中心靜脈穿刺置管操作常規(guī)

1、僅供個人參考不得用于商業(yè)用途For personal use only in study and research; not forcommercial use中心靜脈穿刺置管操作常規(guī)一.適應(yīng)癥1.監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）；2.快速補液、輸血或給血管活性藥物；3.胃腸外營養(yǎng)；4.插入肺動脈導(dǎo)管；5.進行血液透析、濾過或血漿置換；6.使用可導(dǎo)致周圍靜脈硬化的藥物；7.無法穿刺外周靜脈以建立靜脈通路；8.特殊用途如心導(dǎo)管檢查、安裝心臟起搏器等；二.禁忌證1.出血傾向（禁忌行鎖骨下靜脈穿刺）；2.局部皮膚感染（選擇其他深靜脈穿刺部位）；3.胸廓畸形或有嚴(yán)重肺部疾患如肺氣腫等，禁忌行鎖骨下靜脈穿刺；三

2、.術(shù)前準(zhǔn)備1.置管前應(yīng)明確適應(yīng)癥，檢查患者的出凝血功能。對清醒患者，應(yīng)取得患者配 合，并予適當(dāng)鎮(zhèn)靜。準(zhǔn)備好除顫器及有關(guān)的急救藥品。2.準(zhǔn)備穿刺器具：包括消毒物品、深靜脈穿刺手術(shù)包、穿刺針、引導(dǎo)絲、擴張管、 深靜脈導(dǎo)管 （單腔、 雙腔或三腔） 、 縫合針線等， 以及肝素生理鹽水 （生 理鹽水 100ml+肝素 6250U）和局麻藥品（1%利多卡因或 1%普魯卡因）。四.頸內(nèi)靜脈穿刺置管操作步驟1.患者去枕仰臥位，最好頭低15 30 （ Trendelenburg 體位），以保持靜脈充盈和減少空氣栓塞的危險性，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。2.頸部皮膚消毒，術(shù)者穿無菌手術(shù)衣及手套，鋪無菌單，顯露胸骨上切跡、鎖 骨、

3、胸鎖乳突肌側(cè)緣和下頜骨下緣。檢查導(dǎo)管完好性和各腔通透性。3.確定穿刺點：文獻報道頸內(nèi)靜脈穿刺徑路有13 種之多，但常用中間徑路或后側(cè)徑路（根據(jù)穿刺點與胸鎖乳突肌的關(guān)系）。中間徑路定位于胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭及鎖骨形成的三角頂點，環(huán)狀軟骨水平定位，距鎖骨上34 橫指以上。后側(cè)徑路定位于胸鎖乳突肌鎖骨頭后緣、鎖骨上 5cm 或頸外淺靜脈與胸鎖乳突肌交點的上方。4.確定穿刺點后局部浸潤麻醉頸動脈外側(cè)皮膚及深部組織，用麻醉針試穿刺， 確定穿刺方向及深度。5.左手輕柔捫及頸動脈，中間徑路穿刺時針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)下后方，針體與胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣平行，針軸與額平面呈45。60。角，如能摸清頸動脈搏動，則

4、按頸動脈平行方向穿刺。后側(cè)徑路穿刺時針尖對準(zhǔn)胸骨上切跡，緊貼胸鎖乳突肌腹面，針軸與矢狀面及水平面呈45角，深度不超過 57cm。穿刺針進入皮膚后保持負(fù)壓，直至回抽出靜脈血。僅供個人參考不得用于商業(yè)用途6.從注射器尾部導(dǎo)絲口插入引導(dǎo)絲（如用普通注射器則撤去注射器，從針頭處 插入引導(dǎo)絲） ，將穿刺針沿引導(dǎo)絲拔除。 可用小手術(shù)刀片與皮膚平行向外側(cè) （以 免損傷頸動脈）破皮使之表面擴大。7.繃緊皮膚，沿引導(dǎo)絲插入擴張管，輕輕旋轉(zhuǎn)擴張管擴張致頸內(nèi)靜脈，固定好 引導(dǎo)絲近端將擴張管撤出。8.沿引導(dǎo)絲插入導(dǎo)管（成人置管深度一般以 1315cm 為宜），拔除引導(dǎo)絲，用 肝素生理鹽水注射器與導(dǎo)管各腔末端連接進行試

5、抽，在抽出回血后，向?qū)Ч?內(nèi)注入 23ml 肝素生理鹽水，取下注射器，擰上肝素帽。將導(dǎo)管固定處與皮 膚縫合固定，應(yīng)用敷料覆蓋。9.攝 X 線胸片以明確不透 X 線的導(dǎo)管的位置， 并排除氣胸。 導(dǎo)管尖端正確位置 應(yīng)處于上腔靜脈與右房交界處。確定導(dǎo)管尖端沒有扭曲和未貼在上腔靜脈管 壁上。五 . 鎖骨下靜脈穿刺置管操作步驟1.患者去枕仰臥位，肩后墊高，最好頭低1530（ Trendelenburg 體位），以保持靜脈充盈和減少空氣栓塞的危險性，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。2.鎖骨中下部皮膚消毒，術(shù)者穿無菌手術(shù)衣及手套，鋪無菌單。檢查導(dǎo)管完好 性，用肝素生理鹽水沖洗各腔檢查通透性并封閉。3.確定穿刺點：文獻報道有 7

