ECMO插管技術(shù)與部位選擇

1、ECMO插管技術(shù)與部位選插管技術(shù)與部位選擇擇Support of heart or lung function with mechanical devices which:is temporary (days to weeks)can be partial or totalavoids ongoing iatrogenic injuryand sustains life while bridging to organ recovery or replacementExtra-Corporeal Membrane Oxygenation(ECMO)Extra-Corporeal Life Sup

2、port(ECLS)內(nèi)容綱要插管的流體力學(xué)插管技術(shù)VV ECMO插管VA ECMO插管ECMO聯(lián)合插管單腔管愛(ài)德華愛(ài)德華 VFEM股靜脈插管股靜脈插管Origen Biomedical double lumen cannula （DLC）Avalon 雙腔 DLC單腔管的壓力流量曲線DLC壓力流量曲線ECMO期間的流量需求確定流量需求新生兒 100 150ml/min/kg兒童 75 120ml/min/kg成人 50 80ml/min/kgCO = 2.4 L/min/m2BSA選擇能夠達(dá)到目標(biāo)流量的插管壓力流量曲線成人管路的要求管道動(dòng)脈血回路：3/8”靜脈引流：1/2”(滾壓泵)；3/8”

3、(離心泵)泵滾壓泵：硅膠膜氧合器，應(yīng)用已逐漸減少離心泵：(Maquet Rotaflow, Medtronic)氧合器：無(wú)微孔中空纖維靜脈緩沖囊：可選（離心泵已不需要）動(dòng)靜脈橋：可選（VV ECMO已不需要）插管技術(shù)經(jīng)皮穿刺成人VV ECMO的首選技術(shù)方法半開(kāi)放（外科引導(dǎo)下的經(jīng)皮穿刺）能看見(jiàn)血管后的穿刺適用于新生兒ECMO插管成人也可以選擇開(kāi)放式（外科切開(kāi)血管）傳統(tǒng)插管方法可能需要阻斷血管內(nèi)血流需要血管縫合荷包線并用套管固定經(jīng)皮穿刺失敗的后備方案穿刺插管穿刺方法Seldinger技術(shù)、非外科手段VV ECMO首選出血并發(fā)癥低31F插管也適合拔管也不需要外科參與撤出并縫合皮膚切口壓迫止血jugu

4、larveinDrainagecannulaDistalligaturesReinfusioncannulaVagusnerveProximalligaturesCarotidarteryInternal外科切開(kāi)插管插管引導(dǎo)裝置比較血管擴(kuò)張頸內(nèi)靜脈置管股動(dòng)脈置管經(jīng)皮穿刺插管要點(diǎn)放置導(dǎo)引鋼絲超聲：確保合適的血管解剖血管內(nèi)導(dǎo)絲到穿刺針影像學(xué)：確保導(dǎo)引鋼絲的位置鼓勵(lì)單腔插管使用推薦DLC插管應(yīng)用心臟超聲對(duì)于雙腔插管DLC有必要應(yīng)用導(dǎo)引鋼絲應(yīng)該無(wú)阻力必須感覺(jué)到“很平順、光滑”“漂浮樣”后退和前進(jìn)經(jīng)皮穿刺插管要點(diǎn)導(dǎo)絲打折可能發(fā)生于前推擴(kuò)張子時(shí)通常見(jiàn)于導(dǎo)絲穿出血管到達(dá)組織間隙預(yù)防患者位置長(zhǎng)的錐形的擴(kuò)張子旋

5、轉(zhuǎn)動(dòng)作多于直接的前進(jìn)動(dòng)作擴(kuò)張子每次增量不要超過(guò)4F確保每次擴(kuò)張都充分使用偏硬的導(dǎo)絲皮膚切口盡量小剛好適合插管粗細(xì)、減少出血經(jīng)皮插管的選擇(成人)頸內(nèi)靜脈（RIJV）血管通常為40-50F單腔：18-20F 短管雙腔：20-31F股靜脈（FV）血管通常為35-45F20-24F 短管19-28F 長(zhǎng)管，最常用21F、23F股動(dòng)脈（FA）15F、17F、19F8F下肢遠(yuǎn)端灌注也可以考慮借助人工血管Avalon 雙腔管 （13-31 F）Avalon DLCVV EMCO中的再循環(huán)再循環(huán)的特點(diǎn)再循環(huán)的管理VA ECMOVA ECMO心臟術(shù)后小兒心臟術(shù)后小兒ECMO支持插管支持插管經(jīng)胸右房引流升主動(dòng)脈

6、灌注左心引流中心插管方向和位置股動(dòng)靜脈VA ECMO插管下肢插管并發(fā)癥少并發(fā)癥少快速快速簡(jiǎn)單簡(jiǎn)單經(jīng)皮插管經(jīng)皮插管VAV 或 VVA （VV與VA聯(lián)合）部分心臟支持部分心臟支持確保氧合血液供應(yīng)腦及冠脈確保氧合血液供應(yīng)腦及冠脈最好穿刺插管最好穿刺插管如果需要更多的心臟支持應(yīng)如果需要更多的心臟支持應(yīng)該將該將VV ECMO轉(zhuǎn)為轉(zhuǎn)為VVA ECMOVenousreturnFemoralveinBlood pumpVenousdrainageMembraneoxygenatorIVCFemoralarteryArterialreturnInternaljugular/SVCVVA ECMO 運(yùn)動(dòng)版腋動(dòng)脈插

7、管（VVA）聯(lián)合插管聯(lián)合插管聯(lián)合插管聯(lián)合插管3插管大小與體重插管大小與體重成人成人 股動(dòng)靜脈股動(dòng)靜脈 股動(dòng)脈：股動(dòng)脈：17 or 15 Fr 短插管短插管 股靜脈：股靜脈：21 or 23 Fr 長(zhǎng)插管長(zhǎng)插管新生兒新生兒 頸部頸部?jī)和瘍和?體重體重25Kg: 腹股溝腹股溝靜脈引流管盡量選擇大號(hào)的插管靜脈引流管盡量選擇大號(hào)的插管動(dòng)脈回血管盡量選擇小號(hào)的插管動(dòng)脈回血管盡量選擇小號(hào)的插管總總 結(jié)結(jié)VV ECMO雙管法單管法（雙腔管，DLC）VA ECMO成人：股動(dòng)靜脈插管嬰幼兒：頸部雙管法正中雙管法左心引流管：左心功能極差的患者VAV ECMO聯(lián)合插管總總 結(jié)結(jié)經(jīng)胸插管?chē)中g(shù)期、感染性休克頸部插管