臨床路徑精編版

1、醫(yī)藥資料推薦臨床路徑管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本科室：年度： 2018i醫(yī)藥資料推薦目錄一、臨床路徑管理工作制度二、臨床路徑管理工作實(shí)施方案三、臨床路徑管理小組四、臨床路徑管理小組職責(zé)五、臨床路徑流程圖六、臨床路徑管理知情同意相關(guān)制度七、科臨床路徑評(píng)估改進(jìn)記錄八、職能部門督導(dǎo)分析改進(jìn)記錄九、每季度臨床路徑管理工作分析總結(jié) 十、住院患者臨床路徑滿意度調(diào)查表十一、科實(shí)行臨床路徑管理患者登記本（每月導(dǎo)出） 十二、科實(shí)行臨床路徑管理患者變異記錄單（每月導(dǎo)出） 十三、科臨床路徑管理培訓(xùn)記錄、考核 十四、臨床路徑等級(jí)評(píng)審條款50東營(yíng)市第二人民醫(yī)院臨床路徑管理工作制度為提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，降低醫(yī)療費(fèi)用，指導(dǎo)

2、我院開展臨床路徑管 理工作，根據(jù)衛(wèi)計(jì)委臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行），結(jié)合我院工作實(shí)際， 制定本制度。一、成立東營(yíng)市第二人民醫(yī)院臨床路徑管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組和臨床路徑管理工 作實(shí)施小組，工作開展是在醫(yī)院試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組指導(dǎo)下，由科室試點(diǎn)工作實(shí)施 小組具體實(shí)施，業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)任領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)，科室主任為實(shí)施小組第一責(zé)任人。二、我院臨床路徑管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組全面負(fù)責(zé)全院的臨床路徑管理工作，組 織對(duì)相關(guān)臨床與醫(yī)技人員進(jìn)行教育培訓(xùn)，對(duì)院內(nèi)各部門統(tǒng)一協(xié)調(diào)、督導(dǎo)并定期檢 查各科室臨床路徑執(zhí)行情況。三、領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)定期（每 3 個(gè)月）組織召開由院領(lǐng)導(dǎo)主持，醫(yī)療、護(hù)理、質(zhì) 控主管部門參加的聯(lián)席會(huì)議；定期組織召開醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)

3、技、藥房等部門的協(xié) 調(diào)會(huì)；定期組織相關(guān)專家及相關(guān)委員會(huì)，對(duì)本院臨床路徑實(shí)施效果的評(píng)估與分析 并將結(jié)果及時(shí)反饋給臨床路徑實(shí)施科室。四、科室臨床路徑工作實(shí)施小組應(yīng)定期（每 3 個(gè)月）召開臨床路徑總結(jié)評(píng)估 會(huì)議，根據(jù)本科室臨床路徑執(zhí)行情況及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整和改進(jìn)，對(duì)試點(diǎn)疾病的質(zhì) 量、費(fèi)用及成本進(jìn)行分析評(píng)估，總結(jié)影響試點(diǎn)疾病質(zhì)量監(jiān)控的問題，對(duì)領(lǐng)導(dǎo)小組 的反饋意見及時(shí)落實(shí)，采取措施，持續(xù)改進(jìn)。五、臨床路徑管理表單的制定應(yīng)根據(jù)衛(wèi)計(jì)委頒發(fā)的臨床路徑管理病種和文 本，結(jié)合本院實(shí)際情況進(jìn)行本土化，嚴(yán)格按照衛(wèi)計(jì)委臨床路徑管理要求，對(duì)于符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診療。每個(gè)臨床科室至少開展2 個(gè)病種

4、的臨床路徑。六、尊重患者知情同意權(quán)，在患者入院時(shí)向其詳細(xì)介紹臨床路徑的目的、意 義、以及相應(yīng)的診療項(xiàng)目等，并將患者評(píng)估結(jié)果和實(shí)施方案通知相關(guān)護(hù)理組。七、經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)根據(jù)當(dāng)天診療項(xiàng)目完成情況以及病情的變化，對(duì)當(dāng)日的變異 情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄。八、診治過程中出現(xiàn)變異的，當(dāng)及時(shí)將變異情況記錄在臨床路徑表單中，并 對(duì)變異情況定期進(jìn)行分析總結(jié)。對(duì)于較普通的變異，可通過科內(nèi)討論或查閱相關(guān) 文獻(xiàn)資料探索解決或修正變異的方法，找出變異的原因，提出處理意見，討論情 況應(yīng)寫入病程記錄；對(duì)于較復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)上報(bào)試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組組織相 關(guān)專家進(jìn)行重點(diǎn)討論。九、對(duì)于因各種情況必須退出臨床路徑管理的病人，應(yīng)

5、進(jìn)行告知，根據(jù)病人 情況，按相關(guān)診療常規(guī)實(shí)施后續(xù)治療，病人退出情況應(yīng)有記錄并定期分析總結(jié)。十、實(shí)施臨床路徑管理的科室，要建立相應(yīng)的臨床路徑登記本，詳細(xì)記錄患 者進(jìn)入、離開臨床路徑的時(shí)間，離開原因等相關(guān)信息；十一、臨床路徑管理病人出院時(shí)應(yīng)填寫東營(yíng)市第二人民醫(yī)院患者臨床路徑 管理滿意度調(diào)查表，科內(nèi)留檔。十二、獎(jiǎng)罰1對(duì)臨床路徑開展比較好的科室進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)：（ 1）實(shí)施并完成臨床路徑管理的病人住院費(fèi)用不再納入科室藥品比例控制 范圍。（2）醫(yī)院每半年組織一次評(píng)估，根據(jù)科室完成臨床路徑管理的病人數(shù)量每 名獎(jiǎng)勵(lì) 50 元；每一年組織一次院內(nèi)評(píng)估，評(píng)選臨床路徑管理工作開展比較好的 科室和個(gè)人進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。2參照衛(wèi)計(jì)委

6、發(fā)布的病種的臨床專業(yè)范圍，在我院開展臨床路徑管理工作 的專業(yè)科室，應(yīng)嚴(yán)格按照要求開展臨床路徑管理工作，對(duì)臨床路徑管理實(shí)施過程 中，不按照要求開展相關(guān)工作的個(gè)人和科室，將進(jìn)行院內(nèi)通報(bào)批評(píng)；科室的臨床 路徑實(shí)施質(zhì)量與每月醫(yī)療質(zhì)量考核成績(jī)及獎(jiǎng)金掛鉤， 并作為年底評(píng)選先進(jìn)集體的 重要內(nèi)容；臨床路徑的實(shí)施情況同時(shí)與科主任的干部考核、崗位設(shè)置等掛鉤，與 醫(yī)師個(gè)人的職稱晉升、評(píng)優(yōu)選先等掛鉤。東營(yíng)市第二人民醫(yī)院 臨床路徑實(shí)施方案 為規(guī)范醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)行為，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全，提高衛(wèi)生資 源利用效率，控制和降低臨床常見病醫(yī)藥費(fèi)用，減輕患者負(fù)擔(dān)，根據(jù)衛(wèi)生部臨 床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）等文件精神，結(jié)合我

