采集標(biāo)本錯(cuò)誤不良事件分析-(1)

1、心血管病科一病區(qū)采血管標(biāo)識(shí)錯(cuò)誤不良事件分析采血管標(biāo)識(shí)錯(cuò)誤魚骨圖原因分析采血管標(biāo)識(shí)錯(cuò)誤1起 起 管理因素護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)教育不夠到位其他因素認(rèn)知因素行為因素違反操作流程護(hù)士對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目和采血管不夠熟悉護(hù)士思想不重視、工作責(zé)任心不強(qiáng)。采血時(shí)只核對(duì)床號(hào)、姓名未核對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目和采血管雙人核對(duì)走形式護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)督不到位黏貼檢驗(yàn)條碼時(shí)未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度采血、標(biāo)本采集方面知識(shí)培訓(xùn)不夠。黏貼檢驗(yàn)條碼時(shí)思想不集中工作時(shí)環(huán)境太吵、工作內(nèi)容雜亂。采血管標(biāo)識(shí)錯(cuò)誤PDCA循環(huán)分析采集標(biāo)本錯(cuò)誤目標(biāo)P:計(jì)劃D:實(shí)施C:檢查A:處理S：標(biāo)準(zhǔn)化采集標(biāo)本錯(cuò)誤發(fā)生率為01.護(hù)士靜脈采血操作合格率100%。2、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和標(biāo)本采集、靜脈采血操

2、作流程。3.嚴(yán)格執(zhí)行核對(duì)流程。必須做到雙人核查。4.提高護(hù)士對(duì)標(biāo)本采集的重視度，加強(qiáng)工作責(zé)任心。1.護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)病區(qū)護(hù)士學(xué)習(xí)并考核查對(duì)制度、標(biāo)本采集，靜脈采血技術(shù)操作。2.嚴(yán)格按照查對(duì)制度和標(biāo)本采集流程來正確采集標(biāo)本。3.嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本采集操作規(guī)程和雙人核查正確采集標(biāo)本。4.組織全科護(hù)士學(xué)習(xí)標(biāo)本采集相關(guān)知識(shí)。1.護(hù)士長(zhǎng)或質(zhì)控小組檢查查對(duì)制度、標(biāo)本采集操作流程、。2.護(hù)士長(zhǎng)檢查病人標(biāo)本采集情況。3.護(hù)士長(zhǎng)檢查標(biāo)本采集流程是否規(guī)范。4、護(hù)士長(zhǎng)不定期抽查標(biāo)本采集、靜脈采血操作流程、查對(duì)制度執(zhí)行情況。護(hù)士長(zhǎng)定期組織全科護(hù)理人員分析討論會(huì)，不斷改進(jìn)工作方法，防止采集標(biāo)本錯(cuò)誤的發(fā)生。1.流程標(biāo)準(zhǔn)化。2.檢查經(jīng)

3、?；?。3.損害最低化。 科室：日期： 年 月 日七年級(jí)英語期末考試質(zhì)量分析一、試卷分析：本次試卷的難易程度定位在面向大多數(shù)學(xué)生。該份試卷緊扣教材，突出重點(diǎn)，注重對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能的考查。二、題型分析：1單項(xiàng)選擇單項(xiàng)選擇題共15道小題，知識(shí)覆蓋面較廣，重點(diǎn)、難點(diǎn)和疑點(diǎn)比較突出，注重能力考查?？疾橐詣?dòng)詞為主，兼顧其它詞類，并考查句法和語言點(diǎn)?？疾榈姆绞酵怀隽苏Z境。2完形填空文章對(duì)學(xué)生的語言理解能力和綜合運(yùn)用能力提出了較高的要求，重點(diǎn)突出了對(duì)單復(fù)數(shù)和語言點(diǎn)的考查。3閱讀理解本大題包括五篇文章，安排較合理，難度適中，既有日常生活的題材，又有表格圖片解說，符合新課程的要求，體現(xiàn)新課程的理念。根據(jù)新課程

4、標(biāo)準(zhǔn)五級(jí)有關(guān)讀的目標(biāo)描述，問題符合“能找出文章中的主題，理解故事的情節(jié)”等目標(biāo)描述。閱讀體現(xiàn)新課標(biāo)所倡導(dǎo)的任務(wù)型教學(xué)的理念。通過閱讀短文，主要考查學(xué)生根據(jù)所獲取的信息解決實(shí)際問題的能力。閱讀的難度不很大，完成任務(wù)的環(huán)節(jié)也比較簡(jiǎn)潔。4書面表達(dá)書面表達(dá)中仿寫與課本內(nèi)容有著極大的相似之處，是對(duì)教材的深加工，做到了學(xué)以致用。創(chuàng)新寫作緊扣課程標(biāo)準(zhǔn)要求，結(jié)合課程標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)寫的目標(biāo)描述，考查了學(xué)生綜合應(yīng)用語言的能力。三、典型錯(cuò)誤分析第一大題單項(xiàng)填空中，錯(cuò)誤率較高。主要問題是對(duì)單詞沒理解透，平時(shí)講過的語法沒記住，不能靈活應(yīng)用。交際運(yùn)用失分較多，主要是課文掌握不到位。書面表達(dá)中考生的主要錯(cuò)誤有：1）在完成句子時(shí)不

