積極探索公立醫(yī)院績(jī)效考核與補(bǔ)償制度改革

1、補(bǔ)償機(jī)制改革是公立醫(yī)院改革的重 中之重,開(kāi)展以強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部管理和為 改革財(cái)政補(bǔ)償與價(jià)格調(diào)整奠定基礎(chǔ)為目 標(biāo)的成本核算工作,是公立醫(yī)院改革的 重要組成部分。以改革財(cái)政補(bǔ)償為目標(biāo)的成本核算北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本核算工作共 分為兩個(gè)階段,第一階段是從 2005年 開(kāi)始,先后在全市 57家市、區(qū)兩級(jí)政府 所屬二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展了科室全成 本核算。第二階段是從 2008年開(kāi)始,先 后在市屬 20家醫(yī)院?jiǎn)?dòng)了醫(yī)療服務(wù)項(xiàng) 目成本核算工作,到 2010年,全年產(chǎn)出 28284個(gè)醫(yī)療項(xiàng)目的成本數(shù)據(jù),經(jīng)過(guò)每 年對(duì)產(chǎn)出數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,可以得出北京 市市屬醫(yī)院目前醫(yī)療項(xiàng)目成本的平均狀 況,同時(shí),奠定了兩個(gè)基礎(chǔ),一是財(cái)政

2、補(bǔ)償改革,二是價(jià)格調(diào)整。醫(yī)療服務(wù)價(jià) 格的確定要遵循成本定價(jià)規(guī)律,我們可 以以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本為基礎(chǔ),適當(dāng)上 調(diào)涉及技術(shù)勞務(wù)類項(xiàng)目的價(jià)格、下調(diào)大 型設(shè)備項(xiàng)目的價(jià)格、制定各類醫(yī)療服務(wù) 項(xiàng)目之間合理的比價(jià),使價(jià)格體現(xiàn)價(jià) 值,實(shí)現(xiàn)其經(jīng)濟(jì)杠桿功能。以醫(yī)療項(xiàng)目 成本為基礎(chǔ)歸集建立病種成本核算,便 于探索按病種付費(fèi)等收費(fèi)方式改革。探索新型財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制并開(kāi)展試點(diǎn)通過(guò)開(kāi)展醫(yī)療項(xiàng)目成本核算工作, 確定了醫(yī)院政策性虧損,同時(shí)結(jié)合國(guó)家 醫(yī)改方案中確定的有關(guān)政策,北京市衛(wèi) 生局提出了公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制改革 方案。原有的補(bǔ)償政策主要包括對(duì)公立 醫(yī)院的基本經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償和專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償兩 大類 , 也可歸類為定額補(bǔ)償和定項(xiàng)補(bǔ)償醫(yī)

3、改提出 “ 加強(qiáng)監(jiān)管、加大對(duì)公立醫(yī)院投入、改革公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī) 制、建立公立醫(yī)院績(jī)效考核和激勵(lì)制度 ” 的要求,北京市衛(wèi)生局在公立醫(yī) 院績(jī)效考核及補(bǔ)償制度改革等方面開(kāi)展了積極有效的探索,并取得了一定 的成果。積極探索公立醫(yī)院績(jī)效考核與補(bǔ)償制度改革兩種。這種補(bǔ)償機(jī)制的主要缺陷:一是 補(bǔ)償不足,給醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)帶來(lái)較大 壓力,造成近 50%的醫(yī)院補(bǔ)償后仍然虧 損;二是無(wú)法體現(xiàn)激勵(lì)機(jī)制,無(wú)法實(shí)現(xiàn) 財(cái)政資金的杠桿作用。新的補(bǔ)償機(jī)制將醫(yī)院的補(bǔ)償分成三 類,即:經(jīng)常性補(bǔ)償、鼓勵(lì)性補(bǔ)償、專 項(xiàng)補(bǔ)償。經(jīng)常性補(bǔ)償,指為維持醫(yī)院正常運(yùn) 營(yíng)所給予的補(bǔ)償。其中包括兩方面:一 是對(duì)符合國(guó)家規(guī)定的離退休人員費(fèi)用予 以全額保障