7、院實(shí)際，制訂臨床路徑管理 實(shí)施方案。一、臨床路徑定義與內(nèi)容 臨床路徑的定義：是醫(yī)生、護(hù)士和其他人員共同制定的針對(duì)某種診斷或手術(shù) 所做的最適當(dāng)?shù)挠许樞蛐院蜁r(shí)間性的整體服務(wù)計(jì)劃，是標(biāo)準(zhǔn)化診療護(hù)理流程，是 醫(yī)院實(shí)施實(shí)時(shí)質(zhì)量管理的最簡(jiǎn)單易行的方式。臨床路徑的目的： 是使患者獲得最佳的服務(wù)、 減少康復(fù)的延遲和資源的浪費(fèi)。 它主要是針對(duì) ICD 碼對(duì)應(yīng)的病種或某種手術(shù)使用標(biāo)準(zhǔn)化的、 綜合多學(xué)科的過程來 調(diào)整醫(yī)療行為，對(duì)病人的診斷，包括多種檢查、治療及護(hù)理要依據(jù)預(yù)先指定的基 于時(shí)間或治療結(jié)果的流程表順序進(jìn)行，在規(guī)定的時(shí)間、預(yù)算的費(fèi)用內(nèi)達(dá)到預(yù)定的 治療結(jié)果。臨床路徑的內(nèi)容：包括預(yù)期結(jié)果、評(píng)估、多學(xué)科的服務(wù)措施

8、、病人與其家人 的相關(guān)教育、會(huì)診、營(yíng)養(yǎng)、用藥、活動(dòng)、檢驗(yàn)與檢查、治療和出院計(jì)劃以及變異 的記錄等內(nèi)容。二、總體目標(biāo)通過臨床路徑管理實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)診療護(hù)理常規(guī)的標(biāo)準(zhǔn)化， 提高工作效率和內(nèi)涵質(zhì)量。通過明確病種的診療護(hù)理操作規(guī)程，使醫(yī)護(hù)人員行為規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化， 有效避免亂開藥、濫檢查等過度治療現(xiàn)象，同時(shí)增進(jìn)醫(yī)患溝通，建立和諧醫(yī)患關(guān) 系，合理使用醫(yī)療資源，控制非必要醫(yī)療支出。三、臨床路徑實(shí)施（一）成立組織，明確職責(zé)1、成立臨床路徑管理指導(dǎo)委員會(huì)組 長(zhǎng)：丁春輝副組長(zhǎng)：王 鵬 葉恒志 呂學(xué)玲 陳志軍 燕 麗成 員：蘇保寧 劉云峰 鮑建洲 蓋俊華 王會(huì)溪 崔良民 崔新廠 杜玉 秀 劉秀梅 周彩霞 張 平 白景

9、山 周軍軍 院成立臨床路徑管理辦公室，設(shè)在醫(yī)務(wù)科。主任：葉恒志秘書 ：王凱。2、各臨床科室必須成立實(shí)施小組，所有成員對(duì)臨床路徑知識(shí)及相關(guān)內(nèi)容進(jìn) 行認(rèn)真學(xué)習(xí)，并在各職能部門的指導(dǎo)下對(duì)科室病種臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂，有計(jì) 劃地組織科室醫(yī)護(hù)培訓(xùn)、實(shí)施臨床路徑管理。3、工作職責(zé)（1）領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)： 制定臨床路徑實(shí)施方案并組織實(shí)施。 明確各有關(guān)部門的職責(zé)并負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)各部門工作 確定實(shí)施臨床路徑管理病種與標(biāo)準(zhǔn)。 組織人員培訓(xùn)。 督查工作進(jìn)展情況，實(shí)施臨床路徑的效益評(píng)價(jià)。 定期召開專題會(huì)議，研究解決實(shí)施中存在的問題，改進(jìn)工作方法，促進(jìn)醫(yī) 療質(zhì)量的全面提高。（2）醫(yī)務(wù)科職責(zé)：醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織臨床科室科主任修訂臨

10、床醫(yī)師路徑， 護(hù)理部負(fù)責(zé)組織護(hù)士長(zhǎng) 修訂護(hù)理路徑。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)臨床路徑管理的綜合考評(píng)，信息科（和病案 室）負(fù)責(zé)相關(guān)病案信息收集、統(tǒng)計(jì)工作，財(cái)務(wù)部和醫(yī)保辦負(fù)責(zé)收費(fèi)的實(shí)時(shí)監(jiān)控。（ 3）臨床路徑個(gè)案管理員職責(zé) : 負(fù)責(zé)實(shí)施小組與管理委員會(huì)、指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組的日常聯(lián)絡(luò)； 牽頭臨床路徑文本的起草工作； 指導(dǎo)每日臨床路徑診療項(xiàng)目的實(shí)施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強(qiáng)與患者的溝通； 根據(jù)臨床路徑實(shí)施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑修訂 的建議，并向?qū)嵤┬〗M報(bào)告。（4）臨床醫(yī)生職責(zé)： 參與修訂臨床路徑中與醫(yī)療相關(guān)的措施。 決定病人是否進(jìn)入或退出臨床路徑，并填寫在臨床路徑記錄本中注明。 臨床

11、路徑表內(nèi)治療項(xiàng)目的確定、計(jì)劃和執(zhí)行。 對(duì)病人的康復(fù)進(jìn)行評(píng)估，是否合乎臨床路徑的預(yù)期目標(biāo)。 定期閱讀變異分析報(bào)告，提議討論需要改良服務(wù)的項(xiàng)目。（5）護(hù)士職責(zé): 依據(jù)護(hù)理操作規(guī)程，討論與確定與護(hù)理服務(wù)相關(guān)的部分 監(jiān)測(cè)臨床路徑表上應(yīng)執(zhí)行的項(xiàng)目。 病人的活動(dòng)、飲食和相關(guān)的護(hù)理措施。 和協(xié)調(diào)病人按時(shí)完成項(xiàng)目。 和評(píng)價(jià)是否達(dá)到預(yù)期結(jié)果。 提供病人與家屬的健康教育。 和執(zhí)行出院計(jì)劃。 異時(shí)，仔細(xì)記錄變異，與護(hù)士長(zhǎng)和醫(yī)生討論并加以處理。 閱讀變異分析報(bào)告，參與小組討論并提議需要改良服務(wù)的項(xiàng)目。（ 6）藥劑科的職責(zé) : 合理用藥。 證質(zhì)量的基礎(chǔ)上，降低用藥成本。 處理與藥物有關(guān)的變異。（ 7）臨床輔助科室（檢驗(yàn)

12、科、影像科）職責(zé) : 臨床路徑表上本科室執(zhí)行的項(xiàng)目。 處理與本科室有關(guān)的變異。 （二）臨床路徑的實(shí)施細(xì)則（具體實(shí)施）1、選擇實(shí)施臨床路徑病種的原則(1) 常見病、多發(fā)病。(2) 治療方案相對(duì)明確，技術(shù)相對(duì)成熟，診療費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定，疾病診療過程 中變異相對(duì)較少。(3) 結(jié)合我院實(shí)際，優(yōu)先考慮衛(wèi)生部已制定臨床路徑推薦參考文本的病種。2、臨床路徑診療項(xiàng)目 臨床路徑診療項(xiàng)目(包括醫(yī)囑類項(xiàng)目和非醫(yī)囑類項(xiàng)目)，醫(yī)囑類項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)遵 循循證醫(yī)學(xué)原則，同時(shí)參考衛(wèi)生部發(fā)布或相關(guān)專業(yè)學(xué)會(huì)(協(xié)會(huì))和臨床標(biāo)準(zhǔn)組織 制定的疾病診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，包括飲食、護(hù)理、檢驗(yàn)、檢查、處置、用 藥、手術(shù)等。非醫(yī)囑類項(xiàng)目包括健康教育指

