GOLDCOPD診治方式新進(jìn)展

1、GOLDCOPD診治方式新進(jìn)展 慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，簡(jiǎn)稱慢阻肺，COPD)是一種嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的常見(jiàn)病、多發(fā)病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，病死率較高，并給患者及其家庭以及社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。COPD占總死亡的4%大約50%的吸煙者會(huì)患COPDCOPD的患病率與年齡和吸煙強(qiáng)烈相關(guān)45歲后的患病率隨年齡迅速增長(zhǎng)2000年，WHO估計(jì)全世界有274萬(wàn)人死于COPD，每年COPD可能影響多達(dá)6億人世界銀行、世界衛(wèi)生組織估計(jì)：1990年COPD在疾病造成的負(fù)擔(dān)中居第12位，預(yù)計(jì)到2020年將達(dá)到疾病負(fù)擔(dān)第五位，并成為全球第三大

2、死亡原因。 患病率：2002至2004年調(diào)查顯示，40歲以上人群的COPD總體患病率為8.2% 男性顯著高于女性，農(nóng)村地區(qū)高于城市地區(qū)，老年人群COPD患病率也較高 COPD負(fù)擔(dān)：?jiǎn)卫鼵OPD患者的治療總花費(fèi)約占平均家庭總收入的40% 2015年新版GOLD報(bào)告只是在原基礎(chǔ)上對(duì)某些內(nèi)容進(jìn)行了修改和增加，而COPD的定義、病情評(píng)估、穩(wěn)定期及加重期的治療則與2014年版報(bào)告無(wú)原則上的區(qū)無(wú)原則上的區(qū)別別。 第一章 定義和概述 第二章 診斷和評(píng)估 第三章 治療策略 第四章 COPD穩(wěn)定期管理 第五章 COPD急性加重期管理 第六章 COPD與合并癥 附 錄 ACOS 第一章第一章 定義和概述定義和概述

3、 第二章 診斷和評(píng)估 第三章 治療策略 第四章 COPD穩(wěn)定期管理 第五章 COPD急性加重期管理 第六章 COPD與合并癥 附 錄 ACOS 慢阻肺是一種以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，其氣流受限多呈進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺組織對(duì)煙草煙霧等有害氣體或有害顆粒的慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)。 急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度。 慢阻肺主要累及肺臟，但也可引起全身(或稱肺外)的不良效應(yīng)。 慢阻肺可存在多種合并癥。 一些已知病因或具有特征性病理表現(xiàn)的氣流受限疾病，如支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核、彌漫性泛細(xì)支氣管炎和閉塞性細(xì)支氣管炎等均不屬于慢阻肺。 氧化應(yīng)激 蛋白酶和抗蛋白酶失衡 炎癥反應(yīng) 自

4、主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂 慢阻肺特征性的病理學(xué)改變存在于氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺血管。 慢阻肺典型的肺實(shí)質(zhì)破壞表現(xiàn)為小葉中央型肺氣腫，涉及呼吸性細(xì)支氣管的擴(kuò)張和破壞。 黏液高分泌、纖毛功能失調(diào)、小氣道炎癥、纖維化及管腔內(nèi)滲出、氣流受限和氣體陷閉引起的肺過(guò)度充氣、氣體交換異常、肺動(dòng)脈高壓和肺心病、以及全身的不良效應(yīng)。 個(gè)體易患因素（遺傳）: 1一抗胰蛋白酶缺乏，家族性 環(huán)境: 吸煙、 空氣污染、職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)、生物燃料煙霧、感染、 社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位 兩者相互影響 第一章 定義和概述 第二章第二章 診斷和評(píng)估診斷和評(píng)估 第三章 治療策略 第四章 COPD穩(wěn)定期管理 第五章 COPD急性加重期管理 第六章 CO

