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1、精選優(yōu)質文檔-傾情為你奉上山下湖鎮(zhèn)小學生特殊體質調(diào)查表作者: 來源: 時間: 2011-09-13 09:39:26 閱讀: 19次 親愛的家長朋友：為了保證學校組織的各項活動正常開展，學校需要全面了解學生體質狀況，以便于加強家校配合，科學合理地安排各項活動，現(xiàn)進行學生特殊體質調(diào)查，敬請家長密切配合。您的孩子如患有或曾經(jīng)患過以下疾病，請在附件“學生特殊體質調(diào)查表”中的身體狀況欄內(nèi)填寫“是”或“否”，或寫明相關部位，請詳填。以下各項信息請您務必保證所填寫的內(nèi)容真實有效，如有虛假，由此引發(fā)的后果由家長承擔責任，學校不予負責。附：山下湖鎮(zhèn)小學生特殊體質調(diào)查表  山下湖鎮(zhèn)?。ㄒ话俜菀陨喜簧w章

2、）2011/09/13 回 執(zhí)  學校：貴校下發(fā)的學生特殊體質調(diào)查表中的內(nèi)容我已仔細閱讀，所填信息為本人親自填寫，保證真實有效。需要學校予以保密的信息有： 。 家長簽名： 時 間： 年 月 日  山下湖鎮(zhèn)小學生特殊體質調(diào)查表學生姓名 所在班級 家庭固定電話 家庭詳細住址 特 殊 體 質 登 記 表名稱身體狀況名稱身體狀況名稱身體狀況心臟病 血液病 軟骨病 哮 喘 血友病 易流鼻血 糖尿病 癲 癇 肝 炎 腎臟病 疝

3、氣 肺結核 腫瘤部位 過敏部位 肢體殘障部位 曾經(jīng)骨折部位 曾經(jīng)開刀部位 其 它 您孩子不宜參加的學?；顒佑?#160;學生需緊急送醫(yī)時，是否有指定醫(yī)院？如有，指定醫(yī)院為 （空白視作無指定醫(yī)院），如未指定特殊醫(yī)院，為在緊急情況下爭取搶救時間，本校將視作家長授權學校，由學校決定送診醫(yī)院。學 生 緊 急 狀 態(tài) 下 信 息 聯(lián) 絡 表聯(lián)系人手機號碼1手機號碼2家庭電話辦公室電話小靈通父親     母親     親朋好友1     注：1.聯(lián)系號碼盡可能多些并務必真實有效，如有改動請及時告知班主任。2.若所填信息需要學校予以保密，請在回執(zhí)上予以注明。          

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