13、導(dǎo)和心理支持等項(xiàng)目。3、臨床路徑文本臨床路徑文本包括醫(yī)師版 (護(hù)理版 )臨床路徑表和患者版臨床路徑告知單)(1) 醫(yī)師(護(hù)理)版臨床路徑表：見附表 1 醫(yī)師版臨床路徑表是以時(shí)間為橫軸、診療項(xiàng)目為縱軸的表單，將臨床路徑確 定的診療項(xiàng)目依時(shí)間順序以表格清單的形式羅列出來。(2) 患者版臨床路徑告知單：見附表 2 患者版臨床路徑告知單是用于告知患者其需要接受的診療服務(wù)過程的表單。4、培訓(xùn)醫(yī)務(wù)科在臨床路徑實(shí)施前對(duì)有關(guān)業(yè)務(wù)科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)， 培訓(xùn)內(nèi)容 應(yīng)當(dāng)包括：(1) 臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度。(2) 臨床路徑主要內(nèi)容、實(shí)施方法和評(píng)價(jià)制度。5、臨床路徑實(shí)施流程(流程圖見附表 3)(1

14、) 經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會(huì)同科室個(gè)案管理員對(duì)住院患者進(jìn)行臨 床路徑的準(zhǔn)入評(píng)估。(2) 符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診療，根據(jù)醫(yī)師版 臨床路徑表開具診療項(xiàng)目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計(jì)劃，并將 評(píng)估結(jié)果和實(shí)施方案通知相關(guān)護(hù)理組。（3）相關(guān)護(hù)理組在為患者作入院介紹時(shí)，向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療 服務(wù)計(jì)劃（含術(shù)前注意事項(xiàng)）以及需要給予配合的內(nèi)容。（4）經(jīng)治醫(yī)師會(huì)同個(gè)案管理員根據(jù)當(dāng)天診療項(xiàng)目完成情況及病情的變化， 對(duì)當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄。（5）醫(yī)師版臨床路徑表中的診療項(xiàng)目完成后，執(zhí)行（負(fù)責(zé)）人應(yīng)當(dāng)在相應(yīng) 的簽名欄簽名。6、進(jìn)入臨床路徑的患者需

15、滿足條件診斷明確，沒有嚴(yán)重的合并癥，能夠按臨床路徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診 療項(xiàng)目。7、退出路徑指證（1）在實(shí)施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要改變?cè)?療方案的；（2）在實(shí)施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需 退出臨床路徑的；（3）發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的；（4）其他嚴(yán)重影響臨床路徑實(shí)施的情況。&臨床路徑的變異臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過程中， 出現(xiàn)偏離臨床路徑程序 或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。 變異的處理應(yīng)當(dāng)遵循以下步 驟：（1）記錄。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)將變異情況記錄在臨床路徑表單中和病程記 錄中，記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)

16、、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)明。（2）分析。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與個(gè)案管理員交換意見，共同分析變異原因并制 訂處理措施。（3）報(bào)告。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)向?qū)嵤┬〗M報(bào)告變異原因和處理措施，并與 科室相關(guān)人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。（4）討論。對(duì)于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提 出處理意見；也可以通過討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修正變異的方法。 對(duì)于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)的專家進(jìn)行重點(diǎn)討論。9、臨床路徑工作過程的管理（1 ）臨床路徑實(shí)施小組每月常規(guī)統(tǒng)計(jì)病種評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù) （開展例數(shù)、 費(fèi)用、變異率等），上報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組每季度對(duì)臨床路徑實(shí)施的 過程和

17、效果進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析并提出質(zhì)量改進(jìn)建議。臨床路徑實(shí)施小組根據(jù)質(zhì)量改 進(jìn)建議制訂質(zhì)量改進(jìn)方案，并及時(shí)上報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。（2）臨床路徑實(shí)施的過程評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：相關(guān)制度的制訂、臨床路徑文本 的制訂、臨床路徑實(shí)施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄及 正負(fù)性變異等。（3）手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：預(yù)防性抗菌藥 物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計(jì)劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并 發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者 轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。（4）非手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：病情嚴(yán)重程 度、主要藥

18、物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗 材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。附表1：醫(yī)師（護(hù)理）版臨床路徑表XX臨床路徑表門診號(hào): 住院號(hào): 姓名： 性別： 年齡：適用對(duì)象：患者ICD-10:住院日數(shù)住院日（第一天）住院日（第二天）手術(shù)日前1天（第三天）臨床診斷與病情評(píng)估主要診療工作主要醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 臨時(shí)醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑： 臨時(shí)醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑： 臨時(shí)醫(yī)囑：護(hù)理與健康教育變異有無原因：有無原因：有無原因：特殊醫(yī)囑護(hù)士簽名白班小夜大夜白 班小夜大夜白 班小夜大夜醫(yī)生簽名住院日期：年 月曰出院日期：年 月曰標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)：X X天實(shí)際住院天數(shù)：天XX臨床路徑表住

19、院日 數(shù)住院日（第四天）住院日（第五天）住院日（第六天）臨床診 斷與病 情評(píng)估診療 工作醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 臨時(shí)醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑： 臨時(shí)醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑： 臨時(shí)醫(yī)囑：護(hù)理 與健 康教 育變異有無原因：有無原因：有無原因：特殊 醫(yī)囑護(hù)理 簽名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜醫(yī)牛 簽名附表2患者版臨床路徑告知單xx患者版臨床路徑告知單住院天數(shù)住院第1天住院第2天住院第x天（手術(shù)日前1天）醫(yī)牛的工作護(hù)士的工作患者及家屬 的工作住院第x天（手術(shù)日） 術(shù)前術(shù)后住院第x天 （術(shù)后第1天）醫(yī)牛的工作護(hù)士的工作患者及家屬 的工作住院第x天 （術(shù)后第2天）住院第x天 （術(shù)后第3天）住院第x天（出院日）醫(yī)牛的工作護(hù)士

20、的工作患者及家屬 的工作東營(yíng)市第二人民醫(yī)院臨床路徑管理小組組長(zhǎng)：負(fù)責(zé)制度流程制定，人員分配安排，臨床路徑文本審核，總體監(jiān)督。副組長(zhǎng)：監(jiān)督實(shí)施，定期審查實(shí)施情況，并召開評(píng)估改進(jìn)會(huì)議成員：負(fù)責(zé)具體入選臨床路徑，書寫評(píng)估改進(jìn)報(bào)告。聯(lián)絡(luò)員：負(fù)責(zé)文件整理，定期分析、匯總，按時(shí)參加醫(yī)院臨床路徑聯(lián)絡(luò)員會(huì)議，向主任匯報(bào)及向管床醫(yī)師傳達(dá)、定期培訓(xùn)。東營(yíng)市第二人民醫(yī)院科室臨床路徑管理小組職責(zé)以科室主任為組長(zhǎng)，科內(nèi)討論決定臨床路徑管理小組成員，并上報(bào)醫(yī)院臨床 路徑管理委員會(huì)備案，組員包括科室護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)療人員和相關(guān)責(zé)任人。主要職責(zé)： 具體負(fù)責(zé)本專業(yè)相關(guān)病種臨床路徑實(shí)施和相關(guān)資料的收集整理， 組織科室人員學(xué)習(xí)和執(zhí)行本專

