、V型改變。(七)命名為便于明確診斷、合理治療、規(guī)范措施選
15、擇及臨床交流等需要,氣管支氣管結(jié)核具體做如下命名。1 .病因加病變具體解剖部位命名法,氣管結(jié)核(tracheatuberculosis,TTB)、左或右主支氣管結(jié)核(bronchailtuberculosis,BTB、葉支氣管結(jié)核(lobebronchailtuberculosis,LBTB、段支氣管結(jié)核(segmentalbronchailtuberculosis,SBTB等,如:氣管下段結(jié)核、左主支氣管結(jié)核、左上葉支氣管結(jié)核、右下葉背段支氣管結(jié)核。2 .在上述命名基礎(chǔ)上,結(jié)合支氣管鏡下表現(xiàn)、臨床分期、并發(fā)癥、痰菌、初復(fù)治及耐藥情況等命名。如:氣管中段管壁軟化型結(jié)核,涂片陰性,初治;左主支氣
16、管瘢痕狹窄型結(jié)核并左肺不張,集菌陰性,初治;左上葉支氣管潰瘍壞死型結(jié)核,涂片陽性,初治;右中間段支氣管肉芽增殖型結(jié)核并右下葉肺不張、阻塞性肺炎,涂片陽性,復(fù)治,耐多藥或廣泛耐藥。四、鑒別診斷肺內(nèi)結(jié)核病灶廣泛者,只要注意避免漏診,明確氣管支氣管結(jié)核診斷多無困難。肺內(nèi)病變較少或無病灶者,需與下列疾病相鑒別,以免誤診。1 .支氣管哮喘:氣管支氣管結(jié)核臨床上常被誤診為支氣管哮喘,尤其是青中年女性患者,兩種疾病需鑒別診斷。支氣管哮喘是氣道炎癥導(dǎo)致的氣道高反應(yīng)性及可逆性氣流受限。支氣管哮喘表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性喘息、胸悶及咳嗽癥狀,發(fā)病時哮鳴音具有彌漫性及可逆性、呼氣相為主,肺功能檢查(呼氣流速、支氣管激發(fā)試驗
17、或運動試驗、支氣管舒張試驗等)、外周血及痰液嗜酸性粒細胞計數(shù)等結(jié)果有助于支氣管哮喘診斷。氣管支氣管結(jié)核喘鳴可表現(xiàn)在呼氣相,也可表現(xiàn)在吸氣相,多合并肺部結(jié)核病變,支氣管鏡檢查刷檢、沖洗標本發(fā)現(xiàn)MTBE活檢組織病理學(xué)顯示結(jié)核病病理改變。2 .支氣管擴張癥:氣管支氣管結(jié)核及肺結(jié)核可繼發(fā)支氣管擴張癥,有時與非結(jié)核原因引起氣支氣管擴張癥鑒別較困難。支氣管擴張癥是支氣管及周圍肺組織慢性炎癥導(dǎo)致的支氣管壁肌肉和彈性組織破壞,管腔不可逆的擴張、變形。支氣管擴張癥的典型臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽、可大量膿痰和反復(fù)咯血,影像學(xué)對診斷具有決定性價值,胸部高分辨率CT掃描可表現(xiàn)為柱狀、囊狀或混合型支氣管擴張。非結(jié)核性支氣管擴
