腦功能監(jiān)測正式

1、腦為機(jī)體的重要器官，其結(jié)構(gòu)和功能十分復(fù)雜，它與全身各臟器、各部位密切相關(guān)。目前認(rèn)為腦功能完全喪失，并持續(xù)一定時(shí)間無可挽救時(shí)即可診斷為“腦死亡”。許多國家法律確定“腦死亡”作為人類死亡的標(biāo)志，因此，腦功能監(jiān)測具有重要意義，尤其對昏迷患者更為重要。一、神經(jīng)系統(tǒng)檢查 高級神經(jīng)活動狀態(tài)： 意識狀態(tài):清醒、嗜睡、昏睡、淺昏迷、昏迷、 深昏迷。 精神狀態(tài):智能、思維、判斷、情感。 語言: 失語、失讀、失寫 Patients abnormal conciousness意識障礙的分級1.somnolence(嗜睡)：patient is sleepy,can be aroused by sound, or a

2、pplying slightly pain stimulation and patient can answer question correctly2.Stupor(昏睡) patient is deep sleeping and couldnt arouse by sound.can be aroused by pain a(昏迷)(1)Shallow coma淺昏迷 reaction to pain（2）coma 昏迷 對聲音刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激可出現(xiàn)去皮質(zhì)強(qiáng)直。(3)Deep coma深昏迷 no reaction to any stimulation.精神狀態(tài) 智能:測量患者對事物

3、的判斷能力 思維:念一段新聞讓患者聽后談它的意思 定向力:時(shí)間、地點(diǎn)的提問 記憶力：檢查患者近事和遠(yuǎn)事的記憶力 識別力：有無視、聽、味、觸覺等方面的幻覺 語言：語言中樞受損后，可出現(xiàn)語言障礙 失語： 運(yùn)動性失語：優(yōu)勢半球額下回后部受損 能理解別人講話的意思 不能用語言來表達(dá) 感覺性失語：優(yōu)勢半球顳上回后部 不能聽懂和理解別人的講話 混合性失語：優(yōu)勢半球額下回后部、顳上回后部 受損 不能理解別人的語言，也不能講出 話來語言命名性失語：優(yōu)勢半球顳葉后部和頂葉的角回受損 能理解事物的特征及用途，不能說出 事物的名稱。 失讀： 優(yōu)勢半球頂葉的角回受損 對文字和符號的識別和理解有障礙 不能進(jìn)行閱讀 失寫

4、 ： 優(yōu)勢半球額中回后部受損 不能書寫 腦神經(jīng)(12對)。 嗅神經(jīng)：嗅溝腦膜瘤、蝶骨脊腦膜瘤等可引起嗅覺減退。 視神經(jīng)：視力、視野、眼底檢查 動眼、滑車、外展神經(jīng)：支配眼球運(yùn)動 面神經(jīng)：周圍性面癱：同側(cè)眼裂擴(kuò)大，額紋消 失，鼻唇溝變淺、皺額、皺眉、閉目、 吹口哨、鼓腮、露齒均困難 聽神經(jīng) 舌咽和迷走神經(jīng)：舌后1/3味覺，咽反射 副神經(jīng)：支配胸鎖乳突肌與斜方肌的運(yùn)動 舌下神經(jīng) 運(yùn)動：肌張力、肌萎縮、癱瘓、抽搐、震顫。 感覺：淺感覺（疼痛）、深感覺、復(fù)合感覺。 反射：生理、病理。 腦膜刺激反應(yīng)：頸部有無抵抗、克氏征是否陽性。通過上述檢查可了解大腦和腦干的功能狀態(tài)，以及腦功能障礙的部位、性質(zhì)和程度，