21、業(yè)臨床路徑，定期梳理科室臨床路徑執(zhí)行情況，及 時(shí)上報(bào)醫(yī)院臨床路徑管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組， 每一個(gè)月召開一次科室臨床路徑總結(jié)評(píng) 估會(huì)議，根據(jù)臨床路徑執(zhí)行情況及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整和改進(jìn)：對(duì)本專業(yè)臨床路徑實(shí) 施情況進(jìn)行評(píng)價(jià)；對(duì)執(zhí)行臨床路徑與病種質(zhì)量監(jiān)控的病種依從性進(jìn)行分析；對(duì)病 種的質(zhì)量、費(fèi)用、成本進(jìn)行分析評(píng)估；對(duì)進(jìn)行臨床路徑與病種質(zhì)量監(jiān)控管理相關(guān) 的醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行滿意度調(diào)查；參與院內(nèi)臨床路徑實(shí)施效果評(píng)估與分析，總 結(jié)影響本試點(diǎn)專業(yè)病種質(zhì)量監(jiān)控的問題，采取措施，不斷完善和改進(jìn)，定期向醫(yī) 院臨床路徑管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組報(bào)告工作情況開展情況先關(guān)信息等。具體包括：1、根據(jù)本科實(shí)際情況，在衛(wèi)生部下發(fā)的臨床路徑基礎(chǔ)上，

22、制定我科病種 臨床路徑，組織科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括：（ 1） 臨床路徑基本理論、管理方法和相關(guān)制定。（ 2） 臨床路徑主要內(nèi)容、實(shí)施方法和評(píng)價(jià)制度。2、科室臨床路徑工作實(shí)施小組 每一個(gè)月 召開一次臨床路徑總結(jié)評(píng)估會(huì) 議，根據(jù)本科室臨床路徑執(zhí)行情況及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整和改進(jìn)，并對(duì)疾病的質(zhì)量、 費(fèi)用和成本進(jìn)行分析、評(píng)估，總結(jié)影響試點(diǎn)疾病質(zhì)量監(jiān)控的問題，采取措施，持 續(xù)改進(jìn)。3、診治過程中出現(xiàn)變異的，可通過科內(nèi)討論或查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，探索 解決糾正變異的方法，找出變異的原因，提出處理意見，討論情況應(yīng)寫入病程記 錄；對(duì)于較復(fù)雜而特殊的變異，科內(nèi)充分討論并上報(bào)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，組織相關(guān)專 家進(jìn)行重點(diǎn)

23、討論。4、實(shí)施小組設(shè)立個(gè)案管理員，由本科室主治醫(yī)師以上醫(yī)師擔(dān)任。個(gè)案管 理員履行以下職責(zé)：（ 1） 負(fù)責(zé)實(shí)施小組與領(lǐng)導(dǎo)小組的日常聯(lián)系。（ 2） 牽頭臨床路徑文本的起草和修改工作，并負(fù)責(zé)報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。（ 3） 指導(dǎo)每日臨床路徑診療項(xiàng)目的實(shí)施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者 變異，加強(qiáng)與患者的溝通。（ 4） 根據(jù)臨床路徑實(shí)施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)務(wù)人員對(duì)臨床路 徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報(bào)告。臨床路徑實(shí)施流程圖臨床路徑和單病種專項(xiàng)管理通知各科室：依據(jù)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則及我院醫(yī)療質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合各科室 實(shí)際情況；特制定以下臨床路徑和單病種管理規(guī)定。管理目標(biāo)：1 、實(shí)現(xiàn)臨床路徑入徑率50

24、%完成率70%2 、實(shí)現(xiàn)各科室單病種網(wǎng)絡(luò)上報(bào)3 、在原來基礎(chǔ)上繼續(xù)修訂和完善臨床路徑單病種的管理 管理要求：1 、臨床路徑、單病種檢查統(tǒng)計(jì)時(shí)段為每月 1 日到本月最后一天。督查時(shí) 間為每月 2日到 5日。督查和獎(jiǎng)勵(lì)發(fā)放依據(jù)臨床路徑實(shí)施與管理信息系統(tǒng)，各科 室臨床路徑病種和檢查標(biāo)準(zhǔn)詳見附件 1 和附件 2 ，各科室可按檢查標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)備， 各 科室聯(lián)絡(luò)員要切實(shí)負(fù)起責(zé)任，做好傳達(dá)、學(xué)習(xí)、督促和整理等。2 、本月的路徑A、B登記表、路徑月報(bào)表，意見提報(bào)單（非必須，作為持 續(xù)改進(jìn)和修訂依據(jù)）最晚于次月 1 號(hào)下午下班前打包上報(bào)醫(yī)務(wù)科電子版各一份； 文件名為：臨床路徑 +專業(yè)組+月份；單病種在出院后盡快上報(bào)，

25、外網(wǎng)上報(bào)，科室 沒外網(wǎng)的到醫(yī)務(wù)科公用電腦上報(bào)。3. 從12月開始實(shí)行單病種網(wǎng)絡(luò)上報(bào)（試行）網(wǎng)址： ； 選擇特定（單）病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，點(diǎn)擊醫(yī)院入口，用分賬號(hào)登錄 初始密碼： 123456，登陸后請(qǐng)及時(shí)修改4 、各科室需申請(qǐng)分賬號(hào)，每個(gè)分賬號(hào)綁定一個(gè)單病種，分賬號(hào)內(nèi)的個(gè) 人信息，如：上報(bào)者姓名，科室等可修改；現(xiàn)根據(jù)各科室的單病種類分給科室主 任帳號(hào)數(shù)量，由科主任分配，指定單病種聯(lián)絡(luò)員或其他固定人員負(fù)責(zé)上報(bào)，詳見 附件 3。5 、根據(jù)我院實(shí)際情況，對(duì)紅色標(biāo)志的暫不上報(bào)，待系統(tǒng)成熟后再考慮增 加，對(duì)各科室賬號(hào)分配有異議，或需增加賬號(hào)，或因科室調(diào)整重新分配者請(qǐng)及時(shí) 與醫(yī)務(wù)科聯(lián)系。6 、各科室上報(bào)人員個(gè)

26、人信息于 2015年 12月 9日下午下班前報(bào)到醫(yī)務(wù)科， 過期 不報(bào)扣科室績(jī)效分 2 分，每超 1 天加扣 1 分。7 、因初次進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)上報(bào)，很多問題需在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，不斷修訂至完善， 希望各科室發(fā)現(xiàn)問題時(shí)及時(shí)參考網(wǎng)上學(xué)習(xí)園地的內(nèi)容， 并多與醫(yī)務(wù)科及其他科室 交流，并于月底把問題匯總連同其它報(bào)表上報(bào)到醫(yī)務(wù)科，注意不能因?yàn)椤霸囆小?而出現(xiàn)不報(bào)、 漏報(bào)，錯(cuò)報(bào)及降低上報(bào)標(biāo)準(zhǔn)， 督查標(biāo)準(zhǔn)按臨床路徑單病種管理實(shí)行。臨床路徑管理知情同意相關(guān)制度1、醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。2、對(duì)于將納入臨床路徑管理的患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)充分尊重患者和（或）家 屬的知情選擇權(quán)利，對(duì)患者進(jìn)行病情、診斷及納入臨床路徑管理的優(yōu)