18、張癥多具有年幼時曾患麻疹、百日咳及肺炎等病史,雙下肺多發(fā),結(jié)核病相關(guān)檢查如痰菌檢查等陰性。結(jié)核性支氣管擴張癥多有明顯肺結(jié)核病史,雙肺上葉后段及下葉背段多發(fā),支氣管鏡檢查對氣管支氣管結(jié)核引起的支氣管擴張癥診斷有一定價值。3 .COPD多發(fā)生在老年患者,咳嗽、咳痰、喘息多每年冬春季易發(fā)生,一般不伴咯血,多有肺氣月中體征,兩肺可聞及散在干濕性啰音,痰液多為白色黏痰,感染時可呈膿性,結(jié)核病相關(guān)檢查如痰菌檢查等陰性。4 .氣管支氣管真菌感染:氣管支氣管真菌感染多發(fā)生于體弱多病者,多有長期使用抗生素或抗菌藥物、免疫抑制劑史,經(jīng)支氣管鏡獲取的活體組織、保護性刷檢及沖洗液標本真菌及MTB僉查有助于鑒別診斷。5
19、 .氣管支氣管月中瘤:氣管支氣管良性月中瘤有非結(jié)核性肉芽月中、平滑肌瘤、息肉、軟骨瘤、脂肪瘤、錯構(gòu)瘤、神經(jīng)纖維鞘瘤、鱗狀上皮乳頭狀瘤及多形性腺瘤等;惡性月中瘤有原發(fā)性支氣管肺癌、腺樣囊性癌、淋巴瘤、類癌、黏液表皮樣癌及惡性黑色素瘤等,轉(zhuǎn)移癌食道癌、胃癌及甲狀腺癌等。經(jīng)支氣管鏡活檢組織病理學(xué)等可鑒別診斷。6 .氣管支氣管其他病變:非結(jié)核性病因引起的氣管支氣管疾病有結(jié)節(jié)病、淀粉樣變、復(fù)發(fā)性多軟骨炎、骨化性氣管支氣管病、先天性氣管支氣管軟化癥等疾病。依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及必要的相關(guān)化驗檢查(如:血液血管緊張素轉(zhuǎn)換酶測定等),主要結(jié)合支氣管鏡檢查(取得活檢標本進行組織病理學(xué)、剛果紅染色等,BALF及沖洗
20、液標本進行T細胞亞群測定等)與氣管支氣管結(jié)核相鑒別。五、治療(一)治療目的氣管支氣管結(jié)核治療的主要目的是:1 .治愈結(jié)核病患者、減少結(jié)核病傳播、防止耐藥性發(fā)生、預(yù)防結(jié)核病復(fù)發(fā)。2 .治愈、預(yù)防氣管支氣管結(jié)核合并氣道狹窄、閉塞、軟化及引起的肺不張等,糾正肺通氣功能不良。(二)治療原則抗結(jié)核藥物化學(xué)治療是治療結(jié)核病包括氣管支氣管結(jié)核的根本原則,氣管支氣管結(jié)核的分型、分期不同所采取的治療原則側(cè)重也不同。1 .針對I-m型及IV型臨床活動期氣管支氣管結(jié)核,以盡快殺滅MT叨重點,避免MTBT生耐藥性,預(yù)防或減輕病變段氣道遺留下器質(zhì)性的狹窄、閉塞及軟化等改變。2 .針對IV、V型臨床非活動期氣管支氣管結(jié)核
21、,主要是治療氣道狹窄、閉塞、軟化,尤其是嚴重中心氣道,最大限度的恢復(fù)病變段氣道的通暢和引流,改善肺的通氣,盡可能保全肺功能。(三)抗結(jié)核藥物全身化學(xué)治療對于活動期氣管支氣管結(jié)核,早期診斷及早期全身抗結(jié)核藥物化學(xué)治療能夠有效殺滅MTB減輕臨床癥狀,減少傳播及避免耐藥菌的產(chǎn)生,減少病變氣管支氣管結(jié)核氣道狹窄、閉塞、軟化等并發(fā)癥的發(fā)生;對于完成療程的非活動期氣管支氣管結(jié)核,一旦形成了氣道狹窄、閉塞、軟化,抗結(jié)核藥物化學(xué)治療的作用就不大;對于未完成療程的氣管支氣管結(jié)核,應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用抗結(jié)核藥物,鞏固治療并完成療程,防止結(jié)核病復(fù)發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生。根據(jù)氣管支氣管結(jié)核分為初治、復(fù)治及耐藥病例情況,選擇有效的抗結(jié)核
