非霍奇金淋巴瘤護(hù)理查房陳燕

1、惡性淋巴瘤的護(hù)理查房陳燕 病情介紹病患姓名：蘇守彩年齡：67歲性別：女民族：漢入院時(shí)間：-10-20診斷：非霍奇金淋巴瘤彌漫性大B細(xì)胞瘤累及右側(cè)扁桃體化療后病情介紹病情介紹年5月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咽部不適，后在省人民醫(yī)院活檢病理異形大細(xì)胞浸潤(rùn)，我院骨髓穿刺示：原，幼淋樣細(xì)胞比例略高，符合淋巴瘤樣改變治療方案：-8-18于我院行R-RCHOP方案二周期，第一周期出現(xiàn)四度骨髓抑制，低鉀及梗阻，治療后好轉(zhuǎn)。第二周期減量治療后復(fù)查CT示原發(fā)病灶減小，遂于我院繼續(xù)化療體格檢查：右側(cè)扁桃體一度腫大，體健，二便正常109/L，血紅蛋白：102g/L血小板：238109/L,1012/L,mmol/L,丙氨酸氨基

2、轉(zhuǎn)移酶：13U/L,谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶：17U/L,堿性磷酸酶：56U/L,門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶：15U/L患者血鉀稍低，予以補(bǔ)充，暫無(wú)化療禁忌，按時(shí)化療。護(hù)理診斷護(hù)理診斷1，知識(shí)缺乏：缺乏對(duì)疾病的理解護(hù)理目的：病人能理解疾病的相關(guān)知識(shí)，主動(dòng)配合。 護(hù)理措施： 1告知化療相關(guān)檢查的目的，意義和本卷須知。 2多與病人溝通，講解化療的重要性及相關(guān)本卷須知。 3做好患者的心理護(hù)理，告知用藥期間使用心電監(jiān)護(hù)的目的，意義及其必要性，緩解其緊張情緒，獲得配合 4舉例說(shuō)明該病的成功例子，緩解患者低落情緒 護(hù)理評(píng)價(jià)：病人主動(dòng)配合化療前各項(xiàng)檢查，化療順利進(jìn)展。患者及家屬積極配合治療。護(hù)理診斷護(hù)理診斷2，焦慮：與缺乏對(duì)疾病的

3、理解及進(jìn)入醫(yī)院陌生環(huán)境有關(guān)護(hù)理目的：患者焦慮緩解，能主動(dòng)配合檢查及治療護(hù)理措施：1熱情接待患者，介紹病區(qū)環(huán)境，及醫(yī)院相關(guān)規(guī)定2管床護(hù)士主動(dòng)迎接患者，衣帽整潔，主動(dòng)自我介紹3積極與患者及家屬溝通，理解患者所思所想，力所能及的幫助患者適應(yīng)新環(huán)境新家庭4發(fā)一些疾病宣傳資料給病人或家屬，宣教到位，緩解其恐慌心理護(hù)理評(píng)價(jià)：患者能融入醫(yī)院這個(gè)新家庭，主動(dòng)配合治療護(hù)理診斷護(hù)理診斷3，有感染的危險(xiǎn)與PICC導(dǎo)管及用藥后易出現(xiàn)骨髓抑制有關(guān) 護(hù)理措施： 1 保持部分清潔枯燥。貼膜有卷邊、松動(dòng)，貼膜下有汗液及時(shí)請(qǐng)護(hù)士換藥。 2穿刺處如有紅舯、疼痛、滲出，導(dǎo)管內(nèi)有回血等異常情況及時(shí)聯(lián)絡(luò)醫(yī)生或護(hù)士處理。 異常情況的處理