5、PD與合并癥 附 錄 ACOS 應(yīng)用廣泛，可重復(fù)性強(qiáng) FEV1FVC%是慢阻肺的一項(xiàng)敏感指標(biāo)，可檢出輕度氣流受限 金標(biāo)準(zhǔn) 支持診斷確定診斷 吸人支氣管舒張劑后的FEV1FVC%70，可以確定為持續(xù)存在氣流受限。 肺功能檢查是判斷氣流受限的重復(fù)性較好的客觀指標(biāo)，對(duì)慢阻肺的診斷、嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等均有重要意義。 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)不能預(yù)測(cè)疾病的進(jìn)展，也不能可靠預(yù)測(cè)患者對(duì)治療的反應(yīng)。 目前氣流受限的可逆程度沒(méi)有作為慢阻肺的診斷條件 也未用于哮喘和慢阻肺的鑒別診斷。 慢阻肺的診斷應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素接觸史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查等資料，綜合分析確定。 任何有呼吸困難、慢性咳嗽和（或）咳

6、痰，且有暴露于危險(xiǎn)因素病史及家族史的患者，臨床上需要考慮慢阻肺的診斷。 持續(xù)存在的氣流受限是診斷慢阻肺的必備條件。肺功能檢查是診斷慢阻肺的金標(biāo)準(zhǔn)。 早期體征可無(wú)異常，隨著病情進(jìn)展，體征逐漸明顯。 視診：口唇紫紺，縮唇呼吸，呼吸淺快，呼氣相延長(zhǎng)等。 觸診：語(yǔ)顫減弱。 叩診：肺過(guò)清音，心界縮小，肺下界、肝下界下移 聽(tīng)診：呼吸音減弱，干啰音，濕啰音。 胸片，胸部CT，血?dú)夥治?，肺功能等。結(jié)合臨床癥狀、體征、輔查，可確立診斷。 慢阻肺評(píng)估是根據(jù)患者的臨床癥狀、急性加重風(fēng)險(xiǎn)、肺功能異常的嚴(yán)重程度及合并癥情況進(jìn)行綜合評(píng)估綜合評(píng)估，其目的是確定疾病的嚴(yán)重程度，包括氣流受限的嚴(yán)重程度，患者的健康狀況和未來(lái)急性

7、加重的風(fēng)險(xiǎn)程度，最終目的是指導(dǎo)治療。 1、 改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸問(wèn)卷(breathlessness measurement using the modified British Medical Reseach Council，mMRC) 2、 慢阻肺患者自我評(píng)估測(cè)試(COPD assessment test，CAT)問(wèn)卷 急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：上一年發(fā)生2次急性加重史者，或上一年因急性加重住院1次，預(yù)示以后頻繁發(fā)生急性加重的風(fēng)險(xiǎn)大。 急性加重期：患者呼吸道癥狀超過(guò)日常變異范圍的持續(xù)惡化，并需改變藥物治療方案。在疾病過(guò)程中，患者常有短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重，痰量增多，膿性或黏液

8、膿性痰，可伴有發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn) 穩(wěn)定期：患者的咳嗽、咳痰和氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微，病情基本恢復(fù)到急性加重前的狀態(tài)。 第一章 定義和概述 第二章 診斷和評(píng)估 第三章第三章 治療策略治療策略 第四章 COPD穩(wěn)定期管理 第五章 COPD急性加重期管理 第六章 COPD與合并癥 附 錄 ACOS 緩解癥狀 提高運(yùn)動(dòng)耐量 減少癥狀減少癥狀 改善健康狀況 預(yù)防疾病進(jìn)展 預(yù)防和治療急性加重 降低風(fēng)險(xiǎn)降低風(fēng)險(xiǎn) 降低死亡率 非藥物治療非藥物治療：戒煙，肺康復(fù)治療，疫苗 藥物治療藥物治療：支氣管擴(kuò)張劑，激素，PDE4抑制劑，抗菌素 祛痰止咳、抗氧化、免疫調(diào)節(jié)劑、血管擴(kuò)張劑、麻醉品、白三烯受體拮抗劑、T