22、化學(xué)治療方案進行全身抗結(jié)核藥物化學(xué)治療,具體參見“肺結(jié)核診斷和治療指南(2001)”和“耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南(2009)”。初治病例抗結(jié)核化學(xué)治療總療程要求不少于12個月,如方案:2HR(L2)ZE(S)/10HR(L2)E(H:異煙肌;R:禾U福平;L:禾??诙?;Z:叱嗪酰胺;E:乙胺丁醇;S:鏈霉素)。復(fù)治、耐藥病例選擇復(fù)治、耐藥化療方案,療程較初治方案延長,MDR-TBXDR-TBS求至少24個月,甚至更長。需要介入治療處理中心氣道狹窄、閉塞、軟化等病例,無論抗結(jié)核化療是否滿療程,均應(yīng)延長抗結(jié)核藥物應(yīng)用時間,介入治療后應(yīng)用抗結(jié)核藥物全身化學(xué)治療原則上應(yīng)不少于912個月,以防休眠MTBg
23、燃。(四)經(jīng)支氣管鏡介入治療在抗結(jié)核藥物全身化學(xué)治療的基礎(chǔ)上,配合支氣管鏡下的氣道腔內(nèi)介入治療,不僅可以提高氣管支氣管結(jié)核的治療效果,減少其所致的各種并發(fā)癥和后遺癥,最大限度地保全患者的肺功能,同時還能有效地解決一些傳統(tǒng)抗結(jié)核藥物化學(xué)治療無法解決的問題。目前針對氣管支氣管結(jié)核介入治療方法包括:經(jīng)支氣管鏡氣道內(nèi)給藥、冷凍術(shù)、球囊擴張術(shù)、熱消融療法(激光、高頻電刀、氧氣刀及微波等)、氣道內(nèi)支架置人術(shù)等措施,不同類型介入治療技術(shù)各自特點亦不盡相同,臨床上有時采用多種方法相結(jié)合的綜合介入治療。1 .抗結(jié)核藥物氣道內(nèi)局部應(yīng)用:氣道內(nèi)局部給予抗結(jié)核藥物能使藥物直接到達病灶區(qū)域而發(fā)揮作用,由于局部藥物濃度高
24、,能有效地起到殺菌、抑菌效果,加快痰菌轉(zhuǎn)陰,促進氣道內(nèi)病灶吸收、減少并發(fā)癥發(fā)生等,但必須是在全身有效應(yīng)用抗結(jié)核藥物化學(xué)治療的基礎(chǔ)上進行。經(jīng)支氣管鏡直視下氣道內(nèi)給藥,具有部位準確、操作簡便等優(yōu)點。經(jīng)支氣管鏡所給予抗結(jié)核藥物主要包括異煙肥和利福平等,如能在注射用抗結(jié)核藥物中加入適量的高聚物或共聚物等制成的賦形劑或緩釋劑,延長抗結(jié)核藥物在局部的作用時間,可以進一步提高治療的效果。經(jīng)支氣管鏡氣道內(nèi)給予抗結(jié)核藥物分為病灶表面局部藥物噴灑及病灶內(nèi)抗結(jié)核藥物加壓注射,前者主要針對炎癥浸潤型和潰瘍壞死型,后者主要適用于肉芽增殖型和淋巴結(jié)瘦型。2 .冷凍術(shù)(cryosurgery):(1)適應(yīng)證:肉芽增殖型、淋
