科室醫(yī)療管理記錄手冊

1、*中醫(yī)院科室醫(yī)療管理記錄冊*中醫(yī)院科室醫(yī)療管理記錄冊科 室 年 度 目 錄1.核心醫(yī)療工作制度一覽2.科室工作人員基本情況一覽3.科室組織結構圖4.科室平面示意圖5.科室主要設備一覽6.科室醫(yī)療質量控制方案制定要求7.科室醫(yī)療質量控制方案8.科室醫(yī)療業(yè)務發(fā)展規(guī)劃9.科室年度醫(yī)療工作計劃10.科室季度醫(yī)療工作計劃和月安排11.各類會議/文件/通知科室傳達學習記錄12.科室質控小組活動記錄（月）13.科室質量與安全教育記錄（月）14.科室業(yè)務學習記錄（月）15.科室醫(yī)療質量自查記錄（月）16.科室主要質量、效率、安全指標完成情況統(tǒng)計（月）17.科室三基培訓考核記錄（月）18.科室病例討論記錄（月）

2、（匯總記錄）19.科室醫(yī)療教學查房病例統(tǒng)計表（月）20.科室開展等級醫(yī)院技術項目記錄21.科室不良事件和醫(yī)療安全隱患登記、分析記錄22.科室內部獎懲評定記錄23.上半年工作小結24.下半年工作小結25.年度工作總結26.科室大事記27.自定義核心醫(yī)療工作制度一覽1、首診負責制2、三級醫(yī)師查房制度3、病例討論制度（疑難病例討論制度、術前討論制度、死亡病例討論制度）4、會診制度5、危重患者搶救制度6、手術管理制度（江蘇省手術分級管理規(guī)范<暫行>、圍手術期管理制度）7、分級護理制度8、查對制度9、病歷書寫規(guī)范與病案管理制度（關于加強病案管理的若干規(guī)定、關于加強病案管理的補充規(guī)定、江蘇省住

3、院病歷質量缺陷檢查標準2009）10、值班、交接班制度11、技術準入制度（醫(yī)療技術管理制度）12、臨床用血審核制度13、醫(yī)療事故防范與處置預案14、醫(yī)療質量與醫(yī)療安全獎懲考核辦法15、嚴重創(chuàng)傷病例診治管理規(guī)定16、醫(yī)療不良事件報告制度17、抗感染藥物使用管理辦法【備注】以上制度詳細內容參見院內網(wǎng)醫(yī)務信息發(fā)布站點 科室構成人員基本情況一覽表姓 名性別出生年月參加工作時間學 歷職 稱職 務備 注【說明】本表用于登記定科人員，包括醫(yī)生和護士；對口支援、進修、短期學習等情況在備注欄填寫；輪轉人員請在備注欄說明輪轉于本科室的時間。 科室組織結構圖科主任： 科副主任： 護士長： 科秘書： 診療組一組長：

4、組員： 組員： 組員： 組員： 組員： 診療組二組長： 組員： 組員： 組員： 組員： 組員： 診療組三組長： 組員： 組員： 組員： 組員： 組員： 診療組四組長： 組員： 組員： 組員： 組員： 組員： 科室QC小組名單： 三基三嚴工作督導： 科室病歷質控員： 其他人員： 科室平面示意圖【說明】此圖為示意圖，須標注出房間床號或房間功能 科室主要設備一覽表序號設備名稱型 號設備編號設備狀態(tài)備 注0102030405060708091011121314151617181920212223242526272829【說明】備注欄須注明設備存放地點，如：病區(qū)、門診或設備調度中心等?？剖裔t(yī)療質量控制方

5、案制訂要求一、目的 切實增強質量意識，嚴格進行質量控制，實施醫(yī)療質量的持續(xù)改進二、質量控制的實施主體 科室質量控制小組（科主任、護士長、科室質控員）三、質量控制的對象 本科室全體醫(yī)務人員四、質量控制參照標準 醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門規(guī)章及診療護理操作規(guī)范、三級醫(yī)院評審細則、病歷書寫規(guī)范、醫(yī)院綜合目標管理及科室質量目標等。五、質量控制的方法 通過加強對基礎質量、環(huán)節(jié)質量管理控制，最終提高終末質量；同時結合終末質量監(jiān)測結果的分析總結，反饋重點控制有關基礎質量和環(huán)節(jié)質量，保證質量持續(xù)改進。 六、質量控制的實施細則 1、研究醫(yī)院科室發(fā)展要求，制定和完善科室發(fā)展計劃，依據(jù)江蘇省三級醫(yī)院評審細則，?。?/p>

