醫(yī)院二甲復(fù)審核心制度

1、二甲復(fù)審核心制度 1.1.2 主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預(yù)防、保 健、康復(fù)功能，可提供 24 小時急危重癥診療服務(wù)。 1.1.2.1 【 C 】主要承擔(dān)常見病、多發(fā) 1. 有承擔(dān)本轄區(qū)常見病、多發(fā)病、 部分疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與病、部分疑難病 的診療工 處置能力。作?？商峁?24小時急診a.有設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊及處置能力，詳詢 醫(yī)務(wù)處診療服務(wù)。（） 2急診部門獨(dú)立設(shè)置，承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的診療。1Y a.急診部獨(dú)立設(shè)置b.可以承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的治療3預(yù)防、保健、康復(fù)獨(dú)立設(shè)置。a.沒有獨(dú)立設(shè)置4.根據(jù)病源，與三級綜合醫(yī)院距離較遠(yuǎn)或危重病人轉(zhuǎn)診困難的二級醫(yī)院的

2、重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)可占醫(yī)院總床位的2。a.成立的重癥醫(yī)學(xué)科病床數(shù)為10張5醫(yī)學(xué)影像可提供 24小時急診診療服務(wù)。a.可以提供24小時急診診療服務(wù)【B】符合“C；并1重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的3。a.沒有達(dá)到2且符合重癥評估標(biāo)準(zhǔn)的患者>30 a.沒有達(dá)到3醫(yī)學(xué)影像（含CT、超聲）可提供24小時急診診療服務(wù)。a.可以提供24小時急診診療服務(wù) 【A】符合“ B”并1.重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位的>5 a.沒有達(dá)到2.且符合重癥評估標(biāo)準(zhǔn)的患者 >40 a.沒有達(dá)到1.4.3.2【C】編制各類應(yīng)急預(yù)案。（） 1.根據(jù)災(zāi)害易損性分析的結(jié)果制訂各種專 項預(yù)案，明確應(yīng)對不同突發(fā)公共事件2的標(biāo)準(zhǔn)操

3、作程序。a.已成立了應(yīng)對不同突發(fā)公共事件的預(yù)案b.對不同突發(fā)事件有相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)操作程序23.院發(fā)（2008） 18號文件2.制訂醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個部門的責(zé)任和各級各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動的程序。a.制定了處理各類事件的總體預(yù)案b.對各類突發(fā)事件有相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)組及人員職責(zé)、應(yīng)急行動程序。3.有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。a.有相關(guān)預(yù)案 （已下載）b.具有人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具【B】符合“C”并 編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程。a

4、.沒有醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊？【A】符合“ B；并定期并及時修訂總體預(yù)案和專項預(yù)案，持續(xù)完善。a.沒有修訂預(yù)案1.6.4根據(jù)政府指令，接受城市三級醫(yī)院對口支援的醫(yī)院，達(dá)到二級醫(yī)院標(biāo) 準(zhǔn)，應(yīng)將 “達(dá)標(biāo)工作 ”任務(wù)作為院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃， 有實(shí)施方案， 專人負(fù)責(zé)。 1.6.4.1【C】政府指令的受援的二級醫(yī)1、受援的二級醫(yī)院，應(yīng)將達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度院，應(yīng)將 “達(dá)標(biāo)工作 ”任務(wù) 工作計劃，有實(shí)施具體的方案。作為院長 目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī) a.有實(shí)施的具體方案。（咨詢王園媛，省立醫(yī)院，對口支援）院年度工作計 劃，有實(shí)施方2、有專人負(fù)責(zé)，對口支援工作，保證達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行。案，專人

5、負(fù)責(zé)。（） a. 有專人負(fù)責(zé) 詳詢醫(yī)務(wù)處3 Y 3、相關(guān)人員熟悉實(shí)施方案的相關(guān)內(nèi)容。a.有相關(guān)內(nèi)容。【B】符合“C；并 用當(dāng)年案例證實(shí)在以下二方面能有提升：（1）承擔(dān)縣域內(nèi)居民的常見病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務(wù)，解決影響群眾生產(chǎn)生活的重大疾病能力有一定提升。 沒有 （ 2）開展 24 小時連續(xù)性急診科院內(nèi)急救服務(wù)，組織建立本縣域內(nèi)醫(yī)療急救服 務(wù)網(wǎng)絡(luò)，承擔(dān)日常院前急救救治任務(wù)的能力有一定提升。沒有【A】符合“B”，并1.有數(shù)據(jù)及相關(guān)案例證實(shí)受援方案取得預(yù)定目標(biāo)。？2.數(shù)據(jù)指標(biāo)顯示在嚴(yán)重外傷（顱腔、胸腔、腹腔內(nèi)大出血，與其它威脅生命需 要緊急手術(shù)搶救） 、急性心肌梗死（僅 STEMI