25、巴結(jié)瘦型、瘢痕狹窄型(管腔閉塞)氣管支氣管結(jié)核,氣道支架置入后再生肉芽月中的消除。(2)禁忌證:無特殊禁忌證,禁忌證同支氣管鏡檢查。(3)治療原理:基于制冷物質(zhì)和冷凍器械產(chǎn)生的超低溫,可使局部結(jié)核性肉芽月中組織及MTBB體因組織細胞內(nèi)的水分子迅速結(jié)晶成冰、細胞停止分裂并融解壞死,并引起局部血流停止及微血栓形成等慢性病理過程而導(dǎo)致壞死。(4)治療方式:分冷凍消融和冷凍切除2種方式。冷凍消融即冷凍及自然融化,較其他介入手段作用慢,并具有延遲效應(yīng),遠期療效較好;冷凍切除即直接撕扯下壞死組織而立即削減病灶,但應(yīng)注意治療結(jié)核性肉芽月中時冷凍切除極容易引起大出血。臨床推薦使用冷凍消融方式治療。推薦冷凍消融
26、治療時每次持續(xù)時間約為56min,一般不要超過10min,間隔0.5-1.0min后,可重復(fù)進行1-3個冷凍一解凍循環(huán)周期,每周進行1次。(5)特點:冷凍術(shù)作用較弱,局部反應(yīng)輕,患者易接受。冷凍治療一般不損傷氣道軟骨,幾乎不會發(fā)生氣道穿孔,治療后肉芽組織增生、纖維瘢痕形成率低,不影響心臟起搏器工作,不破壞金屬、硅酮支架。(6)并發(fā)癥:單純冷凍治療并發(fā)癥較少見,主要為氣道的痙攣,特別長時間冷凍可導(dǎo)致氣道凍傷。3 .球囊擴張術(shù)(balloondilationtherapy):(1)適應(yīng)證:氣管支氣管結(jié)核引起的中心氣道等較大氣道瘢痕性狹窄,所屬該側(cè)肺末梢無損毀。(2)禁忌證:氣管支氣管結(jié)核管壁軟化型
27、,其他禁忌證同支氣管鏡檢查。(3)治療原理:球囊擴張治療的原理是將球囊導(dǎo)管自支氣管鏡活檢孔送至氣道狹窄部位,用液壓槍泵向球囊內(nèi)注水使球囊充盈膨脹,導(dǎo)致狹窄部位氣道形成多處縱行撕裂傷,從而使狹窄氣道得以擴張。(4)注意事項:應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證,充分進行術(shù)前準備,把握擴張時機,既不能操之過急(如急性炎癥期)也不能延誤擴張機會(如氣道完全閉鎖)。全身及局部有效抗結(jié)核藥物治療,冷凍術(shù)等措施有助于減輕水月中、清除壞死物、削減肉芽月中及纖維瘢塊等,待氣道內(nèi)局部病灶得到控制后再行擴張。上述措施在減輕臨床癥狀、促進病灶愈合、為早期擴張創(chuàng)造機會又防止擴張后病灶播散、再狹窄的發(fā)生等方面具有積極意義。擴張用壓力可選擇
28、2-8個大氣壓(202-808kPa),通常由低到高,擴張氣管時球囊持續(xù)膨脹時間15s以內(nèi),擴張氣管以下部位時球囊持續(xù)膨脹時間1min左右,若無明顯出血,間隔15-30s,可重復(fù)1-2次充盈球囊擴張。結(jié)合胸部CT支氣管多維重建影像學(xué)及支氣管鏡下表現(xiàn),盡量準確判斷狹窄的程度和范圍及有無擴張指證,并選擇適當(dāng)型號的球囊導(dǎo)管,避免選擇超過狹窄段正常生理直徑的球囊導(dǎo)管。對于狹窄程度重且氣道開口較小病例,目測不好判斷狹窄程度及球囊導(dǎo)管能否順利進入時,可先以探針試探能否進入狹窄氣道并大致估計狹窄程度。若不能進入,可嘗試冷凍術(shù)、針形激光刀或針形高頻電刀進行狹窄口切開。上述措施除冷凍術(shù)外需特別慎重。對于氣道完全