4、;二是對(duì)虧損且無(wú)保本點(diǎn)項(xiàng) 目的補(bǔ)償,分別從醫(yī)療項(xiàng)目盈利、收費(fèi) 材料盈利和財(cái)政政策性虧損補(bǔ)償三個(gè)渠 道予以補(bǔ)償,解決醫(yī)院醫(yī)藥分家后醫(yī)療 項(xiàng)目虧損的財(cái)政補(bǔ)償問(wèn)題。鼓勵(lì)性補(bǔ)償,指對(duì)成本效率優(yōu)化顯 著的醫(yī)院進(jìn)行鼓勵(lì)性補(bǔ)償。其目的在于 鼓勵(lì)醫(yī)院降低成本、提高工作效率。我 們正在開(kāi)展的績(jī)效考評(píng)工作也可以為財(cái) 政獎(jiǎng)勵(lì)性補(bǔ)償服務(wù)。專 項(xiàng) 補(bǔ) 償 , 指 對(duì) 大 型 設(shè) 備 、 基 礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和重點(diǎn)學(xué)科等方面予以支 持。專項(xiàng)補(bǔ)償繼續(xù)延用現(xiàn)有的財(cái)政補(bǔ) 償辦法,公立醫(yī)院根據(jù)運(yùn)行和事業(yè)發(fā) 展需要提出專項(xiàng)申請(qǐng),政府審批后納 入部門(mén)預(yù)算管理。新型財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制得到了北京市 財(cái)政局的批準(zhǔn),并已在市屬三家醫(yī)院開(kāi) 展試點(diǎn)。其中對(duì)

5、政策性虧損補(bǔ)償項(xiàng)目在 2011年已經(jīng)覆蓋全部市屬醫(yī)院。新型財(cái) 政補(bǔ)償方法帶來(lái)如下的影響:一是可確保被補(bǔ)償醫(yī)院零虧損。 由于對(duì)醫(yī)院所有無(wú)保本點(diǎn)項(xiàng)目均予以補(bǔ) 償,因此在不考慮固定資產(chǎn)投資的情況 下,實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院在價(jià)格保障體系和財(cái)政 保障體系下的零虧損,由于價(jià)格體系有日益完善的醫(yī)療保障體系作支撐,因此 真正體現(xiàn)了醫(yī)院的公益性。二是可適應(yīng)下一步新醫(yī)改方案中提 出的取消藥品加成、提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格 等各種變化。三是可鼓勵(lì)醫(yī)院加強(qiáng)成本核算,控 制不合理固定資產(chǎn)投資。開(kāi)展績(jī)效管理,提升政府監(jiān)管與醫(yī) 院管理水平加強(qiáng)政府對(duì)公立醫(yī)院的監(jiān)管 職能,科學(xué)評(píng)價(jià)醫(yī)院和醫(yī)院管理者的績(jī)效 是此次醫(yī)改提出的一項(xiàng)重要任務(wù)。公立醫(yī)院績(jī)

6、效考核試點(diǎn)工作1. 開(kāi)展績(jī)效管理的目的在直屬醫(yī)院開(kāi)展績(jī)效考核試點(diǎn)工 作,目的主要是提高醫(yī)院績(jī)效管理水 平,幫助醫(yī)院通過(guò)績(jī)效管理實(shí)現(xiàn)既定的 規(guī)劃目標(biāo);建立政府對(duì)公立醫(yī)院的綜合 考評(píng)體系,將考核結(jié)果作為將來(lái)財(cái)政補(bǔ) 償?shù)囊罁?jù),并與獎(jiǎng)勵(lì)性補(bǔ)償直接掛鉤; 探索對(duì)公立醫(yī)院的薪酬制度改革,提升 醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)報(bào)酬;開(kāi)展對(duì)醫(yī)院管理 者的考評(píng)工作;促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)人力資源 管理,科學(xué)激勵(lì)、合理分配。2. 績(jī)效管理設(shè)計(jì)理念及方法從經(jīng)濟(jì)學(xué)的基本原理上分析,任 何組織的績(jī)效目標(biāo)都是由其主要利益相 關(guān)者決定的,并且與組織的價(jià)值觀、愿 景和戰(zhàn)略緊密相關(guān)。我們使用利益相關(guān) 者模型進(jìn)行分析,依據(jù)經(jīng)濟(jì)學(xué)的基本原 理,對(duì)指標(biāo)框架進(jìn)行