6、）、急 性腦卒中等急危重癥病人診 治效率及處理結(jié)果取得顯著進(jìn)步，其能力在本區(qū)域具有明顯優(yōu) 勢。？ 2.3.4.2【C】對急性創(chuàng)傷、 急農(nóng)藥中毒、1.醫(yī)院對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、 急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性診分娩、急 急性心肌梗死、 顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時性腦卒中、急性顱腦損傷、 限有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持。高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病a.有對上述急癥的急診服務(wù)流程， 技術(shù)、 設(shè)施提供支持 （已下載） 見補(bǔ)充材料種的急診服務(wù)流程與服務(wù) 2. 急診服務(wù)體系中相關(guān)部門 （包括急診科、 各專業(yè)科室、 各醫(yī)技檢查科室、 藥時限有明文規(guī)定

7、， 能落實(shí)到 劑科以及掛號與收費(fèi)等）責(zé)任明確，各司其職，確?；颊吣軌颢@得連貫、及時、位。（） 有效的救治。4 a.各相關(guān)部門責(zé)任明確，能夠確?；颊攉@得及時有效的救治3.急診服務(wù)流程體系相關(guān)責(zé)任部門人員知曉履職要求。a.有具體急診服務(wù)流程體系 （已下載）【B】符合“C；并1.用關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)與服務(wù)時限來管理與協(xié)調(diào)各個相關(guān)科室的服務(wù)。a.沒有關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)與服務(wù)時限2.有培訓(xùn)與教育，措施落實(shí)到位。a.沒有培訓(xùn)與教育 3.職能部門知曉與履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。a.沒有改進(jìn)措施 【A】符合“B”并 危重癥患者來源與救治能力在本區(qū)域具有優(yōu)勢明顯。a.有優(yōu)勢261.1【C】患者及其近親屬、授

8、權(quán)委托人 1.有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實(shí)。對病情、診斷、醫(yī)療措 施和醫(yī)a.有相關(guān)制度。（有關(guān)尊重患者隱私權(quán)、民族習(xí)慣和宗教信仰的有關(guān)規(guī)定）療風(fēng)險等 具有知情選擇的權(quán) b.落實(shí)。（病案中的知情同意書）禾薦醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)2.醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利， 對患者進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)人員履行告知義務(wù)。 （） 療風(fēng)險告知的同時，能提供不同的診療方案。5 Y a.能夠提供不同的診療方案。病案中體現(xiàn)（不同病種各異通知各科要有不用的診療方案記 錄） 3.醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán) 益。a.完全了解。（07.六安市立醫(yī)院維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益相關(guān)知識培訓(xùn)綱要）【B】符合“C；并

9、1.患者或近親屬、授權(quán)委托人對醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體 現(xiàn)。a.患者能充分理解。（在病案中充分體現(xiàn)）（知情同意書要有患者的意見不能僅有簽字。）2.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。a.有監(jiān)督改進(jìn)措施。（病案檢查中體現(xiàn)）【A】符合“B；并 持續(xù)改進(jìn)有成效。（01） 2.7.1貫徹落實(shí)醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人 員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。2.7.1.1【C】貫徹落實(shí)醫(yī)院投訴管理辦法1.設(shè)立院領(lǐng)導(dǎo)接待室并執(zhí)行院長接待入日制度、意見箱、投訴電話等。（試行），實(shí)行首訴負(fù)責(zé)a.執(zhí)行院長接待日制度。（

10、六安市立醫(yī)院行政管理制度 院長接待日制度）制”，設(shè)立或指定專 門部門統(tǒng)b.意見箱。（電梯內(nèi)）一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員c.投訴電話。（24小時通暢2166）投訴，及時處理并答復(fù)投訴2.設(shè)立專門科室、專職人員接待醫(yī)療糾紛投訴，并有登記記錄。人。（） a.醫(yī)務(wù)處，吳忠鈺。6 Y 3.定期對員工進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例分析、醫(yī)療安全教育培 訓(xùn)及相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)和考試，有獎罰措施a.案例分析。（1.4月份）b.教育培訓(xùn)考試。（院長培訓(xùn)班）c.獎罰措施。4.有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。a.有制度和流程。（見醫(yī)療糾紛投訴接待與處理程序）5.有明確的投訴處理時限并得到嚴(yán)格執(zhí)行。a.處理時限嚴(yán)格執(zhí)行。（見醫(yī)療

11、糾紛投訴接待與處理程序）【B】符合“C；并1.實(shí)行 首訴負(fù)責(zé)制”,科室、職能部門處置投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機(jī)制。a.科室、職能部門職責(zé)。b.處置機(jī)制。（見醫(yī)療糾紛投訴接待和處理程序）2.有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。a.有。（醫(yī)務(wù)處對面會議室。）3.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反 饋，有改進(jìn)措施。a.有改進(jìn)措施?！続】符合“B”并1.每季召開一次專題醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會，各科科主任均應(yīng)參加通報會。a.有參加。（1月份，4月份，少7月份）2.職能部門對提出持續(xù)改進(jìn)措施有成效評價的記錄。a.沒有記錄3.1.2在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名