5、顱內(nèi)外疾病對腦功能障礙的相互關(guān)系。昏迷指數(shù)測定 臨床上采用國際通用的格拉斯哥昏迷分級，簡稱昏迷指數(shù)法。它將顱腦損傷后刺激病人的睜眼反應(yīng)、語言行為反應(yīng)及運(yùn)動反應(yīng)分別列表記分，以其總分判斷病情的嚴(yán)重性。 ItemResponseScore Eye opening:睜眼 Spontaneous自動睜眼 4 To speech 呼喚睜眼 3 To pain 刺痛睜眼 2 None 無反應(yīng) 1Item Response ScoreVerbalresponse語言反應(yīng)Oriented 對人物、 時(shí)間、地點(diǎn)等定向清楚 5 Confused 不能正確回答問題 4Inappropriate words 言語不當(dāng)

6、，字意可辯 3Incomprehensible 言語不清，字意難辯 2None 無反應(yīng) 1Item Response Score Motor Obeys:運(yùn)動 commands 按指令動作 6 Localizes pain 能確定疼痛部位 5 Withdraws 對疼痛刺激肢體退縮 4 Abnormal flexion疼痛刺激時(shí)肢體過屈 3 Abnormal extension疼痛刺激肢體過伸 2 None 無反應(yīng) 1GCS為 3-6 分說明病人預(yù)后差 7-10 分說明病人預(yù)后不良 11-15分病人預(yù)后良好 顱內(nèi)壓監(jiān)測 顱內(nèi)壓（intracranial pressure , ICP）是指顱內(nèi)容

7、物對顱腔壁上的壓力。ICP持續(xù)超過2Kpa，臨床上稱之為顱內(nèi)壓增高 . 顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)是采用傳感器和監(jiān)護(hù)儀連續(xù)測定ICP的一種方法。其基本原理是通過傳感器將顱內(nèi)壓力值轉(zhuǎn)為電信號，經(jīng)信號放大處理并顯示記錄壓力值 。 可在腦室內(nèi)、硬膜下，硬膜外及蛛網(wǎng)膜下腔進(jìn)行連續(xù)測壓 硬腦膜外監(jiān)測腦室內(nèi)監(jiān)測腦實(shí)質(zhì)內(nèi)監(jiān)測顱內(nèi)壓監(jiān)測 顱內(nèi)壓的測量顱內(nèi)壓的測量_ 有創(chuàng)性ICP監(jiān)測技術(shù) 自從1951年Guillau -me和1960年Lundberg先后實(shí)現(xiàn)了ICP的直接測量和連續(xù)監(jiān)測以來,有創(chuàng)性ICP監(jiān)測技術(shù)已經(jīng)得到了不斷的改進(jìn)和完善 。 目前常用的有創(chuàng)性ICP監(jiān)測技術(shù)分為以下四種：1.腦室內(nèi)插管法（intraventri

8、cular intubation）監(jiān)測ICP 采用液壓傳感器進(jìn)行腦室內(nèi)插管監(jiān)測ICP是最早使用的方法，所測數(shù)值是當(dāng)前最精確可靠的 。 其方法是在顱骨頂部一合適位置鉆一小孔，將內(nèi)徑為1mm左右的充滿生理鹽水的導(dǎo)管插入側(cè)腦室，導(dǎo)管外端用三通開關(guān)連接液壓傳感器 。 優(yōu)點(diǎn)：操作簡單，測壓準(zhǔn)確，可以直接排放CSF進(jìn)行腦室引流以降低ICP，具有診斷和治療的雙重價(jià)值。還可以通過腦室外引流裝置注射生理鹽水，或抽吸CSF測量壓力容積指數(shù)以了解顱腔的順應(yīng)性。 缺點(diǎn)：容易造成顱內(nèi)感染,且當(dāng)ICP增高腦室受壓變窄或移位時(shí)，腦室穿刺及安插引流管就較困難。2.硬腦膜外傳感器(epidural transducers)監(jiān)測