9、NF-a拮抗劑、草藥、針灸 ? 戒煙非常重要。藥物治療和尼古丁替代療法可以增加長(zhǎng)期戒煙的成功率。 恰當(dāng)?shù)乃幬镏委熆梢詼p輕COPD 患者的癥狀，減少急性加重的頻率并且降低疾病的嚴(yán)重程度，改善健康狀況，增加運(yùn)動(dòng)耐量。 到目前為止，尚無(wú)藥物能改變COPD 患者肺功能的長(zhǎng)期下降。 每一種藥物治療都應(yīng)個(gè)體化，結(jié)合患者癥狀的嚴(yán)重程度、急性加重的風(fēng)險(xiǎn)、藥物的 可獲得性及患者的反應(yīng)綜合考慮。 流感疫苗和肺炎鏈球菌疫苗的預(yù)防接種，可降低重癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)。在老年患者、嚴(yán)重疾病患者或合并心血管疾病的患者中療效更好。 所有在平地常速行走即出現(xiàn)氣短的COPD 患者，均能從康復(fù)治療中獲益，使患者能維持體能，改善運(yùn)動(dòng)耐量和生

10、活質(zhì)量，減輕呼吸困難和疲乏的癥狀。 第一章 定義和概述 第二章 診斷和評(píng)估 第三章 治療策略 第四章第四章 COPD穩(wěn)定期管理穩(wěn)定期管理 第五章 COPD急性加重期管理 第六章 COPD與合并癥 附 錄 ACOS戒煙戒煙對(duì)COPD的自然病程影響巨大。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)督促吸煙患者戒煙。由內(nèi)科醫(yī)師和其他的醫(yī)務(wù)工作者對(duì)患者進(jìn)行教育督促能夠顯著提高患者主動(dòng)戒煙率。即使短時(shí)間的戒煙咨詢（3分鐘）也能使戒煙率達(dá)到5-10%。 教育與督促患者戒煙 尼古丁替代療法：（尼古丁口香糖，吸入劑，鼻噴霧劑，透皮貼，舌下含片或錠劑）以及采用伐尼克蘭，安非他酮或去甲替林的藥物治療能夠有效提高長(zhǎng)期戒煙率。 控制職業(yè)性或環(huán)境污染，

11、避免或防止吸人粉塵、煙霧及有害氣體。 所有的COPD患者都能從規(guī)律的體育鍛煉中獲益，應(yīng)鼓勵(lì)患者保持一定量的體育活動(dòng)。 藥物治療目的是減輕患者的癥狀，減少急性發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度，并改善患者的健康狀態(tài)和運(yùn)動(dòng)耐量。每一個(gè)患者的治療方案都應(yīng)該個(gè)體化，因?yàn)榛颊甙Y狀的嚴(yán)重程度并不一定總是和氣流受限的程度相關(guān)，還受到其他因素的影響，例如急性發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度、出現(xiàn)呼吸衰竭、合并癥（比如心血管疾病，骨質(zhì)疏松等），以及患者整體的健康狀態(tài)。 無(wú)論選擇某一類(lèi)藥物中的哪一種都應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)厮幬锕?yīng)情況和患者的反應(yīng)來(lái)決定。 支氣管舒張劑是COPD患者癥狀管理的核心 推薦： 長(zhǎng)效優(yōu)于短效 聯(lián)合優(yōu)于單藥 吸入優(yōu)于口服 甲基

12、黃嘌呤類(lèi)藥物與長(zhǎng)效吸入支氣管舒張劑相比較，效果不好并且患者的耐受性更差，因此在患者能夠獲得并且負(fù)擔(dān)長(zhǎng)效吸入支氣管舒張劑的情況下，不做推薦。有證據(jù)顯示對(duì)于穩(wěn)定期COPD患者，甲基黃嘌呤類(lèi)藥物與安慰劑比較，有輕微的支氣管舒張作用和癥狀獲益。 與單用沙美特羅比較，聯(lián)合使用茶堿和沙美特羅可以使FEV1增加更多，并且減輕患者的氣促癥狀。低劑量的茶堿可以減少急性發(fā)作次數(shù)但是不能夠改善使用支氣管舒張劑后患者的肺功能。 不推薦以短期口服激素療效，預(yù)測(cè)吸入激素的療效（目前尚無(wú)證據(jù) ） 不推薦長(zhǎng)期單藥口服激素 不推薦長(zhǎng)期單藥吸入激素，因?yàn)閷⑵渑c長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑聯(lián)用，療效更佳 不推薦超適應(yīng)癥長(zhǎng)期吸入激素，因其增加肺