27、缺點(diǎn)告知患 者和（或）家屬。3、患者或近親屬對(duì)醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。4、醫(yī)務(wù)人員掌握告知技巧，采用患者易懂的方式進(jìn)行醫(yī)患溝通。5、對(duì)于主管、經(jīng)管醫(yī)師及護(hù)理人員熟悉并遵循上述要求。東營(yíng)市第二人民醫(yī)院臨床路徑和單病種專項(xiàng)管理東營(yíng)市第二人民醫(yī)院臨床路徑和單病種專項(xiàng)管理檢查標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則科室日期：年月日考 核 部 門考核 項(xiàng)目檢查頻次考核子項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)（科室績(jī)效分）檢查考核 方法扣分 值公示方 法考 核 結(jié) 果 運(yùn) 用醫(yī) 務(wù) 科臨床 路徑、單病 種質(zhì) 量管 理（20份）每月 一次（統(tǒng) 計(jì)時(shí) 段為 每月1號(hào) 到本 月最 后1 天）1、臨床路徑、單病種 檔案盒目錄有無缺項(xiàng)，每缺 1項(xiàng)扣 1

28、分；對(duì)照目錄查找內(nèi)容， 每缺1項(xiàng)扣1分現(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)療質(zhì) 量曝光 會(huì)或“OA'網(wǎng)通知 公告質(zhì) 量 考 核 扣 分 報(bào) 質(zhì) 控 科 與 每 月 績(jī) 效 工 資 核 算 掛 鉤2、入徑率、完成率入徑率50%,不足扣1分； 完成率70%,不足扣1分； 本月無入徑者扣1分；連續(xù) 3月無入徑者扣5分臨床路徑 實(shí)施與管 理信息系 統(tǒng)3、臨床路徑管理、單 病種培訓(xùn)記錄、考核每年至少2次，每缺1次扣 1分。2次培訓(xùn)必須涵蓋全科 所有相關(guān)人員，每缺 1人簽 名扣0.5分，有培訓(xùn)無考核 扣2分；現(xiàn)場(chǎng)查看4、臨床路徑、單病種 評(píng)估改進(jìn)記錄（每季 度）每缺1次扣1分；無參加人 員親筆簽名，扣1分；（參 加人員少于

29、科室總?cè)藬?shù) 1 半，扣1分）。現(xiàn)場(chǎng)查看， 訪談醫(yī)師 與護(hù)士5、臨床路徑、單病種 季度總結(jié)每季度1次，每缺1次扣1 分現(xiàn)場(chǎng)查看6、臨床路徑、單病種 知情同意書缺一項(xiàng)扣1分現(xiàn)場(chǎng)查看7、運(yùn)行后路徑，單病 種表格存檔。未整理裝訂，扣1分現(xiàn)場(chǎng)查看&路徑A、B登記表、 路徑月報(bào)表，意見提 報(bào)單（非必須，作為 持續(xù)改進(jìn)和修訂依 據(jù)）（次月1號(hào)下午 下班前打包上報(bào)醫(yī)務(wù) 科電子版各一份；文 件名為：臨床路徑+專 業(yè)組+月份）1、表單每空1項(xiàng)扣0.5分2、 缺明確的原因分析扣1分3、不按時(shí)上報(bào)或上報(bào)不 全扣1分4、對(duì)符合路徑管理標(biāo)準(zhǔn)但未入路徑的，扣1分/例；5、進(jìn)入路徑管理 的病歷變異、退出不合理的 扣1

30、分/例依據(jù)所報(bào) 表單，出院 患者統(tǒng)計(jì) 及信息系 統(tǒng)核查9、漏報(bào)漏報(bào)一例扣1分臨床路徑 實(shí)施與管 理信息系 統(tǒng)10、對(duì)未入徑，變異， 退出路徑等情況要在 病程中體現(xiàn)，并在月 末質(zhì)量會(huì)議中有臨床 路徑的運(yùn)行總結(jié)等首程中的診療計(jì)劃未提及臨 床路徑管理，扣1分；變異 病程每缺1次，扣1分；未 納入路徑管理者和退出路徑 者病程中未分析扣 1分病歷系統(tǒng) 和上報(bào)質(zhì) 控科的質(zhì) 量小組活 動(dòng)記錄11、臨床路徑管理患 者變異記錄單缺一項(xiàng)扣1分，空項(xiàng)者扣0.5 分現(xiàn)場(chǎng)查看12、上月職能科室督 導(dǎo)單如有，缺一項(xiàng)扣 1分現(xiàn)場(chǎng)查看12、上月職能科室督 導(dǎo)分析改進(jìn)記錄缺一項(xiàng)扣1分現(xiàn)場(chǎng)查看13、患者臨床路徑管 理及單病種滿意

31、度調(diào) 查表缺一項(xiàng)扣1分現(xiàn)場(chǎng)查看檢查科室：檢查人員：檢查日期:【第九部分】臨床路徑問題整改一覽表（一）序號(hào)住院號(hào)診斷變異名稱原因分析整改措施【第九部分】臨床路徑問題整改一覽表（二）序號(hào)住院號(hào)診斷變異名稱原因分析整改措施【第九部分】 臨床路徑問題整改 一覽表（三）序號(hào)住院號(hào)診斷變異名稱原因分析整改措施【第九部分】 臨床路徑問題整改 一覽表（四）序號(hào)住院號(hào)診斷變異名稱原因分析整改措施【第九部分】 臨床路徑問題整改 一覽表（五）序號(hào)住院號(hào)診斷變異名稱原因分析整改措施【第九部分】臨床路徑問題整改一覽表（六）序號(hào)住院號(hào)診斷變異名稱原因分析整改措施職能部門質(zhì)量檢查記錄（月）檢杳部門檢杳人員檢杳日期檢查主要內(nèi)

32、容檢查過程 中發(fā)現(xiàn)存 在的問題 （需詳細(xì)記 錄，包括患 者姓名、住 院號(hào)、存在 問題、相 關(guān)責(zé)任人、 解決建議 或意見等）科主任/醫(yī)療組長(zhǎng)：處/部/科到貴科進(jìn)行檢查工作過程中，發(fā)現(xiàn)貴科存在某些不兀善方面如下：針對(duì)以上問題，我工作人員已與貴科大夫進(jìn)行溝通，請(qǐng)?jiān)诮拥奖菊耐ㄖ獑?后，利用晨會(huì)或其余時(shí)間組織科室人員進(jìn)行有效交流，積極尋找問題來源，制定 整改措施，醫(yī)務(wù)處后續(xù)追蹤責(zé)任人將針對(duì)此問題進(jìn)行督導(dǎo)檢查共同提高科室醫(yī)療 質(zhì)量與安全。下發(fā)通知負(fù)責(zé)人（手簽）: 后續(xù)追蹤責(zé)任人（手簽）: 科室接獲本通知整改負(fù)責(zé)人（手簽）職能部門質(zhì)量檢查記錄（月）檢杳部門檢杳人員檢杳日期檢查主要內(nèi)容檢查過程 中發(fā)現(xiàn)存 在

33、的問題 （需詳細(xì)記 錄，包括患 者姓名、住 院號(hào)、存在 問題、相 關(guān)責(zé)任人、 解決建議 或意見等）科主任/醫(yī)療組長(zhǎng)：處/部/科到貴科進(jìn)行檢查工作過程中，發(fā)現(xiàn)貴科存在某些不兀善方面如下：針對(duì)以上問題，我工作人員已與貴科大夫進(jìn)行溝通，請(qǐng)?jiān)诮拥奖菊耐ㄖ獑?后，利用晨會(huì)或其余時(shí)間組織科室人員進(jìn)行有效交流，積極尋找問題來源，制定 整改措施，醫(yī)務(wù)處后續(xù)追蹤責(zé)任人將針對(duì)此問題進(jìn)行督導(dǎo)檢查共同提高科室醫(yī)療 質(zhì)量與安全。下發(fā)通知負(fù)責(zé)人（手簽）: 后續(xù)追蹤責(zé)任人（手簽）: 科室接獲本通知整改負(fù)責(zé)人（手簽）職能部門質(zhì)量檢查記錄（月）檢杳部門檢杳人員檢杳日期檢查主要內(nèi)容檢查過程 中發(fā)現(xiàn)存 在的問題 （需詳細(xì)記 錄，