29、閉鎖、探針進入狹窄段較淺病例,應(yīng)首先結(jié)合病史、臨床及影像學(xué)等判斷有無處理價值,可嘗試冷凍術(shù)或在氣道內(nèi)超聲引導(dǎo)下用針形激光刀或針形高頻電刀打通閉鎖,閉鎖打通后再進行球囊擴張。若合并末梢側(cè)肺已明顯毀損,則建議外科手術(shù)。擴張中遇瘢痕組織較硬,擴張時應(yīng)逐漸增加壓力泵壓力及擴張維持時間,或以針形激光刀、針形高頻電刀對纖維瘢痕行放射狀切割松解,切不可驟增擴張壓力,以防止出現(xiàn)較大的撕裂傷,甚至造成氣道的撕裂出現(xiàn)縱隔氣月中、氣胸、氣管-胸膜瘦及氣管-食道瘦等嚴重并發(fā)癥。氣管狹窄及距隆突較近部位主支氣管狹窄擴張時,尤其是要重視主氣道是否通暢,肺部通氣功能是否受到影響。多部位中心氣道等較大氣道狹窄,應(yīng)采用先處理近
30、端氣道再處理遠端氣道,即由近端向遠端擴張方案。擴張出現(xiàn)氣道撕裂傷,可先鎮(zhèn)咳,預(yù)防感染及對癥處理等治療,一般均可自愈。局部小量出血可應(yīng)用稀釋的腎上腺溶液局部噴灑止血。60歲以上年齡較大的患者要慎重選擇擴張治療。(11)長期反復(fù)行支氣管鏡檢查、擴張,勢必造成患者身心、經(jīng)濟上的負擔(dān),應(yīng)認真權(quán)衡利弊,更加符合衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)、倫理學(xué)要求。(5)并發(fā)癥:常見急性并發(fā)癥表現(xiàn)為胸部疼痛不適、少量出血,氣道嚴重撕裂可引起氣道內(nèi)大出血、縱隔氣月中、皮下氣月中、氣胸、氣道軟化、氣管,胸膜瘦及氣管-食管瘦等,慢性并發(fā)癥為肉芽組織增生致增生性再狹窄。4 .熱消融療法:(1)適應(yīng)證:氣管支氣管結(jié)核肉芽增殖型。(2)禁忌證:同
31、支氣管鏡檢查。(3)治療措施:目前利用熱消融療法治療方式有激光、高頻電刀、氮等離子體凝固(argonplasmacoagulation,APC、微波等,各自具有特點及治療優(yōu)缺點。(4)治療原理:利用發(fā)熱效應(yīng)引起結(jié)核等組織細胞凝固與壞死而達到治療目的。激光治療主要借助于高功率激光,直接燒灼、凝固、汽化或炭化組織;高頻電刀是通過高頻電流熱效應(yīng)燒灼病變組織,使病變組織發(fā)生蛋白質(zhì)變性、凝固、壞死;APC又稱氮氣刀,通過高頻電刀電離的氮氣將高頻電流輸送到靶組織,避免了高頻電刀的電極與組織直接接觸;微波治療是基于高頻電磁波一微波對不同血運組織、細胞敏感性不同,使組織、細胞蛋白質(zhì)變性、凝固及壞死。(5)注意
32、事項:上述治療措施均可能造成氣道黏膜損傷,刺激黏膜增生即再生肉芽月中發(fā)生。apcs膜損傷范圍大于激光、高頻電刀。熱消融療法削減突出到管腔內(nèi)較大的結(jié)核性肉芽月中,依次推薦使用激光、高頻電刀、微波及APC?,并要求盡量不損傷氣道黏膜。若使用熱消融療法削減較大結(jié)核性肉芽月中,肉芽腫基底部推薦使用冷凍療法,以更好修復(fù)氣道黏膜損傷及徹底消除再生性肉芽月中。針對中心氣道等較大氣道嚴重瘢痕狹窄、管腔閉塞處理,因氣道走行出現(xiàn)較大扭曲向偏離原正常走行,若使用熱消融療法,推薦使用針形激光刀或針形高頻電刀,慎重選擇APCE高頻電凝,切不可盲目行事,以免造成氣道及周圍血管透壁傷而危及生命。熱消融治療時禁止使用氧療吸入