13、炎、骨折風(fēng)險(xiǎn)，需長(zhǎng)期隨訪。 急性加重高風(fēng)險(xiǎn)者（肺功能重/極重/AECOPD頻繁發(fā)作）推薦長(zhǎng)期吸入激素聯(lián)合支氣管擴(kuò)張劑 2014年新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志的文獻(xiàn)（WISDOM研究）： 重度以上穩(wěn)定期COPD患者，對(duì)于吸入激素治療有顧慮或出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)的患者，可考慮在34個(gè)月內(nèi)逐步停用ICS，但需同時(shí)應(yīng)用兩種長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑。 FEV1%50%的患者，采用磷酸二酯酶4抑制劑（羅福斯特）聯(lián)合口服糖皮質(zhì)激素，或磷酸二酯酶4抑制劑（羅福斯特）聯(lián)合長(zhǎng)效支氣管舒張劑治療，可以減少急性發(fā)作次數(shù)。 乙酰半胱氨酸（NAC）：大劑量N-NAC（1200mg/d）可以明顯降低COPD急性加重頻率 維生素D：無(wú)證據(jù)顯示補(bǔ)充維

14、生素D會(huì)對(duì)COPD急性加重產(chǎn)生影響 他汀類(lèi)：對(duì)急性加重頻率無(wú)影響 西地那非：合并肺動(dòng)脈高壓的患者活動(dòng)耐量無(wú)顯著影響 長(zhǎng)期家庭氧療應(yīng)在極重度慢阻肺患者中應(yīng)用 指征：(1)PaO255mmHg或SaO288，有或無(wú)高碳酸血癥 (2)PaO2為5560 mmHg或SaO55%)。 長(zhǎng)期家庭氧療一般是經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入氧氣，流量1020Lmin，每日吸氧持續(xù)時(shí)間15 h。 BiPAP無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣：具有白天高碳酸血癥的患者，聯(lián)合使用無(wú)創(chuàng)通氣和長(zhǎng)期氧療可以提高生存率，但并不能改善生活質(zhì)量。 合并OSAS：氣道內(nèi)正壓通氣（CPAP）具有改善生存率和減少住院風(fēng)險(xiǎn)的明確益處。 包括呼吸生理治療、肌肉訓(xùn)練、營(yíng)養(yǎng)支持、精

15、神治療和教育等多方面措施。 肺大皰切除術(shù)、肺減容術(shù)（Lung volume reduction surgery，LVRS ）、支氣管鏡肺減容術(shù)、肺移植術(shù)。 進(jìn)展的呼吸衰竭、心血管疾病、惡性腫瘤和其他疾病是患者死亡的首要原因。因此，姑息治療、終末期護(hù)理和臨終關(guān)懷是進(jìn)展期COPD患者治療的重要組成部分。 第一章 定義和概述 第二章 診斷和評(píng)估 第三章 治療策略 第四章 COPD穩(wěn)定期管理 第五章第五章 COPD急性加重期管理急性加重期管理 第六章 COPD與合并癥 附 錄 ACOS COPD 急性加重是指患者在短期內(nèi)呼吸道癥狀加重，超出日常變化情況，需要更改藥物治療方案。 原因分析 診斷及嚴(yán)重程度

16、評(píng)價(jià)（血?dú)夥治?、心電圖、影像學(xué)檢查等） 治療：院外治療，住院治療 去除誘因 支氣管擴(kuò)張劑 抗炎治療 抗生素（抗感染） 其他藥物：祛痰劑、抗氧化劑、抗凝、呼吸興奮劑等 氧療 呼吸機(jī) 支持治療：營(yíng)養(yǎng)、水電解質(zhì)、酸堿平衡 急性加重時(shí)支氣管擴(kuò)張劑的使用推薦單獨(dú)應(yīng)用短效吸入-2 受體激動(dòng)劑或聯(lián)合短效抗膽堿能藥物。 全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和抗生素可以縮短康復(fù)時(shí)間，改善肺功能和低氧血癥，降低早期復(fù)發(fā)及治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)，縮短住院時(shí)間。 關(guān)于糖皮質(zhì)激素： 刪除強(qiáng)的松3040mg/d 共1014d 推薦：強(qiáng)的松 40mg/d 共5d（B級(jí)） 關(guān)于霧化：霧化鎂對(duì)改善AECOPD的FEV1無(wú)效 關(guān)于抗凝：AECOPD發(fā)生深