4、。 3可以沐浴但應(yīng)防止盆浴和泡浴，沐浴前用塑料保鮮膜在彎處纏繞2-3圈，上下邊緣用 膠布貼緊，沐浴后檢查有無(wú)進(jìn)水，如有應(yīng)及時(shí)換藥。 4治療間歇期每周到醫(yī)院換藥、沖管1-2次。 5定時(shí)檢測(cè)血象，出現(xiàn)骨髓抑制立即施行保護(hù)性隔離 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間未發(fā)生感染現(xiàn)象。護(hù)理診斷護(hù)理診斷4，有跌倒的危險(xiǎn)護(hù)理目的:患者在院治療期間無(wú)跌倒事件發(fā)生1用藥日晨測(cè)T,P,R,BP ( 2 )用藥前床邊心電監(jiān)護(hù)，氧氣，輸液泵，備好搶救藥品3用藥前30分鐘，遵醫(yī)囑予以解熱鎮(zhèn)痛藥，抗組胺藥及糖皮質(zhì)激素4用藥前30分鐘，予以心電監(jiān)護(hù)，生命體征平穩(wěn)，心律正常方可用藥，用藥后15分鐘內(nèi)嚴(yán)密觀察病情，傾聽(tīng)病人主訴，每半小時(shí)巡查

5、一次，直至用藥完畢后兩小時(shí)。5囑咐患者上下床不可過(guò)急，應(yīng)有家屬陪同護(hù)理評(píng)價(jià)：患者用藥期間，未發(fā)生跌倒事件，并理解化療藥物的不良反響，予以配合安康教育安康教育常自我檢查淋巴結(jié)有無(wú)腫大，有異常及時(shí)就診培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣，禁食煙酒，防止辛辣刺激性食物鼓勵(lì)病人保持樂(lè)觀的情緒，康復(fù)期間適當(dāng)參加社會(huì)活動(dòng)，以消除不安康的心理陰影，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心病情允許的情況下，適當(dāng)戶外活動(dòng)定期復(fù)查，出院后每12個(gè)月來(lái)門診復(fù)查向病人及家屬講解藥物的不良反響，發(fā)熱，寒顫，皮疹，惡心，呼吸困難，喉部痙攣，低血壓等，以及預(yù)防措施用藥后臥床休息2小時(shí)，起床不可過(guò)急，下床活動(dòng)應(yīng)有人陪同，以免發(fā)生意外解剖解剖 病因病因 霍奇金淋巴瘤

6、病因至今不明，約50%患者的RS細(xì)胞中可檢出EB病毒基因組片段。具有免疫缺陷和自身免疫性疾病的患者霍奇金淋巴瘤發(fā)病危險(xiǎn)增加臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)90%患者以淋巴結(jié)腫大就診，大多表現(xiàn)為頸部淋巴結(jié)腫大和縱隔淋巴結(jié)腫大。淋巴結(jié)腫大常呈無(wú)痛性、進(jìn)展性腫大。飲酒后出現(xiàn)疼痛是淋巴瘤診斷相對(duì)特異的表現(xiàn)。晚期累及淋巴結(jié)外器官，可造成相應(yīng)器官的解剖和功能障礙，引起多種多樣的臨床表現(xiàn)。20%30%患者表現(xiàn)為發(fā)熱、盜汗、消瘦。發(fā)熱可為低熱，有時(shí)為間歇高熱。此外可有瘙癢、乏力等。結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型NLPHL,男性多見(jiàn)，男女之比為3 1。病變通常累及周圍淋巴結(jié)，初診時(shí)多為早期局限性病變，約80%屬、期,自然病程緩慢，預(yù)后好

7、。治療完全緩解率可達(dá)90%，10年生存率約90%。但晚期、期患者預(yù)后差。經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤中，富于淋巴細(xì)胞型約占6%，平均年齡較大，男性多見(jiàn)。臨床特征介于結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型與經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤之間，常表現(xiàn)為早期局限性病變，預(yù)后較好，但生存率較NLPHL低；結(jié)節(jié)硬化型在興隆國(guó)家最常見(jiàn)，多見(jiàn)年輕成人及青少年，女性略多。其常表現(xiàn)為縱隔及膈上其他部位淋巴結(jié)病變，預(yù)后較好；混合細(xì)胞型在歐美國(guó)家占15%30%，不同年齡均可發(fā)病。臨床表現(xiàn)：腹腔淋巴結(jié)及脾病變常見(jiàn)，就診時(shí)約半數(shù)患者已處晚期、期，預(yù)后較差。淋巴細(xì)胞耗竭型少見(jiàn)，約1%，多見(jiàn)于老年人及人類免疫缺陷病毒HIV感染者，常累及腹腔淋巴結(jié)、脾、肝和骨髓，