34、包括患 者姓名、住 院號(hào)、存在 問題、相 關(guān)責(zé)任人、 解決建議 或意見等）科主任/醫(yī)療組長(zhǎng)：處/部/科到貴科進(jìn)行檢查工作過程中，發(fā)現(xiàn)貴科存在某些不兀善方面如下：針對(duì)以上問題，我工作人員已與貴科大夫進(jìn)行溝通，請(qǐng)?jiān)诮拥奖菊耐ㄖ獑?后，利用晨會(huì)或其余時(shí)間組織科室人員進(jìn)行有效交流，積極尋找問題來源，制定 整改措施，醫(yī)務(wù)處后續(xù)追蹤責(zé)任人將針對(duì)此問題進(jìn)行督導(dǎo)檢查共同提高科室醫(yī)療 質(zhì)量與安全。下發(fā)通知負(fù)責(zé)人（手簽）: 后續(xù)追蹤責(zé)任人（手簽）: 科室接獲本通知整改負(fù)責(zé)人（手簽）職能部門質(zhì)量檢查記錄（月）檢杳部門檢杳人員檢杳日期檢查主要內(nèi)容檢查過程 中發(fā)現(xiàn)存 在的問題 （需詳細(xì)記 錄，包括患 者姓名、住 院號(hào)

35、、存在 問題、相 關(guān)責(zé)任人、 解決建議 或意見等）科主任/醫(yī)療組長(zhǎng)：處/部/科到貴科進(jìn)行檢查工作過程中，發(fā)現(xiàn)貴科存在某些不兀善方面如下：針對(duì)以上問題，我工作人員已與貴科大夫進(jìn)行溝通，請(qǐng)?jiān)诮拥奖菊耐ㄖ獑?后，利用晨會(huì)或其余時(shí)間組織科室人員進(jìn)行有效交流，積極尋找問題來源，制定 整改措施，醫(yī)務(wù)處后續(xù)追蹤責(zé)任人將針對(duì)此問題進(jìn)行督導(dǎo)檢查共同提高科室醫(yī)療 質(zhì)量與安全。下發(fā)通知負(fù)責(zé)人（手簽）: 后續(xù)追蹤責(zé)任人（手簽）: 科室接獲本通知整改負(fù)責(zé)人（手簽）職能部門質(zhì)量檢查記錄（月）檢杳部門檢杳人員檢杳日期檢查主要內(nèi)容檢查過程 中發(fā)現(xiàn)存 在的問題 （需詳細(xì)記 錄，包括患 者姓名、住 院號(hào)、存在 問題、相 關(guān)責(zé)任

36、人、 解決建議 或意見等）科主任/醫(yī)療組長(zhǎng)：處/部/科到貴科進(jìn)行檢查工作過程中，發(fā)現(xiàn)貴科存在某些不兀善方面如下：針對(duì)以上問題，我工作人員已與貴科大夫進(jìn)行溝通，請(qǐng)?jiān)诮拥奖菊耐ㄖ獑?后，利用晨會(huì)或其余時(shí)間組織科室人員進(jìn)行有效交流，積極尋找問題來源，制定 整改措施，醫(yī)務(wù)處后續(xù)追蹤責(zé)任人將針對(duì)此問題進(jìn)行督導(dǎo)檢查共同提高科室醫(yī)療 質(zhì)量與安全。下發(fā)通知負(fù)責(zé)人（手簽）: 后續(xù)追蹤責(zé)任人（手簽）: 科室接獲本通知整改負(fù)責(zé)人（手簽）職能部門質(zhì)量檢查記錄（月）檢杳部門檢杳人員檢杳日期檢查主要內(nèi)容檢查過程 中發(fā)現(xiàn)存 在的問題 （需詳細(xì)記 錄，包括患 者姓名、住 院號(hào)、存在 問題、相 關(guān)責(zé)任人、 解決建議 或意見等

37、）科主任/醫(yī)療組長(zhǎng)：處/部/科到貴科進(jìn)行檢查工作過程中，發(fā)現(xiàn)貴科存在某些不兀善方面如下：針對(duì)以上問題，我工作人員已與貴科大夫進(jìn)行溝通，請(qǐng)?jiān)诮拥奖菊耐ㄖ獑?后，利用晨會(huì)或其余時(shí)間組織科室人員進(jìn)行有效交流，積極尋找問題來源，制定 整改措施，醫(yī)務(wù)處后續(xù)追蹤責(zé)任人將針對(duì)此問題進(jìn)行督導(dǎo)檢查共同提高科室醫(yī)療 質(zhì)量與安全。下發(fā)通知負(fù)責(zé)人（手簽）: 后續(xù)追蹤責(zé)任人（手簽）: 科室接獲本通知整改負(fù)責(zé)人（手簽）職能部門質(zhì)量檢查記錄（月）檢杳部門檢杳人員檢杳日期檢查主要內(nèi)容檢查過程 中發(fā)現(xiàn)存 在的問題 （需詳細(xì)記 錄，包括患 者姓名、住 院號(hào)、存在 問題、相 關(guān)責(zé)任人、 解決建議 或意見等）科主任/醫(yī)療組長(zhǎng)：處/

38、部/科到貴科進(jìn)行檢查工作過程中，發(fā)現(xiàn)貴科存在某些不兀善方面如下：針對(duì)以上問題，我工作人員已與貴科大夫進(jìn)行溝通，請(qǐng)?jiān)诮拥奖菊耐ㄖ獑?后，利用晨會(huì)或其余時(shí)間組織科室人員進(jìn)行有效交流，積極尋找問題來源，制定 整改措施，醫(yī)務(wù)處后續(xù)追蹤責(zé)任人將針對(duì)此問題進(jìn)行督導(dǎo)檢查共同提高科室醫(yī)療 質(zhì)量與安全。下發(fā)通知負(fù)責(zé)人（手簽）: 后續(xù)追蹤責(zé)任人（手簽）: 科室接獲本通知整改負(fù)責(zé)人（手簽）職能部門質(zhì)量檢查記錄（月）檢杳部門檢杳人員檢杳日期檢查主要內(nèi)容檢查過程 中發(fā)現(xiàn)存 在的問題 （需詳細(xì)記 錄，包括患 者姓名、住 院號(hào)、存在 問題、相 關(guān)責(zé)任人、 解決建議 或意見等）科主任/醫(yī)療組長(zhǎng)：處/部/科到貴科進(jìn)行檢查工作