7、設(shè)計(jì)。各相關(guān)利益 方通過(guò)績(jī)效考評(píng)這個(gè)工具,使各自的目 標(biāo)得以實(shí)現(xiàn)。(1從醫(yī)院總體戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃著 手,將醫(yī)院的總體戰(zhàn)略規(guī)劃轉(zhuǎn)化為醫(yī)院 的年度管理運(yùn)行目標(biāo),再把管理運(yùn)行目 e-Healthcare 2012年 1月醫(yī)院精細(xì)化管理北京市衛(wèi)生局財(cái)務(wù)處 劉建民標(biāo)分解到醫(yī)院的月度考核指標(biāo)。(2在量化醫(yī)院的考核目標(biāo)和考 核指標(biāo)的設(shè)計(jì)中,采用平衡計(jì)分法等手 段把考核指標(biāo)分解為四個(gè)維度進(jìn)行全面 考量:財(cái)務(wù)效率維度、服務(wù)質(zhì)量及內(nèi)部 管理維度、社會(huì)效益和病人滿意維度、 科研教學(xué)能力維度,每個(gè)維度都直接給 出量化指標(biāo)和權(quán)重。公立醫(yī)院作為公益 機(jī)構(gòu)、公眾熱點(diǎn)單位,必須取得公眾的 信任支持,因此考核內(nèi)容上特別增加了 社會(huì)

8、評(píng)價(jià)指標(biāo),以借助各種力量來(lái)規(guī)范 醫(yī)院管理,以取得社會(huì)認(rèn)可。上述四個(gè) 維度所涉及的核心指標(biāo)都是與所有利益 相關(guān)者緊密相連的。例如:醫(yī)院本身希 望有較高的收入,這個(gè)愿望是通過(guò)增加 服務(wù)病人的數(shù)量和提高每次就診的費(fèi)用 來(lái)實(shí)現(xiàn)。政府則站在出資人的角度,希 望投資發(fā)揮最大效益,在總資產(chǎn)和總投 資不變的情況下,醫(yī)院服務(wù)的病人越多 越好,效益越高越好。但同時(shí),政府又 代表納稅人或居民的利益,希望醫(yī)院保 持適當(dāng)?shù)氖召M(fèi)水平。就醫(yī)者和保險(xiǎn)部門(mén) 則希望在服務(wù)質(zhì)量得到保障的前提下, 費(fèi)用越低越好。以上分析可以確定,均 次費(fèi)用和服務(wù)量成為多方關(guān)注的關(guān)鍵指 標(biāo),如果能夠?qū)⑦@兩個(gè)指標(biāo)合理地設(shè)定 目標(biāo)值,就可以滿足各方利益相

9、關(guān)者 的訴求。從績(jī)效角度,政府管住均次費(fèi) 用、通過(guò)激勵(lì)機(jī)制讓醫(yī)院在保證質(zhì)量的 前提下,增加服務(wù)量,就可以較好地實(shí) 現(xiàn)三方目標(biāo)。那么,這樣的指標(biāo)就是我 們要找的核心指標(biāo)。再比如,對(duì)科研教 學(xué)能力核心指標(biāo)的確立,我們提出了對(duì) 人均論文數(shù)量進(jìn)行考核,同時(shí)要求“核 心期刊發(fā)表(SCI ”這樣一種質(zhì)量標(biāo) 準(zhǔn),包括對(duì)臨床指導(dǎo)的可適用性,因 此,統(tǒng)計(jì)時(shí)排除了碩士生、博士生答辯 論文。(3目前廣泛使用的醫(yī)院績(jī)效管 理存在較大的不足,如戰(zhàn)略目標(biāo)難以下 達(dá)、考核指標(biāo)過(guò)于片面、考核對(duì)象重臨 床輕管理、考核沒(méi)有形成體系化、考核 結(jié)果與獎(jiǎng)金關(guān)聯(lián)性很弱等。北京市衛(wèi)生 局這次啟動(dòng)的績(jī)效管理試點(diǎn)工作采用全 員覆蓋策略,即將醫(yī)