5、尊重原句的中文意思，改變了句意；2）不會(huì)用英語思考，用英語表達(dá)的能力較差；3）思路不清晰。4）語言的基本功不扎實(shí)，病句較多；（5）書寫習(xí)慣不好，卷面不整潔。書面表達(dá)部分中常見錯(cuò)誤形式：1時(shí)態(tài)錯(cuò)誤。a.時(shí)態(tài)混淆 b.時(shí)態(tài)前后不一致 c. 主謂不一致2. 句子結(jié)構(gòu)錯(cuò)誤。3單詞錯(cuò)誤 如：make寫成mate等。四、問題及對(duì)策（一）主要問題1、學(xué)校兩極分化明顯。因此如何有效地抑制兩極分化，對(duì)學(xué)有困難的學(xué)生的轉(zhuǎn)化提高，大面積提高英語教學(xué)質(zhì)量，對(duì)大多數(shù)學(xué)校來說，任務(wù)依然艱巨。2、基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能不扎實(shí)，學(xué)生對(duì)一些基本詞匯、語法、句型的掌握不夠熟練，也就談不上運(yùn)用了。因此，課堂教學(xué)中如何注重基礎(chǔ)知識(shí)和基本

6、技能的合理、有效地訓(xùn)練，應(yīng)引起教師的高度重視。3、學(xué)生綜合運(yùn)用語言的能力不強(qiáng)，試卷中有許多試題要求學(xué)生在一定的語境中靈活運(yùn)用知識(shí)獨(dú)立解決。但考查的結(jié)果卻暴露教學(xué)中的一個(gè)薄弱環(huán)節(jié)。因此，在平時(shí)教學(xué)中如何培養(yǎng)學(xué)生綜合運(yùn)用語言的能力應(yīng)引起教師的高度重視，而不是單純地教師講語法，學(xué)生背語法。4、學(xué)生的書面表達(dá)中中國(guó)式的英語較多，拼寫錯(cuò)誤也較多，在日常教學(xué)中如何對(duì)學(xué)生進(jìn)行有效的寫的訓(xùn)練仍是教師需要考慮的問題。（二）對(duì)策及建議英語老師要更好地把握英語課程標(biāo)準(zhǔn)對(duì)日常教學(xué)的指導(dǎo)。英語測(cè)試強(qiáng)化“突出語篇，強(qiáng)調(diào)應(yīng)用，注重交際”這一原則，基礎(chǔ)知識(shí)的考查從注重語言形式轉(zhuǎn)變?yōu)樽⒅卣Z言意義，并要求在特定的語境中理解其特定

7、的含義，在情景設(shè)計(jì)上更加靈活和實(shí)用。因此教師要提高教學(xué)質(zhì)量，必須要在注重語法知識(shí)教學(xué)的同時(shí)，更應(yīng)該注重增加綜合性與語境化的因素。這就要求在平時(shí)的教學(xué)中，注重語言的應(yīng)用價(jià)值。1、抓好聽力訓(xùn)練關(guān)。注重培養(yǎng)學(xué)生良好的聽、說、讀、寫的習(xí)慣，把習(xí)慣變成能力。按課程標(biāo)準(zhǔn)所規(guī)定的有關(guān)五級(jí)聽的要求，加大聽力訓(xùn)練量。在教學(xué)中不僅要培養(yǎng)學(xué)生的聽力技能技巧, 還要擴(kuò)大聽力資源，使學(xué)生能盡可能多的獲取語言輸入量，使其聽力水平逐步提高。2、要求教師在平時(shí)教學(xué)中積極創(chuàng)設(shè)情景，促進(jìn)口語交流。學(xué)習(xí)語言的目的在于正確使用語言。因此，在教學(xué)中要結(jié)合學(xué)生的實(shí)際，編寫有助于開展口語交流活動(dòng)的材料，要設(shè)法創(chuàng)設(shè)交流活動(dòng)情景，以激發(fā)學(xué)生的

8、學(xué)習(xí)興趣，引導(dǎo)學(xué)生積極參與語言實(shí)踐活動(dòng)，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力。3、強(qiáng)化閱讀，正確引導(dǎo)，開闊視野。隨著課程標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)行，對(duì)學(xué)生在閱讀方面的要求越來越高。而中考對(duì)考生閱讀理解能力的考查，已由過去五個(gè)W的淺層考題過渡到找出短文主旨、推斷深層涵義、文中細(xì)節(jié)和猜詞解義，特別要注重語篇和應(yīng)用。為此，在初中階段必須適應(yīng)這一要求，加大閱讀量，提高閱讀速度，提高考生的閱讀理解水平，而且要幫助考生掌握閱讀技巧。4、循序漸進(jìn)，加強(qiáng)訓(xùn)練，提高寫作技巧。在課堂教學(xué)中，教師按“句-段-篇”的訓(xùn)練程序，由易到難，循序漸進(jìn)。在平時(shí)的訓(xùn)練時(shí)，要分階段進(jìn)行，有內(nèi)容，有側(cè)重。要學(xué)生學(xué)會(huì)謀篇布局的能力，找準(zhǔn)切入點(diǎn)。要學(xué)會(huì)互評(píng)作文。同時(shí)教師應(yīng)加強(qiáng)