39、過程中，發(fā)現(xiàn)貴科存在某些不兀善方面如下：針對(duì)以上問題，我工作人員已與貴科大夫進(jìn)行溝通，請(qǐng)?jiān)诮拥奖菊耐ㄖ獑?后，利用晨會(huì)或其余時(shí)間組織科室人員進(jìn)行有效交流，積極尋找問題來源，制定 整改措施，醫(yī)務(wù)處后續(xù)追蹤責(zé)任人將針對(duì)此問題進(jìn)行督導(dǎo)檢查共同提高科室醫(yī)療 質(zhì)量與安全。下發(fā)通知負(fù)責(zé)人（手簽）: 后續(xù)追蹤責(zé)任人（手簽）: 科室接獲本通知整改負(fù)責(zé)人（手簽）職能部門質(zhì)量檢查記錄（月）檢杳部門檢杳人員檢杳日期檢查主要內(nèi)容檢查過程 中發(fā)現(xiàn)存 在的問題 （需詳細(xì)記 錄，包括患 者姓名、住 院號(hào)、存在 問題、相 關(guān)責(zé)任人、 解決建議 或意見等）科主任/醫(yī)療組長(zhǎng)：處/部/科到貴科進(jìn)行檢查工作過程中，發(fā)現(xiàn)貴科存在某些

40、不兀善方面如下：針對(duì)以上問題，我工作人員已與貴科大夫進(jìn)行溝通，請(qǐng)?jiān)诮拥奖菊耐ㄖ獑?后，利用晨會(huì)或其余時(shí)間組織科室人員進(jìn)行有效交流，積極尋找問題來源，制定 整改措施，醫(yī)務(wù)處后續(xù)追蹤責(zé)任人將針對(duì)此問題進(jìn)行督導(dǎo)檢查共同提高科室醫(yī)療 質(zhì)量與安全。下發(fā)通知負(fù)責(zé)人（手簽）: 后續(xù)追蹤責(zé)任人（手簽）: 科室接獲本通知整改負(fù)責(zé)人（手簽）職能部門質(zhì)量檢查記錄（月）檢杳部門檢杳人員檢杳日期檢查主要內(nèi)容檢查過程 中發(fā)現(xiàn)存 在的問題 （需詳細(xì)記 錄，包括患 者姓名、住 院號(hào)、存在 問題、相 關(guān)責(zé)任人、 解決建議 或意見等）科主任/醫(yī)療組長(zhǎng)：處/部/科到貴科進(jìn)行檢查工作過程中，發(fā)現(xiàn)貴科存在某些不兀善方面如下：針對(duì)以上

41、問題，我工作人員已與貴科大夫進(jìn)行溝通，請(qǐng)?jiān)诮拥奖菊耐ㄖ獑?后，利用晨會(huì)或其余時(shí)間組織科室人員進(jìn)行有效交流，積極尋找問題來源，制定 整改措施，醫(yī)務(wù)處后續(xù)追蹤責(zé)任人將針對(duì)此問題進(jìn)行督導(dǎo)檢查共同提高科室醫(yī)療 質(zhì)量與安全。下發(fā)通知負(fù)責(zé)人（手簽）: 后續(xù)追蹤責(zé)任人（手簽）: 科室接獲本通知整改負(fù)責(zé)人（手簽）職能部門質(zhì)量檢查記錄（月）檢杳部門檢杳人員檢杳日期檢查主要內(nèi)容檢查過程 中發(fā)現(xiàn)存 在的問題 （需詳細(xì)記 錄，包括患 者姓名、住 院號(hào)、存在 問題、相 關(guān)責(zé)任人、 解決建議 或意見等）科主任/醫(yī)療組長(zhǎng)：處/部/科到貴科進(jìn)行檢查工作過程中，發(fā)現(xiàn)貴科存在某些不兀善方面如下：針對(duì)以上問題，我工作人員已與貴科

42、大夫進(jìn)行溝通，請(qǐng)?jiān)诮拥奖菊耐ㄖ獑?后，利用晨會(huì)或其余時(shí)間組織科室人員進(jìn)行有效交流，積極尋找問題來源，制定 整改措施，醫(yī)務(wù)處后續(xù)追蹤責(zé)任人將針對(duì)此問題進(jìn)行督導(dǎo)檢查共同提高科室醫(yī)療 質(zhì)量與安全。下發(fā)通知負(fù)責(zé)人（手簽）: 后續(xù)追蹤責(zé)任人（手簽）: 科室接獲本通知整改負(fù)責(zé)人（手簽）職能部門質(zhì)量檢查記錄（月）檢杳部門檢杳人員檢杳日期檢查主要內(nèi)容檢查過程 中發(fā)現(xiàn)存 在的問題 （需詳細(xì)記 錄，包括患 者姓名、住 院號(hào)、存在 問題、相 關(guān)責(zé)任人、 解決建議 或意見等）科主任/醫(yī)療組長(zhǎng)：處/部/科到貴科進(jìn)行檢查工作過程中，發(fā)現(xiàn)貴科存在某些不兀善方面如下：針對(duì)以上問題，我工作人員已與貴科大夫進(jìn)行溝通，請(qǐng)?jiān)诮拥奖?/p>

43、整改通知單 后，利用晨會(huì)或其余時(shí)間組織科室人員進(jìn)行有效交流，積極尋找問題來源，制定 整改措施，醫(yī)務(wù)處后續(xù)追蹤責(zé)任人將針對(duì)此問題進(jìn)行督導(dǎo)檢查共同提高科室醫(yī)療 質(zhì)量與安全。下發(fā)通知負(fù)責(zé)人（手簽）: 后續(xù)追蹤責(zé)任人（手簽）: 科室接獲本通知整改負(fù)責(zé)人（手簽）2018年科第一季度臨床路徑分析總結(jié)臨床路徑(Clinical pathway)是指針對(duì)某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式 與治療程序，是一個(gè)有關(guān)臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來 促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本, 提高質(zhì)量的作用。相對(duì)于指南來說，其內(nèi)容更簡(jiǎn)潔、易讀、適用于多學(xué)科多部門 具體操作，

44、是針對(duì)特定疾病的診療流程、注重治療過程中各?？崎g的協(xié)同性、注 重治療的結(jié)果、注重時(shí)間性。為規(guī)范醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)行為，加強(qiáng)以病例為單元的醫(yī)療質(zhì)量管理，提高衛(wèi)生資 源利用效率，控制和降低臨床常見病醫(yī)藥費(fèi)用，減輕患者負(fù)擔(dān)，不斷提高醫(yī)療質(zhì) 量和效率，保障醫(yī)療安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)， 根據(jù)衛(wèi)生部臨床路徑管理指導(dǎo)原則(試行)和臨床路徑管理試點(diǎn)工作方案 等文件精神，我院不斷深入臨床路徑管理工作，規(guī)范了臨床醫(yī)療行為，體現(xiàn)了合 理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)，縮短了住院天數(shù)，降低了醫(yī)療費(fèi)用， 同時(shí)醫(yī)療活動(dòng)公開透明，密切了醫(yī)患關(guān)系?，F(xiàn)將2018年第一季度臨床路徑工作總結(jié)如下：一、目

45、前已實(shí)施的臨床路徑序號(hào)病種責(zé)任人12345678910二、2018年1-3月臨床路徑信息統(tǒng)計(jì)路徑病種名稱病種住 院總?cè)?數(shù)入徑人 次出徑人 次入徑率變異人 數(shù)平均住 院日次均費(fèi) 用三、存在的問題1. 符合路徑未入徑人：其中（住院號(hào)：主管醫(yī)生，漏入徑）2. 變異原因籠統(tǒng)，變異代碼和評(píng)估說明不相符或未做評(píng)估說明_人（住院號(hào)：）3臨床路徑變異率高。能成功完成臨床路徑的病例較少，分析原因主要是臨床純粹的單病種患者較少，多數(shù)病人都合并其他疾病，或有并發(fā)癥，無法完全 按照路徑要求實(shí)施診治。2. 實(shí)施臨床路徑以來，平均住院費(fèi)沒有逐年降低，因?yàn)槲以罕旧泶尉M(fèi)用低， 收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由縣級(jí)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)為市級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，且每年平均住