9、ICP 一般采用非液壓傳感器直接置于硬腦膜外進(jìn)行ICP監(jiān)測。 優(yōu)點(diǎn):由于不切開硬腦膜，顱內(nèi)感染率低,故可延長監(jiān)護(hù)時(shí)間。而且在監(jiān)測過程中不受病人活動的影響。 缺點(diǎn):因與蛛網(wǎng)膜下腔間隔有硬膜，故精確性較差。穩(wěn)定性也較差，使用幾天后，易發(fā)生移位或基線偏差（0.671.3Kpa）。此法不能放出CSF以降低顱內(nèi)壓，也不能進(jìn)行壓力容積試驗(yàn) 。3.光纖探頭（fiberoptic transducers）監(jiān)測ICP 由光導(dǎo)纖維顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀，光纖纖維傳感器（光纖探頭）和記錄儀組成。光纖探頭以光傳感信息，用光纖維作為傳輸信息媒介，監(jiān)護(hù)時(shí)把探頭感受到的患者的ICP轉(zhuǎn)換為差動光信號傳遞給監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)護(hù)儀經(jīng)光電轉(zhuǎn)換信號反

10、饋，測量后將患者的ICP在監(jiān)護(hù)儀面板上加以顯示 . 優(yōu)點(diǎn):操作簡單，使用方便，感染率低，監(jiān)護(hù)時(shí)間可延長。levin采用光導(dǎo)纖維硬腦膜外監(jiān)測，平均時(shí)間為2周，沒有發(fā)生顱內(nèi)感染. 缺點(diǎn):價(jià)格昂貴 4. 蛛網(wǎng)膜下腔螺栓(Subarachnoid bolts)監(jiān)測ICP 1973年Vries首先使用空心螺栓裝置在蛛網(wǎng)膜下腔測壓。經(jīng)顱骨鉆孔置入一中空螺栓，基底部用腰穿針穿破，使CSF充滿螺栓，再將壓力管道系統(tǒng)與壓力監(jiān)測系統(tǒng)相通。 優(yōu)點(diǎn):感染率低 缺點(diǎn):誤差大，因?yàn)槁菟ㄒ變A斜，過深或過淺均會影響壓力的準(zhǔn)確性。而且螺栓易脫落或被碎屑堵塞。 無創(chuàng)性ICP監(jiān)測技術(shù) 經(jīng)顱多普勒（transcranial Dopp

11、ler,TCD）監(jiān)測ICP TCD是通過觀察高顱壓時(shí)的腦血管動力學(xué)改變來估計(jì)ICP。 腦血流（Cerebral blood flow，CBF）與腦灌注壓（Cerebral perfusion pressure ，CPP）成正比，與腦血管阻力（Cerebrovascular ，CVR）成反比，即CBF=CPP/CVR。CPP為全身平均動脈壓（mean systemic arterial pressuer msAP）減去ICP，則CBF=(msAP-ICP)/CVR。 閃光視覺誘發(fā)電位（flash visual evoked potentials , f-VEP）監(jiān)測ICP ICP的增高對腦干產(chǎn)生

12、機(jī)械壓迫，腦干血管受壓，循環(huán)障礙，能量代謝障礙，代謝產(chǎn)物堆積，誘發(fā)電位波結(jié)構(gòu)失去電活性，波的潛伏期、峰間期均延長，波幅下降，波寬加大，當(dāng)腦疝形成時(shí)更為明顯 。 鼓膜移位法(tympanic membrane displace -ment，TMD)監(jiān)測ICP 聲音反射中聲音刺激沿聽骨鏈傳入耳迷路。 視網(wǎng)膜靜脈壓（venous opthalmodyna -mometry）監(jiān)測ICP ICP影響視網(wǎng)膜靜脈壓的部位為視神經(jīng)基底鞘部 生物電阻抗法（bioelectric impedance）監(jiān)測ICP ICP的變化總是伴隨著顱內(nèi)部分區(qū)域介質(zhì)的電導(dǎo)率的變化，從而引起互阻抗的變化。 ICP監(jiān)測技術(shù)的發(fā)展趨勢