6、市）級重點?？?、重點學科建設要求，科室建設管理規(guī)范，結合醫(yī)院綜合目標管理的質量目標和醫(yī)院要求制定科室質量分解目標，完善科室發(fā)展計劃（包括建設省（市）級重點?？啤⒅攸c學科及科研、培養(yǎng)、教學計劃等），制定質量控制計劃。2、全員質量與安全教育，包括制度教育、規(guī)范教育、業(yè)務專題教育等，做到主題明確，提高培訓質量。認真抓好三基訓練，及時傳達各類會議精神。 3、對計劃實施情況進行檢查、監(jiān)測 人才梯隊隊伍建設；定期進行全面的醫(yī)事法律、醫(yī)療安全及醫(yī)院科室質量目標、質量指標的收集監(jiān)測與分析改進等；各種醫(yī)用儀器、設備、藥品、材料等的使用；各項衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門規(guī)章（特別是核心醫(yī)療工作制度）及診療護理操作規(guī)范

7、等的執(zhí)行；各項醫(yī)療文書、記錄的書寫質量；服務質量。4、及時報告醫(yī)療不良事件，查找自身存在的安全隱患并及時上報，并定期進行原因分析和總結，提出整改意見。5、將整改意見付諸實施，并隨訪監(jiān)測整改措施實施情況。 6、進行整改措施效果評價，為下一年度制定科室發(fā)展計劃提供參考。 7、完善記錄。質量控制小組，按照既定計劃進行運作，各項計劃、活動、措施及效果評價必須進行書面留存，形成完整的記錄。 科室醫(yī)療質量控制方案質控方案制定人： 制定時間： 審核、科主任： 科室醫(yī)療業(yè)務發(fā)展規(guī)劃（ 年至 年）規(guī)劃編制人： 制定時間： 審核、科主任：【規(guī)劃制定要求】應明確業(yè)務規(guī)劃項目，完成時間、進度，所需設備設施、場所等條件

8、要求，人員配備、培養(yǎng)、梯隊建設，流程設計與制度安排等具體內容。 科室 年度醫(yī)療工作計劃計劃制定人： 制定時間： 審核、科主任： 科室 季度醫(yī)療工作計劃和月安排內 容執(zhí)行情況 月 月 月 科室各類會議/文件/通知傳達學習記錄會議類別/文件、通知標題：會議時間/文件、通知頒布時間： 傳達學習時間： 主 持 人： 參加人員：主題：會議/文件/通知主要內容：工作部署：主 持 人： 記 錄 人：工作監(jiān)測： 監(jiān) 測 人： 監(jiān)測時間：【說明】工作監(jiān)測記錄應在工作部署確定的監(jiān)測時限之后完成，主要記錄相關工作的完成情況及分析。 科室質控小組活動記錄（ 月）活動時間： 年 月 日 活動層次：科室 院級 市級 省級

9、 主 持 人： 參會人員（簽名）：活動主題：活動記錄：工作部署： 記 錄 人：工作監(jiān)測： 監(jiān) 測 人： 監(jiān)測時間：【QC活動記錄要求】1.QC活動指含質量控制方案的制定與實施、對質量控制方案實施情況的監(jiān)測、分析、整改措施等；2.討論應由QC小組組長主持，不少于每月一次；3.參會人員應親筆簽名，主持人應審簽活動記錄。 科室質量與安全教育記錄（ 月）時間： 年 月 日 主 持 人： 參會人員（簽名）：主題：會議內容：工作部署：主持人： 記錄人：工作監(jiān)測： 監(jiān)測人： 監(jiān)測時間：【說明】質量與安全主題教育至少每月一次，要求全員參加，參加人應親筆簽名。工作監(jiān)測記錄應在工作部署確定的監(jiān)測時限之后完成，主要

