河南省建設(shè)工程安全方法審查備案申請表

1、 附件2編號：市（縣）建安字（201）第號省建設(shè)工程安全施工措施審查備案表工程名稱：市國家安全局綜合技術(shù)樓工程地址：新城區(qū)未來路與瑞光路交叉口東北角建設(shè)單位（蓋章）：監(jiān)理單位（蓋章）：施工單位（蓋章）：省建設(shè)廳監(jiān)制二一年月日一、基本情況工程名稱市國家安全局綜合技術(shù)樓工程地址新城區(qū)未來路與瑞光路交叉口東北角結(jié)構(gòu)框架層數(shù)7建筑面積（規(guī)模）7436.28m²造價1366萬元開工時間竣工時間建設(shè)單位市國家安全局項目負(fù)責(zé)人永強(qiáng)勘察單位市城市規(guī)劃勘察分院資質(zhì)等級乙級單位負(fù)責(zé)人邵熙蔚設(shè)計單位市城市規(guī)劃資質(zhì)等級甲級單位負(fù)責(zé)人志存監(jiān)理單位誠社工程管理資質(zhì)等級甲級總監(jiān)理工程師周清來施工單位鴻盛建筑工程資

2、質(zhì)等級一級項目經(jīng)理曉鋒安全生產(chǎn)許可證證號（豫）JZ安許證字2010060636-08備 注二、安全施工措施有關(guān)情況項 目落實情況施工組織設(shè)計（方案）已落實危險性較大的分部分項工程專項施工方案已落實施工現(xiàn)場的總平面布置圖和安全標(biāo)志布置圖已落實施工現(xiàn)場三通一平、五牌一圖、安全宣傳標(biāo)語和安全警示標(biāo)志已落實預(yù)防主要傷害發(fā)生的措施，包括：防高處墜落、防觸電、防機(jī)械傷害、防物體打擊、防坍塌、防火災(zāi)、防中毒已落實文明施工的主要措施，包括：大門、圍墻、場地、宣傳欄、食堂、住宿、藥箱、公廁已落實臨時設(shè)施規(guī)劃方案和已搭建的情況已落實施工現(xiàn)場安全防護(hù)設(shè)施搭設(shè)（設(shè)置）計劃已落實施工進(jìn)度計劃已落實安全措施費(fèi)用計劃及落實

3、證明辦理工傷保險、意外傷害保險、安全生產(chǎn)風(fēng)險抵押金的證明施工單位企業(yè)經(jīng)理（法人）與項目經(jīng)理簽定的安全生產(chǎn)目標(biāo)責(zé)任書已落實項目入場人員安全培訓(xùn)情況（含分包隊伍）已落實施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)事故應(yīng)急救援預(yù)案已落實審查人： 總監(jiān)： 公章：備注：以上容由現(xiàn)場監(jiān)理人員如實審查核對、填寫，總監(jiān)審批簽字并加蓋公章。三、施工單位企業(yè)經(jīng)理（法人）、項目經(jīng)理、安全管理人員序號姓 名性別年齡崗位號考核證號電 話1辛振青男總經(jīng)理2曉鋒男33項目經(jīng)理0374580豫建安B（2014）35002253辛文衛(wèi)男45技術(shù)負(fù)責(zé)人B4英偉男46質(zhì)量員2775衛(wèi)鵬程男30施工員3376魯芳欣女28安全員豫建安C（2014）1910194

4、7亞可女23資料員311四、施工單位特種作業(yè)人員序號姓 名性別年齡工 種資格證號發(fā)證日期1銀超男31塔式起重機(jī)駕駛1219JX-TQZD0019632廖風(fēng)喜男熔化焊接與熱切割T32014.8.203紅偉男47電工121752012.9.254王祥男28司索工豫建起(實習(xí))D-SS100402015.2.175梁玉男架子工T26王合方男架子工T1五、建設(shè)單位項目負(fù)責(zé)人及安全管理人員序號姓 名性別年齡職務(wù)電 話1永強(qiáng)男52副局長2靳學(xué)東男53主任科員3黎鋼男53大隊長4周景宏男52基建辦科員5占勝男63甲方代表六、工程監(jiān)理單位人員序號性別年齡職務(wù)資格證號1周清來男41總監(jiān)理工程師002525052

5、永崗男35專業(yè)監(jiān)理工程師41130618B022233文曉男42水電監(jiān)理安裝工程師004231994高星男25監(jiān)理員41130912B021835彩婷女38見證員41130329B00110七、起重機(jī)械設(shè)備及施工機(jī)具一覽表序號設(shè)備名稱規(guī)格型號臺數(shù)生產(chǎn)廠家生產(chǎn)許可證號產(chǎn)品合格證號檢測報告安全狀況1塔式起重機(jī)QTZ501克瑞重型機(jī)械科技股份TS2410680-2014已檢測良好2鋼筋彎曲機(jī)GW401興通建筑機(jī)械廠有良好3數(shù)控液壓調(diào)直斷機(jī)GT4-121桐廬三鑫機(jī)械有良好4圓盤鋸有良好5鏟車5.01某柳工機(jī)械股份有良好6推土車1有良好7挖土機(jī)PC4001小松（）機(jī)械有良好8挖土機(jī)PC2001小松（）機(jī)械有良好9振動壓路機(jī)LSS2201一拖（）建筑機(jī)械有良好10水準(zhǔn)儀DTS1有良好11經(jīng)緯儀JS-11有良好建設(shè)單位意見（蓋章）項目負(fù)責(zé)人簽字：年