6、 種穿刺徑路，常用鎖骨下徑路。鎖骨下徑路穿刺 點定位于鎖骨中、內(nèi) 1/3 端交界處下方 1cm 處。4.確定穿刺點后局部浸潤麻醉鎖骨中下方皮膚及深部組織， 可用麻醉針試穿刺， 確定穿刺方向及深度。5.右手持針，保持穿刺針體與額平面平行，左手食指放在胸骨上凹處定向，穿 刺針進入皮膚后保持負(fù)壓，針尖指向內(nèi)側(cè)稍上方，確定穿刺針觸及鎖骨骨膜 后，保持穿刺針緊貼在鎖骨后， 對準(zhǔn)胸骨柄上切跡進針， 直至回抽出靜脈血， 一般進針深度為 35cm 。6.置管步驟同頸內(nèi)靜脈置管步驟（ 69）。六 . 股靜脈穿刺置管操作步驟1.患者下肢輕度外展，膝蓋稍彎曲。2.腹股溝韌帶上、下部皮膚消毒，術(shù)者穿無菌手術(shù)衣及手套，

7、鋪無菌單。檢查 導(dǎo)管完好性，注入肝素生理鹽水檢查各腔通透性并封閉。3.確定穿刺點：穿刺點定位在腹股溝韌帶中點下方23cm，股動脈搏動的內(nèi)側(cè)0.51cm。4.確定穿刺點后局部浸潤麻醉腹股溝下股動脈搏動內(nèi)側(cè)皮膚及深部組織，可用 麻醉針試穿刺，確定穿刺方向及深度。5.穿刺針體與皮膚呈 3045角，針尖對準(zhǔn)對側(cè)耳進針，穿刺方向與股動脈平 行，進入皮膚后穿刺針保持負(fù)壓，直至回抽出靜脈血。6.置管步驟同頸內(nèi)靜脈置管步驟（ 69）。七 . 注意事項1.在抗凝治療或有凝血障礙的病人中，因鎖骨下出血后壓迫止血困難，因此此 時行鎖骨下靜脈穿刺置管應(yīng)視為禁忌。2.顱內(nèi)高壓或充血性心力衰竭病人不應(yīng)采取 Trendel

8、enburg 體位。3.頸內(nèi)靜脈穿刺進針深度一般為 3.54.5cm，以不超過鎖骨為度。4.鎖骨下靜脈穿刺進針過程中應(yīng)保持針尖緊貼于鎖骨后緣以避免氣胸。5.股靜脈穿刺時，切不可盲目用穿刺針向腹部方向無限制地進針，以免將穿刺針穿入腹腔，引起并發(fā)癥。6.注意判斷動靜脈，插管過程中需注意回血的顏色及觀察穿刺針頭后針柄的乳 頭處是否有血液搏動。如不能判定是否誤入動脈，可將穿刺抽取的血液與同 時抽取的動脈血標(biāo)本比僅供個人參考不得用于商業(yè)用途較血氧飽和度或顏色，當(dāng)病人吸入高濃度氧時，飽和 度之間的差別通常很明顯。此外，導(dǎo)管與壓力換能器或自由流動的靜脈輸液 袋相連后可通過壓力來判定。誤穿動脈則退針壓迫 51

9、5 分鐘，若系導(dǎo)管損 傷動脈應(yīng)予加壓包扎。7.“J”形引導(dǎo)絲的彎曲方向必須和預(yù)計的導(dǎo)管走向一致，并保證引導(dǎo)絲置入過程順暢，否則會出現(xiàn)引導(dǎo)絲打折或?qū)Ч墚愇坏那闆r。有時可能出現(xiàn)血管癟陷 使引導(dǎo)絲不能置入， 則可選用套管針穿刺， 見到回血后， 先將套管順入血管， 在經(jīng)套管下引導(dǎo)絲。8.置入導(dǎo)管時必須首先將引導(dǎo)絲自導(dǎo)管的尾端拉出，以防引導(dǎo)絲隨導(dǎo)管一起被 送入血管引起嚴(yán)重后果。9.頸內(nèi)或鎖骨下靜脈導(dǎo)管插入困難時，可行 Valsalva 手法（將口鼻閉住，關(guān)閉 聲門，強行呼氣，以增加胸內(nèi)壓，從而減少靜脈回流）以增大靜脈口徑。10.置管后各導(dǎo)管尾部均要回抽見血以證實開口在血管內(nèi)。八. 可能出現(xiàn)的并發(fā)癥1.感

10、染；2.心律失常；3.出血和血腫；4.氣胸、血胸或乳糜胸（頸內(nèi)或鎖骨下靜脈穿刺） ；5.胸腔積液；6.心包填塞；7.神經(jīng)和淋巴管損傷；8.氣體栓塞；9.血栓形成和栓塞；10.血管和心臟穿孔；僅供個人參考不得用于商業(yè)用途僅供個人用于學(xué)習(xí)、研究；不得用于商業(yè)用途For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur fur den pers?nlichen fur Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.ades fins personnelles; pasad