10、記錄相關工作的完成情況及分析。 科室業(yè)務學習記錄（ 月第 次）業(yè)務學習時間： 年 月 日 地 點：參加人簽名：主講人： 記錄人：學習內容摘要：【業(yè)務學習記錄要求】1.科室應每月至少組織業(yè)務學習四次；2.參加學習人員應親筆簽名；3.原始學習資料（講義等）應保存五年備查。 科室業(yè)務學習記錄（ 月第 次）業(yè)務學習時間： 年 月 日 地 點：參加人簽名：主講人： 記錄人：學習內容摘要：【業(yè)務學習記錄要求】1.科室應每月至少組織業(yè)務學習四次；2.參加學習人員應親筆簽名；3.原始學習資料（講義等）應保存五年備查。 科室業(yè)務學習記錄（ 月第 次）業(yè)務學習時間： 年 月 日 地 點：參加人簽名：主講人： 記錄

11、人：學習內容摘要：【業(yè)務學習記錄要求】1.科室應每月至少組織業(yè)務學習四次；2.參加學習人員應親筆簽名；3.原始學習資料（講義等）應保存五年備查。 科室業(yè)務學習記錄（ 月第 次）業(yè)務學習時間： 年 月 日 地 點：參加人簽名：主講人： 記錄人：學習內容摘要：【業(yè)務學習記錄要求】1.科室應每月至少組織業(yè)務學習四次；2.參加學習人員應親筆簽名；3.原始學習資料（講義等）應保存五年備查。 科室質量自查記錄（ 月）自查時間： 年 月 日 自查方式：定期 臨時 其他 檢查組長： 參與檢查人員：質量自查主題：檢查參考標準或文件名稱：自查結果：問題分析：上期自查存在問題的改進：已整改到位 已部分整改 依舊存在

12、改進說明：綜合改進措施：改進方案落實人： 記錄人： 【質量自查記錄要求】1.科室應對醫(yī)療文書（運行及歸檔病歷、檢查化驗申請（報告）單、處方等）書寫情況、醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)行為、質量目標完成情況、工作制度執(zhí)行情況等進行檢查；2.醫(yī)療質量自查不少于每月一次，應由科內指定人員負責記錄，原始檢查記錄科室應保存五年以上備查；3.每次檢查后應對整改措施進行效果評估。 科室(臨床)主要質量、效率、安全指標統(tǒng)計（ 月）指標名稱參考值實際情況未達標原因入出院診斷符合率95手術前后診斷符合率95臨床主要診斷與病理診斷符合率60病房危重病人搶救成功率85無菌手術切口甲級愈合率97無菌手術切口感染率1.5院內感染發(fā)生率10

13、成分輸血使用率100輸血適應癥合格率90急救物品完好率100合格病歷率（甲級）90處方合格率95急診留觀時間48小時院內急會診到位時間10分鐘普通門診高級職稱醫(yī)師占比60擇期手術病人術前平均住院日3天平均住院日15天病床周轉次數(shù)19次/年特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100麻醉死亡率0.02法定傳染病報告率100重大醫(yī)療過失和醫(yī)療事故報告率100藥占比45 科室（醫(yī)技）主要質量、效率、安全指標統(tǒng)計（ 月）指標名稱參 考 值實際情況未達標原因CT檢查陽性率70MRI檢查陽性率70大型X光機檢查陽性率70影像診斷符合率90心電圖、影像常規(guī)檢查項目自檢查開始到出具結果時間30分鐘超聲自檢查開始到出

14、具結果時間30分鐘大型設備檢查項目自開具申請單到出具結果時間48小時臨床化學室間質評VIS120血液學室間質評DI2免疫室間質評細菌室間質評(正確率)80血尿便常規(guī)檢驗自檢查開始到出具結果時間30分鐘生化、免疫、凝血等自檢查始到出具結果時間6小時細菌學等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間4天術中冰凍病理自送檢到出具結果時間30分鐘各類檢驗、檢查報告書寫合格率100處方調配合格率95不合格處方漏檢率5配方復核率100特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100法定傳染病報告率100重大醫(yī)療過失和醫(yī)療事故報告率100 科室三基培訓考核記錄（ 月）1.科室三基培訓記錄培訓時間： 年 月 日 培訓內容：三基理