12、、年齡、床號等兩項核對患者身份，確保對正確的患者實(shí) 施正確的操作。3.1.2.1【C】在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行1.有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗及病理標(biāo)本、發(fā)放特殊，查對制度”至少同時使 飲食、診療活動及操作前患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對程序。核對時應(yīng)讓用姓名、年齡兩項等項目核患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳述患者姓名。對患者身份，確保對正確的a.有患者身份確認(rèn)制度、方法及核對程序。 已下載 見補(bǔ)充材料 （患者實(shí)施正確的操作。 ）2.至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病7 歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。a.至少使用患者姓名、性別

13、、床號3種方式識別。見以上制度。3.相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。a.抽查各科室醫(yī)務(wù)人員【B】符合“ C；并 有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)下都必須持續(xù)地履行 查對制度，識別患者身份”。a.患者身份識別制度及程序見補(bǔ)充材料 【A】符合“ B；并1各科室對本科執(zhí)行查對制度有監(jiān)管。a.抽查各科室醫(yī)務(wù)人員2職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。a.護(hù)理部、醫(yī)務(wù)處進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋。b.沒有改進(jìn)措施3.3.3有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與工作流程。3.3.3.1【C】有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)1.有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。險評估制

14、度與流程。（） a.有 手術(shù)安全核查制度及流程手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程8 Y 2.實(shí)施 三步安全核查 ”，并正確記錄：手術(shù)安全核查制度 （1）第一步：麻醉實(shí)施前：三方按手 術(shù)安全核查表依次核對患者身份（姓 名、性別、年齡、病案號） 、手術(shù)方式、知情同意情 況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻 醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、 患者過敏史、 抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（ 2）第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手 術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師

15、報告。 （ 3）第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓 名、性別、 年 齡）、實(shí)際手術(shù)方式， 術(shù)中用藥、 輸血的核查， 清點(diǎn)手術(shù)用物， 確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本， 檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。3.手術(shù)院感風(fēng)險評估表應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后填寫。a.具體體現(xiàn)在病案中手術(shù)風(fēng)險評估表4.手術(shù)安全核查項目填寫完整。a.查手術(shù)患者病案【B】符合“C；并1.制定規(guī)章制度和工作步驟來統(tǒng)一程序，支持在手術(shù)室之外的內(nèi)科和牙科等部門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。a有相應(yīng)實(shí)行措施（手術(shù)安全核查，風(fēng)險評估制度發(fā)文含內(nèi)科、門診）2.手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行率95 a.查手術(shù)病案 已達(dá)標(biāo)（具

16、體體現(xiàn)在病案中院感調(diào)查表）【A】符合“B；并 職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。a.術(shù)前病案檢查及反饋 （01.以及報送考評辦扣款材料） 3.4.2 醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。 3.4.2.1【C】醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動1.對員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)a.有對洗手的規(guī)范程序的培訓(xùn)，各醫(yī)務(wù)人員熟悉該洗手程序。要求。（）2.有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。9Y a.各科室洗手池有宣教、圖示。3.手術(shù)室等重點(diǎn)部門外科洗手操作正確率100。a.手術(shù)室外科洗手操作正確率100,抽查相關(guān)醫(yī)務(wù)人員【B】符合“

17、C；并1.職能部門有對規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。a.護(hù)理部進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋b.有改進(jìn)措施 已下載見 補(bǔ)充材料2.洗手正確率 90 a.達(dá)到90抽查醫(yī)務(wù)人員【A】符合“ B”并 不斷提高洗手正確率，洗手正確率95 a.不斷提高3.6.2建立 危急值”評價制度。3.6.2.1【C】嚴(yán)格執(zhí)行 危 急值；報告制 1.醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門 “危急值；項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)度 與流程。（）危急值”。a.抽查醫(yī)技科相關(guān)人員（通知各科）10 Y 2.接獲危急值報告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時向經(jīng)治或

18、值班醫(yī)師報告，并做好記錄。a.查各科記錄（通知各科）3.醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄。a.查科室病案（通知各科）【B】符合“C；并信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。 a.與檢驗科聯(lián)系確定，可以自動識別【A】符合“B；并有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。a.各科有監(jiān)控、報告處理（詳見各科室報告流程） 3.9.1 有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作 流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分知曉。3.9.1.1【C】有主動報告醫(yī)療安全（不 1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報告。良）事件的制度與工作流a.報告制度醫(yī)療安全不良事件報告制度文檔程。（） b.報告流程（08,醫(yī)療安全管理、各臨床科室專門成立醫(yī)療安全管理小組，發(fā) 11 Y 生醫(yī)療不良事件首先科室調(diào)處，醫(yī)院專家 委員會每季度對醫(yī)療安全不良事件討論及 分析，有防患預(yù)案）2.有對員工進(jìn)行不良事件報告制度的教育和培訓(xùn)。a.有培訓(xùn)通知，課件，培訓(xùn)，考核3每百張開放床位年報告 > 10件。a有報告表下發(fā)各科室 未收集 【B】符合“C”