33、。(6)并發(fā)癥:均可導(dǎo)致氣道黏膜燒傷、氣道穿孔、氣道內(nèi)大出血、低氧血癥、氣胸、縱隔和皮下氣月中等,汽化煙霧可引起咳嗽等。5 .支架置入術(shù)(stenttherapy):(1)適應(yīng)證:氣管、主支氣管等大氣道嚴重狹窄導(dǎo)致呼吸困難、呼吸衰竭,嚴重影響生活質(zhì)量者;氣管支氣管結(jié)核管壁軟化型合并呼吸道反復(fù)嚴重感染;中心氣道瘢痕狹窄經(jīng)球囊擴張成形術(shù)等聯(lián)合治療反復(fù)多次仍難以奏效,并呼吸功能不佳者。(2)禁忌證:同支氣管鏡檢查禁忌證。(3)治療原理:氣道內(nèi)支架治療是利用支架的支撐作用重建氣道壁的支撐結(jié)構(gòu),保持呼吸道通暢。(4)支架類型:目前適合于治療氣管支氣管結(jié)核氣道狹窄的支架為硅酮支架、全覆膜金屬支架及金屬裸支
34、架.,支架應(yīng)首選硅酮支架,因國內(nèi)尚無硅酮支架,可選擇可回收的全覆膜金屬支架、可回收的金屬裸支架,一般情況下禁止使用不可回收的金屬裸支架。(5)注意事項:氣管支氣管結(jié)核所引起的氣道狹窄為良性狹窄,支架置入術(shù)應(yīng)慎之又慎、權(quán)衡利弊。由于支架置入后肉芽組織增生所致的再狹窄不可避免,尤其是無覆膜的金屬裸支架刺激增生作用較強,管壁軟化基礎(chǔ)上可能繼發(fā)出型狹窄,且后續(xù)處理耗費人力物力較大,不論是IV型還是V型,均以置入臨時性支架為妥。推薦金屬支架取出時間為置入后30d內(nèi),最長不應(yīng)超過60do至于既不影響支架取出,又是置入最短時長,而且氣道成形、硬化又具有良好支撐作用的共同時間點,還有待于不斷研究探索。若合并呼
35、吸困難、呼吸功能不良、呼吸道反復(fù)感染,臨床評估患者生存期較短、臨時性支架效果可能不佳,又無手術(shù)指征者,才可考慮永久性支架置入。支架置人后2448h、第1個月內(nèi)應(yīng)每周、1個月后每月進行氣管鏡檢查1次。氣道霧化吸入、祛痰藥應(yīng)用可降低氣道再狹窄發(fā)生率。氣管結(jié)核合并氣管及主支氣管等氣道狹窄,氣管支架置入能迅速改善通氣、緩解癥狀,并能為處理下游主支氣管等氣道狹窄提供了充足的空間幫助??赏ㄟ^支架對下游狹窄氣道進行球囊擴張術(shù)等介入治療。支架置人后可應(yīng)用冷凍術(shù)消除氣道內(nèi)肉芽組織增生。(6)并發(fā)癥:支架置入可引刺激性咳嗽、氣道局部異物感、出血、感染、氣道再狹窄(痰液阻塞及黏膜肉芽月中增生)、支氣管管壁瘦、支架移位、支架疲勞、支架斷裂及支架取不出等并發(fā)癥。6 .各型氣管支氣管結(jié)核的介入及綜合介入治療:(1)I型:經(jīng)支氣管鏡吸引消除氣道分泌物,局部給予抗結(jié)核藥物
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