13、計(jì)算機(jī)和信號處理技術(shù)的全面引進(jìn)： 運(yùn)用數(shù)字信號處理技術(shù)對ICP信號進(jìn)行實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)處理和圖像處理，從中提取多方面的指標(biāo)參數(shù)，這將全方位的為醫(yī)務(wù)人員提供診斷依據(jù)。 無創(chuàng)性監(jiān)測技術(shù)的發(fā)展 準(zhǔn)確、方便、及時(shí)、價(jià)廉的無創(chuàng)性ICP監(jiān)測技術(shù)將會被臨床醫(yī)師所接受。 長時(shí)間遠(yuǎn)距離遙測監(jiān)護(hù)技術(shù)： ICP作為腦部功能的一項(xiàng)重要指標(biāo)，有時(shí)需要對病人進(jìn)行長期監(jiān)護(hù) 。 當(dāng)腦功能發(fā)生障礙時(shí)腦波亦可產(chǎn)生各種變化。 變化：變化：（1）腦功能減退時(shí)腦波頻率減慢，功能損害越重，其頻率越慢、波幅越低，腦功能喪失（如腦死亡），呈病理性電靜息；（2）腦功能亢進(jìn)時(shí)，快波增多，波幅增高，如甲亢等；（3）當(dāng)腦功能異常并伴有異常放電時(shí)可出現(xiàn)棘波、

14、尖波、棘尖慢波綜合和高幅失律等。作用：作用：通過腦電監(jiān)測，分析這些變化，有助于腦功能狀況的判斷、腦部疾病的診斷及預(yù)后的判斷。一、癲癇的腦電圖主要表現(xiàn)特點(diǎn)： 爆發(fā)性異常（發(fā)作期與發(fā)作間歇期） 基本節(jié)律異常（廣泛性的慢波化、不規(guī)則化或左右差等）二、顱內(nèi)腫瘤：腦電圖檢查可根據(jù)局灶性慢波、棘波、懶波、位相倒置等協(xié)助腫瘤定位。三、顱內(nèi)炎癥：腦電圖多呈彌慢性慢波改變，與病情有較好的平行關(guān)系。當(dāng)出現(xiàn)局灶性發(fā)作波或慢波時(shí)，提示有癲癇或局限性腦損害病灶。四、腦血管病：腦電圖改變?yōu)榉翘禺愋缘木窒扌曰驈浡月?。五、腦外傷：腦電圖改變可見局部或普遍性指數(shù)減少，波幅降低、頻率減慢和慢波增多等。六、腦?。耗X電圖主要表現(xiàn)

15、（除肝性腦病可有較特殊的三相波外）為非特異性彌漫性慢波異?；蚧静l率減慢。 昏迷程度分級 級以活動為主，有少量的活動。 級以為主，有少量活動；睡眠波樣；可變化慢活動。 級以高電壓節(jié)律和非節(jié)律和亞為主；可變化慢活動。 級為彌漫性低電壓及亞活動；單一慢波；昏迷或昏迷，爆發(fā)抑制；癲癇樣活動。 級為抑制。 （一）重型腦傷后昏迷程度的診斷及預(yù)后估計(jì) （二）重型腦傷后的NCS或NCSE的診斷 非痙攣性發(fā)作（NCS）或非痙攣性癲癇狀態(tài)（NCSE）是癲癇發(fā)作的一種類型，臨床上以意識障礙為主不伴有明顯的抽搐，但EEG檢查可見癇樣放電。 （三）在腦死亡中的應(yīng)用 EEG標(biāo)準(zhǔn)：在儀器性能良好，操作無誤的情況下，EE

16、G顯示連續(xù)30min無2微伏以上的腦電活動，并在針刺或聲音刺激下均無反應(yīng)，即認(rèn)定為腦電活動消失。 一、定量腦電圖 (quantitative electroencephalogram qEEG） (一).概念 qEEG的定義，按照美國腦電圖學(xué)會1986年通告的意見，應(yīng)包括頻域分析、地形圖分析、正常數(shù)據(jù)比較的統(tǒng)計(jì)以及所有利用計(jì)算機(jī)計(jì)算、顯示的EEG和誘發(fā)電位。 內(nèi)容包括:以腦電功率譜分析為主的頻域分析；以波形識別為主的時(shí)域分析；以功率譜分析結(jié)合測定EEG信號的位相耦合或諧波的雙譜分析。其中功率譜分析在EEG中不僅本身就是重要而基本的分析內(nèi)容，而且是各種頻域分析的基礎(chǔ)。 （二）臨床應(yīng)用特點(diǎn)1、 在