17、靜脈血栓、肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，加強(qiáng)防栓措施 癥狀明顯加重 潛在嚴(yán)重COPD 有新的體征出現(xiàn) 急性加重期經(jīng)初始治療失敗 存在嚴(yán)重的合并癥 存在頻繁的急性加重發(fā)作 高齡 家庭支持不足 (1)嚴(yán)重呼吸困難且對(duì)初始治療反應(yīng)不佳 (2)意識(shí)障礙(如嗜睡、昏迷等) (3)經(jīng)氧療和無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣低氧血癥(PaO270mmHg)無(wú)緩解甚至惡化，和(或)嚴(yán)重呼吸性酸中毒(pH值730)無(wú)緩解，甚至惡化。 AECOPD導(dǎo)致住院的患者長(zhǎng)期預(yù)后不佳，5年內(nèi)死亡率約50%。 導(dǎo)致預(yù)后差的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括高齡、低體質(zhì)指數(shù)（BMI）、有合并癥（如心血管疾病或肺癌）、既往因AECOPD住院史、AECOPD嚴(yán)重程度以及出院后仍

18、需長(zhǎng)期氧療等。呼吸道癥狀重、生活質(zhì)量差、肺功能差、活動(dòng)耐量低、CT顯示肺組織密度低和支氣管管壁厚也是影響AECOPD后遠(yuǎn)期生存率的危險(xiǎn)因素。 第一章 定義和概述 第二章 診斷和評(píng)估 第三章 治療策略 第四章 COPD穩(wěn)定期管理 第五章 COPD急性加重期管理 第六章第六章 COPD與合并癥與合并癥 附 錄 ACOS COPD 患者常存在合并癥，包括心血管疾病、骨骼肌功能障礙、代謝綜合征、骨質(zhì)疏松、抑郁、肺癌、嚴(yán)重感染等。 這些合并癥在輕、中、重度氣流受限患者中均可出現(xiàn)，并且對(duì)患者住院率和死亡率有著獨(dú)立的影響. CT：從輕微的管狀支氣管擴(kuò)張到較為嚴(yán)重的曲張樣支氣管擴(kuò)張，囊狀支氣管擴(kuò)張并不常見(jiàn)。

19、影響：與AECOPD的病程延長(zhǎng)及死亡率增加有關(guān)。 治療COPD 患者的支氣管擴(kuò)張患者的支氣管擴(kuò)張：在針對(duì)支 氣管擴(kuò)張的基礎(chǔ)上增加常用的COPD 治療。 為預(yù)防急性加重，是否需要更長(zhǎng)療程地口服或吸入抗生素尚不確定。 治療合并支氣管擴(kuò)張的合并支氣管擴(kuò)張的COPD：按照常規(guī)進(jìn)行COPD治療，有些患者可能需要更為積極和更長(zhǎng)療程的抗生素治療。 胃食管反流病（GERD）：GERD是COPD急性加重的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可導(dǎo)致COPD患者生活質(zhì)量下降。 GERD可能會(huì)對(duì)肺造成影響，但具體機(jī)制尚不清楚，應(yīng)不僅是單純胃內(nèi)酸性物質(zhì)反流所致。 來(lái)自于COPD gene 的一項(xiàng)橫斷面和隊(duì)列研究顯示，即使校正了PPI 的使用，GERD 也與COPD遠(yuǎn)期頻繁的急性加重相關(guān)，使用PPI 藥物的患者表現(xiàn)為頻發(fā)急性加重表型。 質(zhì)子泵抑制劑（PPI）是治療GERD的常用藥物，但對(duì)于合并COPD的GERD，還需進(jìn)一步研究來(lái)確定最有效的治療。 MCI是COPD的特征之一，COPD患者出現(xiàn)輕度MCI的風(fēng)險(xiǎn)增高（COPD是否為MCI的危險(xiǎn)因素，目前尚不明確）。 目前對(duì)這一部分患者的治療獲益尚無(wú)研究證據(jù)，但應(yīng)同原發(fā)性癡呆一樣，進(jìn)行相應(yīng)評(píng)估和治療。 早期診斷和治