10、院的管理職能部 門(mén)、醫(yī)療輔助部門(mén)、醫(yī)療技術(shù)部門(mén)及臨 床部門(mén)都納入考核范疇,實(shí)現(xiàn)全院、全 員的績(jī)效管理。(4本次試點(diǎn)的醫(yī)院績(jī)效管理工避免了數(shù)據(jù)被其他因素干擾;四是通過(guò) 此次考核系統(tǒng)建設(shè),從手段和技術(shù)上幫 助醫(yī)院管理者對(duì)內(nèi)部部門(mén)和科室的目標(biāo) 制定和規(guī)范考核,大大提高了醫(yī)院實(shí)施 這一考核系統(tǒng)的積極性。區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源監(jiān)管信息系統(tǒng) 在“建立政府針對(duì)公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行 管理方面的監(jiān)管指導(dǎo)機(jī)制”上,我們遵循 “一個(gè)規(guī)劃、分步建設(shè)”的總原則,構(gòu)建 了包括醫(yī)院端(直屬及部分區(qū)縣醫(yī)院、中 醫(yī)院和政府端兩個(gè)層面的區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生 資源監(jiān)管信息系統(tǒng)(見(jiàn)下圖。該系統(tǒng)工程利用金財(cái)網(wǎng)、采用先 進(jìn)成熟的基于互聯(lián)網(wǎng)的中心數(shù)據(jù)庫(kù)自動(dòng)

11、 采集靜態(tài)備份技術(shù),構(gòu)建的衛(wèi)生局端和 醫(yī)院端分別包含了六大應(yīng)用子系統(tǒng)。衛(wèi) 生局端系統(tǒng)包括:醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑 與 DRGS 、財(cái)務(wù)與成本信息管理分析系 統(tǒng)、預(yù)算管理與審批系統(tǒng)、國(guó)有資產(chǎn)評(píng) 估配置管理系統(tǒng)、醫(yī)療收費(fèi)分析與支持 系統(tǒng)、綜合績(jī)效考核評(píng)價(jià)系統(tǒng)公示與分 析;醫(yī)院端系統(tǒng)包括:醫(yī)院項(xiàng)目成本核 算、醫(yī)院財(cái)務(wù)與成本核算體系、醫(yī)院 預(yù)算管理體系、醫(yī)院物流和固定資產(chǎn)管 理、醫(yī)院病種核算 DRGS 系統(tǒng)、醫(yī)院內(nèi) 部績(jī)效考評(píng)體系和獎(jiǎng)金分配系統(tǒng)。兩端 的六大應(yīng)用子系統(tǒng)一一對(duì)應(yīng),醫(yī)院端數(shù) 據(jù)自動(dòng)上傳進(jìn)行數(shù)據(jù)共享,確保數(shù)據(jù)信 息的原始性、真實(shí)性、及時(shí)性,實(shí)現(xiàn)了 衛(wèi)生主管部門(mén)監(jiān)管和評(píng)價(jià)的目標(biāo)。(劉建民,北京市衛(wèi)生

12、局財(cái)務(wù)處處長(zhǎng) 作,在指標(biāo)設(shè)計(jì)和考核手段上采用“分級(jí)次、逐級(jí)負(fù)責(zé)、層層掛鉤”的模式。即院長(zhǎng)的考核指標(biāo)由衛(wèi)生局制定并下達(dá),院長(zhǎng)再結(jié)合本院戰(zhàn)略目標(biāo)制定院管理班子和科室級(jí)別的考核指標(biāo),科室可以再往下分解,形成考核指標(biāo)的體系化并與各級(jí)獎(jiǎng)金直接掛鉤。(5績(jī)效考核的目的是為了輔導(dǎo)醫(yī)院改進(jìn)管理提升能力,本次試點(diǎn)中建議醫(yī)院利用考評(píng)結(jié)果,采用多元化的績(jī)效激勵(lì)手段。(6考核結(jié)果的分析、溝通和輔導(dǎo)是績(jī)效管理的最關(guān)鍵點(diǎn)、也是難點(diǎn)所在。通過(guò)本次試點(diǎn)工作,人事部門(mén)需要加強(qiáng)“從人事管理到人力資源管理”的職能轉(zhuǎn)換,對(duì)部門(mén)的輔導(dǎo)將作為人事部門(mén)的日常重點(diǎn)工作之一,從而能夠?qū)Ω鞑块T(mén)進(jìn)行績(jī)效評(píng)估與指導(dǎo)。(7鑒于目前醫(yī)院績(jī)效考核體系在建立健全中,考慮到不同醫(yī)院不同部門(mén)科室和崗位因工作性質(zhì)、特點(diǎn)和發(fā)展階段不同等因素不同,考核結(jié)果注重縱向