15、論 三基操作主講人： 培訓人員（簽名）：培訓主題：培訓內容紀要：培訓效果：良好 一般 較差 記錄人：2.科室三基理論考核記錄 主考官： (簽名)姓 名性別職 稱考核內容考核成績備 注3.科室三基實踐技能考核記錄 主考官： (簽名)姓 名性別職 稱考核內容考核成績備 注【三基三嚴工作要求】1. 科室三基培訓講座每月一次；理論知識考核或實踐技能考核每季度至少一次，全年不少于四次，考核內容包括專業(yè)知識、法律法規(guī)、制度職責等；2.對不同職級的醫(yī)務人員應采取不同的內容和考核方式；3.考核原始記錄科室應保存五年以上備查。 科室病例討論記錄（ 月）討論時間： 年 月 日 地 點： 討論性質：術前 疑難危重

16、死亡 醫(yī)療爭議 典型病例（含出院病例）病例討論范圍：院級 科室 病區(qū)患者姓名： 主要診斷： 住院號：主持人： 記錄人：參加人簽名：討論內容摘要：討論時間： 年 月 日 地 點： 討論性質：術前 疑難危重 死亡 醫(yī)療爭議 典型病例（含出院病例）病例討論范圍：院級 科室 病區(qū)患者姓名： 主要診斷： 住院號：主持人： 記錄人：參加人簽名：討論內容摘要： 【備注】本頁記錄各類病例討論的摘要情況，各人發(fā)言的詳細情況應在所涉及的病歷中反映。三級甲等醫(yī)院各科室應定期（每月次）舉行出院病例討論會，作為出院病歷歸檔的最后審查。 科室 月病例討論匯總記錄時 間患者姓名住院號診 斷討論性質備 注 科室醫(yī)療教學查房病

17、例統(tǒng)計表查房日期： 年 月 日 查房醫(yī)師：患者姓名： 住 院 號：主要診斷：查房日期： 年 月 日 查房醫(yī)師：患者姓名： 住 院 號：主要診斷：查房日期： 年 月 日 查房醫(yī)師：患者姓名： 住 院 號：主要診斷：查房日期： 年 月 日 查房醫(yī)師：患者姓名： 住 院 號：主要診斷：【教學查房要求】1.教學查房應由科教秘書安排，每月不少于4次；2.查房醫(yī)師應為高年資主治以上職稱醫(yī)師；3.查房醫(yī)師應從疾病的流行病學、病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷要點、鑒別診斷、治療及預后等方面對患者病情進行全方位細致分析；4.教學查房內容應另立專頁詳細記錄于住院病歷中，在日期行居中注明“教學查房記錄”。 科室 月份等級醫(yī)

18、院技術項目開展記錄 序號一般科室技術標準/項目/病例住院號登記123456789101112131415序號號重點科室技術標準/項目/病例住院號登記123456789101112【備注】登記時間為患者出院后次月，技術項目參照三級醫(yī)院技術項目表，重點科室填寫內容須涵蓋一般科室及重點科室要求，一般科室若開展重點科室技術項目的也必須填寫。每個項目要求每月填報兩例，病歷質量須經(jīng)科室質控達標。 科室醫(yī)療不良事件和安全隱患登記、分析記錄登記、排查時間： 年 月 日 不良事件發(fā)生時間： 年 月 日 發(fā)現(xiàn)方式：自查 上級部門檢查 投訴 后果：無 未確定 延長住院時間或增加醫(yī)療費用 損傷 殘疾 死亡主要責任人或負責人： 涉及的其他科室或部門：事件過程或醫(yī)療安全隱患描述：問題分析：整改措施：記 錄 人：整改效果監(jiān)測：監(jiān) 測 人： 監(jiān)測時間： 科室內部獎懲評定記錄時 間姓 名獎懲事由獎懲結論 科室 年度上半年工作總結總結人： 總結時間： 審核、科主任： 科室 年度下半年工作總結總結人： 總結時間： 審核、科主任： 科室 年度工作總結總結人： 總結時間： 審核、科主任： 科室大事記日 期內 容（自定義）附：衛(wèi)生部醫(yī)院工作制度（8215）急診范圍凡病員由于疾病發(fā)作，突然外傷受害及異物