46、院費(fèi)用與前一年比較的增長(zhǎng)率 在逐年下降。3. 部分科室臨床路徑工作執(zhí)行力度缺乏。由于實(shí)施臨床路徑增加了管理成本，臨床路徑需要專人審核，流程需要不斷 維護(hù)升級(jí)，增加了科室的工作量，導(dǎo)致部分科室對(duì)臨床路徑重視程度不夠，積極 性不高，有抵觸情緒。同時(shí)，一些部門之間支持協(xié)調(diào)不到位，出現(xiàn)手術(shù)不能按期 安排、藥品斷貨等，導(dǎo)致路徑變異率高。試點(diǎn)科室之間工作推進(jìn)程度參差不齊， 部分試點(diǎn)科室進(jìn)入臨床路徑管理試點(diǎn)的病例數(shù)量不符合相關(guān)要求，工作滯后，工 作執(zhí)行不到位。4. 臨床路徑評(píng)估、評(píng)價(jià)、統(tǒng)計(jì)分析還不到位。 由于我院未設(shè)立獨(dú)立的臨床 路徑管理辦公室，且無專職人員進(jìn)行管理。自開展臨床路徑工作以來，雖在臨床 路徑的

47、評(píng)估審核工作上作了許多的工作，但仍有一定的不足，如：未對(duì)臨床路徑 病歷進(jìn)行逐一檢查，對(duì)變異情況無分析總結(jié)等。四、下一步工作安排： 按照省衛(wèi)計(jì)委的要求，結(jié)合國(guó)家衛(wèi)計(jì)委印發(fā)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑管理指導(dǎo) 原則和創(chuàng)建三級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)施細(xì)則 , 對(duì)我院臨床路徑管理作如下安排。1. 加強(qiáng)路徑科室主任、個(gè)案管理員和醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)?？浦魅?、 管理員認(rèn)真履職， 結(jié)合科室實(shí)際， 重新核準(zhǔn)已實(shí)施的臨床路徑模板， 進(jìn)一步擴(kuò)大臨床路徑病種覆蓋面。 2. 進(jìn)一步優(yōu)化路徑表單，增加護(hù)理版和患者版 臨床路徑文本。醫(yī)師版、護(hù)理版、患者版文本應(yīng)當(dāng)相互關(guān)聯(lián)，形成統(tǒng)一整體?；?者版文本應(yīng)具備診療流程告知和健康教育功能。2. 完善相關(guān)制度規(guī)

48、范，提高臨床路徑管理水平和工作質(zhì)量。對(duì)于符合進(jìn)入臨 床路徑標(biāo)準(zhǔn)的病例，其入組率不得低于 50%，入組后完成率不得低于 70%，實(shí)施 臨床路徑管理完成病歷數(shù)須達(dá)到本科出院病例數(shù)的50%以上。各科主任、個(gè)案管理員要加強(qiáng)對(duì)變異病歷的管理，要定期組織對(duì)變異原因進(jìn)行分析、評(píng)估，針對(duì)變 異發(fā)生較為集中的環(huán)節(jié)，分析變異原因，發(fā)現(xiàn)問題并加以改進(jìn)，逐步完善臨床路 徑管理持續(xù)改進(jìn)體系，力爭(zhēng)臨場(chǎng)路徑實(shí)施的變異率< 15%3. 臨床路徑評(píng)價(jià)小組需審定各實(shí)施小組上報(bào)的開展臨床路徑管理的病種及 文本，確定完成臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)診療流程需要的時(shí)間，包括總時(shí)間和主要診療階段 的時(shí)間范圍等。4. 繼續(xù)加強(qiáng)臨床路徑實(shí)施過程中的質(zhì)

49、量控制。對(duì)臨床路徑管理病種效率指 標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全指標(biāo)進(jìn)行分析并查找原因。加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物合理使用的 管理。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)單病種總費(fèi)用、重點(diǎn)科室醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督，尤其是對(duì)高值耗材 的使用進(jìn)行管理。5. 進(jìn)一步完善績(jī)效考核機(jī)制，建立合理、有效的激勵(lì)機(jī)制，將臨床路徑工作 和績(jī)效考核掛鉤，通過績(jī)效考評(píng)，鼓勵(lì)、促進(jìn)科室臨床路徑工作的開展。6. 加強(qiáng)同信息科的交流溝通，進(jìn)一步完善臨床路徑管理系統(tǒng)。臨床路徑實(shí)施 和質(zhì)量監(jiān)控必須依托一個(gè)良好的信息平臺(tái)，不僅要求有全院性的報(bào)表統(tǒng)計(jì)，而且 要滿足臨床科室的臨床路徑統(tǒng)計(jì)要求，做好臨床路徑的評(píng)估分析工作，確保臨床 路徑統(tǒng)計(jì)工作量的真實(shí)、準(zhǔn)確、有效。7. 對(duì)路徑中出現(xiàn)藥

50、品劑型或規(guī)格改變?cè)斐傻淖儺惽闆r，統(tǒng)計(jì)給藥劑科主任， 要求藥劑科要盡快完善路徑藥品供應(yīng)機(jī)制，以減少變異。住院患者臨床路徑滿意度調(diào)查表住院號(hào) 病區(qū) 床號(hào) 日期年月日1. 入病房時(shí)護(hù)士以口頭形式或書面形式主動(dòng)介紹住院環(huán)境注意事項(xiàng)：5 很滿意 4 較滿意 3 滿意 2 不滿意 1 很不滿意2. 醫(yī)生診斷后是否主動(dòng)告知治療方案預(yù)期結(jié)果及預(yù)計(jì)費(fèi)用：5 很滿意 4 較滿意 3 滿意 2 不滿意 1 很不滿意3. 對(duì)醫(yī)院的住院病房與床單的清潔舒適程度的評(píng)價(jià)：5很滿意 4 較滿意 3 滿意 2不滿意 1 很不滿意4. 對(duì)醫(yī)院的住院病房的生活方便程度的總體印象：5 很滿意 4 較滿意 3 滿意 2 不滿意 1 很

51、不滿意5. 經(jīng)過本次治療后對(duì)疼痛減輕與生活質(zhì)量改善程度的評(píng)價(jià)：5 很滿意 4 較滿意 3 滿意 2 不滿意 1 很不滿意6. 對(duì)醫(yī)生、護(hù)士向您提供本次所患疾病相關(guān)防治與康復(fù)知識(shí)的滿意程度評(píng)價(jià)：5 很滿意 4 較滿意 3 滿意 2 不滿意 1 很不滿意7. 需要反映的其他情況：（1）（2）（3）您認(rèn)為適宜的選擇框“”內(nèi)打"即可患者簽名：年 月 日臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料自評(píng)等級(jí)441醫(yī)院將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)，建立部門協(xié)調(diào)機(jī)制。4.4.1.1有臨床路徑工作 組織體系，將實(shí) 施“臨床路徑與 單病種質(zhì)量管 理”工作納入規(guī) 范臨床診療行為 的重要內(nèi)容之 一，有協(xié)調(diào)機(jī)制。【C】1. 有臨床路徑管理委員會(huì)和臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià) 小組及科室臨床路徑實(shí)施小