17、腦腫瘤中的應(yīng)用：BEAM對大腦腫瘤不僅檢出率高，而且能顯示其壓迫所致機(jī)能障礙的范圍和程度。Prier等報(bào)道39例腦腫瘤患者，其中33例BEAM能精確定位。31例局灶性活動與CT相符。并指出白質(zhì)深部腦腫瘤局灶性更為多見；11/13的淺表腫瘤同側(cè)波增加，而深部腫瘤則減少。 國內(nèi)學(xué)者報(bào)道BEAM對腫瘤的定位可高達(dá)98.33%，陽性檢出率可達(dá)90%97%。除此之外，BEAM檢查對腦腫瘤術(shù)后的腦機(jī)能變化、有無癲癇波的發(fā)放、有無腫瘤的復(fù)發(fā)等均有重要價(jià)值。 2、在腦外傷中的應(yīng)用 顱腦外傷后人們習(xí)慣用CT等形態(tài)學(xué)的方法進(jìn)行檢查以了解是否有顱內(nèi)血腫或腦挫傷等結(jié)構(gòu)上的變化。其實(shí)反映大腦機(jī)能變化的BEAM不僅能顯示

18、受損的部位，也能顯示腦損傷的程度和范圍。特別是輕型顱腦損傷如腦震蕩等，許多學(xué)者通過實(shí)驗(yàn)證實(shí)有神經(jīng)細(xì)胞、軸突或線粒體的損傷，而線粒體內(nèi)含有許多產(chǎn)能過程中起關(guān)鍵作用的酶系統(tǒng)，故能直接使腦細(xì)胞的能量代謝、動作電位和興奮性降低，興奮的傳導(dǎo)速度減慢。 所以，許多顱腦外傷的病人CT、MRI未能發(fā)現(xiàn)腦的細(xì)微結(jié)構(gòu)的改變，而BEAM反映腦細(xì)胞電活動則可出現(xiàn)異常變化。故BEAM對腦損傷的早期診斷、治療過程中腦機(jī)能的監(jiān)測等具有重要作用。 3、腦血管外科中的應(yīng)用： BEAM在動脈內(nèi)切術(shù)中對腦神經(jīng)功能的監(jiān)測起著重要作用。Ann等對36例行動脈內(nèi)切術(shù)的患者進(jìn)行術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后BEAM及腦電圖監(jiān)測，20例示BEAM不正常，

19、而EEG僅發(fā)現(xiàn)8例異常。手術(shù)中阻斷頸內(nèi)動脈血流23人，BEAM均示缺血性改變，而常規(guī)EEG僅13例異常。術(shù)后6h內(nèi)，BEAM監(jiān)測至一個(gè)輕微卒中者，一個(gè) TIA患者及一個(gè)一過性黑蒙者。作者認(rèn)為對行動脈內(nèi)切術(shù)的患者來說，BEAM是一個(gè)敏感、準(zhǔn)確、有價(jià)值的非侵入性腦循環(huán)、腦代謝監(jiān)測器。 4、其它方面的應(yīng)用（1）腦血管病，特別是缺血性腦血管病如TIA等，它常缺乏客觀的神經(jīng)病體征。不僅腦電圖正常，且大多數(shù)CT掃描也屬正常。許多學(xué)者用BEAM的多項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)其陽性檢測率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于CT及普通EEG，因?yàn)闄C(jī)能的變化常早于形態(tài)結(jié)構(gòu)的變化。所以它對腦血管病的早期診斷、治療效果的評價(jià)、預(yù)后的評估以及腦血管病的科研都是一個(gè)較好的、客觀的、無創(chuàng)性的指標(biāo)（2）癲癇中的應(yīng)用。EEG是診斷癲癇的重要手段，但定位直觀性差。尹世杰等研究96例癲癇患者，EEG和B