8、常伴全身病癥，病情進(jìn)展迅速，預(yù)后差。檢查檢查貧血多見(jiàn)于晚期患者，為正色素、正細(xì)胞性貧血。偶見(jiàn)溶血性貧血，2%10%患者Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性。少數(shù)病例可出現(xiàn)中性粒細(xì)胞增多，嗜酸性粒細(xì)胞增多。外周血淋巴細(xì)胞減少1.0109/L、血沉增快、血清乳酸脫氫酶升高可作為病情檢測(cè)指標(biāo)。病變部位淋巴結(jié)等正常淋巴組織構(gòu)造全部或部分破壞，呈現(xiàn)多種非腫瘤性反響性細(xì)胞成分，多為淋巴細(xì)胞，并可見(jiàn)漿細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、組織細(xì)胞、成纖維細(xì)胞及纖維組織。在多種反響性細(xì)胞背景成分中散在數(shù)量不等的典型RS細(xì)胞及其變異型。典型RS細(xì)胞為雙核或多核巨細(xì)胞，核仁嗜酸性，大而明顯，胞質(zhì)豐富。假設(shè)細(xì)胞表現(xiàn)對(duì)稱的雙核稱“鏡影細(xì)胞。

9、RS細(xì)胞及不典型變異型RS細(xì)胞被認(rèn)為是霍奇金淋巴瘤真正的腫瘤細(xì)胞。最近應(yīng)用單細(xì)胞顯微技術(shù)結(jié)合免疫表型和基因型檢測(cè)，證明RS細(xì)胞來(lái)源于淋巴細(xì)胞，主要來(lái)源于B淋巴細(xì)胞。經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤的RS細(xì)胞CD15及CD30抗原表達(dá)陽(yáng)性，是識(shí)別RS細(xì)胞的重要免疫標(biāo)志。1X線平片 通?？稍陔p側(cè)前、上縱隔內(nèi)見(jiàn)不對(duì)稱結(jié)節(jié)影，極少鈣化表現(xiàn)，除非放療后。2CT 可顯示多發(fā)、較大的軟組織腫塊，其內(nèi)無(wú)壞死、出血或囊性變，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化亦不明顯。腫大結(jié)節(jié)最終可導(dǎo)致明顯的占位效應(yīng)。3MR 可顯示低T1WI信號(hào)和由于水腫及炎癥導(dǎo)致的高T2WI信號(hào)強(qiáng)度的均勻信號(hào)腫塊。4PET 正電子發(fā)射激光斷層掃面PET有利于全面評(píng)估疾病分期和治

10、療效果，目前作為重要的影像學(xué)手段。治療治療目前認(rèn)為，單獨(dú)放射治療僅適用于A期NLPHL患者，對(duì)其他患者，放療僅作為化療的輔助治療。大劑量大范圍放療帶來(lái)多種遠(yuǎn)期并發(fā)癥，所以不建議將其作為根治性手段。2.早期CS、期預(yù)后良好的HLABVD化療24程加上受累野2030Gy放療。3.早期CS、期預(yù)后不良的HLABVD化療46程加上受累野或者區(qū)域2036Gy放療。ABVD化療68程，伴有巨塊者加上受累野或者區(qū)域3036Gy放療。應(yīng)該選用與原方案無(wú)穿插耐藥的新方案，例如ICE、DHAP、ESHAP、mini-BEAM、GDP、ABVD/MOPP或COPP交替方案等進(jìn)展治療，在獲得較好緩解后可選擇高劑量化療結(jié)合自體造血干細(xì)胞移植。特別是免疫抑制階段時(shí)機(jī)性感染的防治，例如結(jié)核、真菌感染、肝炎與巨細(xì)胞病毒感染等。預(yù)防預(yù)防霍奇金淋巴瘤病因不明，因此，沒(méi)有確鑿證據(jù)顯示可以預(yù)防其發(fā)生。但是，以下措施可能有益：1.預(yù)防病毒感染，如EB病毒、成人T淋巴細(xì)胞病毒、艾滋病病毒等。在春秋季節(jié)防治感冒，加強(qiáng)自身防護(hù)，抑制不良生活習(xí)慣。2.去除環(huán)境因素，如防止接觸各種射線及一些放射性物質(zhì)，防止接觸有關(guān)的毒性物質(zhì)，如苯類、