體液與營(yíng)養(yǎng)代謝課件

1、體液與營(yíng)養(yǎng)代謝1體液與營(yíng)養(yǎng)代謝體液與營(yíng)養(yǎng)代謝體液與營(yíng)養(yǎng)代謝2第一節(jié)體液代謝、酸堿平衡及其維持 體液的含量、分布和組成體液體液 (body fluid)體內(nèi)的水和溶解在其中的物質(zhì)。體內(nèi)的水和溶解在其中的物質(zhì)。體液與營(yíng)養(yǎng)代謝3一、體液的容量和分布一、體液的容量和分布（Volume and distribution of body fluid）normal metabolism of water and electrolytes水在不同年齡人中所占水在不同年齡人中所占比例不同比例不同體液與營(yíng)養(yǎng)代謝4體液與營(yíng)養(yǎng)代謝5ICF40%組織間液組織間液15%透細(xì)胞液透細(xì)胞液 2%慢交換液慢交換液 2%血液血液

2、5%Fig.1 體液的分布體液的分布體液含量及分布因年齡、性別、胖瘦情況而異。體液含量及分布因年齡、性別、胖瘦情況而異。normal metabolism of water and electrolytes體液與營(yíng)養(yǎng)代謝6第三間隙液第三間隙液或透細(xì)胞液或透細(xì)胞液 （體重（體重 1 組織間液組織間液10%）如關(guān)節(jié)腔液體、消化道液體如關(guān)節(jié)腔液體、消化道液體體液與營(yíng)養(yǎng)代謝7二、水的生理功能和水平衡二、水的生理功能和水平衡（ Physiologic function and maintenance of water ）( (一一) ) 水的生理功能水的生理功能(Function of body wat

3、er) 1. 是一切是一切生化反應(yīng)進(jìn)行的場(chǎng)所生化反應(yīng)進(jìn)行的場(chǎng)所；同時(shí)還參與水解、水；同時(shí)還參與水解、水化、加水脫氫等重要反應(yīng)；化、加水脫氫等重要反應(yīng)；2. 水不僅是水不僅是良好的溶劑良好的溶劑，能使許多物質(zhì)溶解，而且黏度，能使許多物質(zhì)溶解，而且黏度小，易流動(dòng)，因而有利于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和代謝產(chǎn)物的運(yùn)輸；小，易流動(dòng)，因而有利于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和代謝產(chǎn)物的運(yùn)輸；3. 對(duì)對(duì)體溫調(diào)節(jié)體溫調(diào)節(jié)起重要作用；起重要作用；4. 具有具有潤(rùn)滑作用潤(rùn)滑作用5. 結(jié)合水的作用結(jié)合水的作用normal metabolism of water and electrolytes體液與營(yíng)養(yǎng)代謝8水，永遠(yuǎn)是談?wù)撋鼤r(shí)離不開的話題體液與營(yíng)養(yǎng)代

4、謝9進(jìn)進(jìn)出出飲水飲水1200ml/天天食物水食物水1000ml/天天Na+代謝水代謝水300ml呼吸蒸發(fā)呼吸蒸發(fā)350ml/天天皮膚皮膚蒸發(fā)蒸發(fā)500ml/天天Na+糞便糞便排出排出150ml/天天尿尿1500ml/天天Na+水鈉攝入水鈉攝入=水鈉排出水鈉排出體液與營(yíng)養(yǎng)代謝10 水的平衡：水的平衡：1、經(jīng)皮膚和肺的水分蒸發(fā)：經(jīng)皮膚和肺的水分蒸發(fā)：850ml2、經(jīng)腎排泄：、經(jīng)腎排泄：400ml為少尿?yàn)樯倌?、出入消化道的水分：分泌消化液、出入消化道的水分：分泌消化液8000ml 低氯性堿中毒低氯性堿中毒4、第三間隙液體：腹水、水腫、腸梗阻、第三間隙液體：腹水、水腫、腸梗阻體液與營(yíng)養(yǎng)代謝11體液與

5、營(yíng)養(yǎng)代謝12(Water and electrolytes balance)水與電解質(zhì)平衡水與電解質(zhì)平衡v體液的容量體液的容量 (volume)v化學(xué)成分化學(xué)成分 (composition)v滲透壓滲透壓 (osmotic pressure)v分布分布 (distribution)相對(duì)恒定相對(duì)恒定normal metabolism of water and electrolytes體液與營(yíng)養(yǎng)代謝13 電解質(zhì)在細(xì)胞內(nèi)外分布和含電解質(zhì)在細(xì)胞內(nèi)外分布和含量有明顯差別量有明顯差別 細(xì)胞外液中陽(yáng)離子以細(xì)胞外液中陽(yáng)離子以Na+為為主，其次為主，其次為Ca2+ 陰離子以陰離子以Cl-最多，最多，HCO3-次

6、次之之 細(xì)胞內(nèi)液陽(yáng)離子主要是細(xì)胞內(nèi)液陽(yáng)離子主要是K+，陰離子主要是陰離子主要是HPO42-和蛋白和蛋白質(zhì)離子質(zhì)離子體液與營(yíng)養(yǎng)代謝14ECF: Na+、Cl-、 HCO3-ICF: K+、 Mg2+、HPO42- Pr- 血血Na 140 mmol/L血血Cl 104 mmol/L血血HCO3 24 mmol/L 平均正常值normal metabolism of water and electrolytes三、體液的電解質(zhì)三、體液的電解質(zhì)（Electrolyte in body fluid）體液與營(yíng)養(yǎng)代謝15各種體液主要電解質(zhì)含量各種體液主要電解質(zhì)含量(mmol/L)035-85535-85汗

7、液汗液301005140腸液腸液401108140膽汁膽汁0-1540-805148胃液胃液1510-302010-30唾液唾液931479細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液22-281034.5142血清血清HCO3-Cl-K+Na+體液體液normal metabolism of water and electrolytes三、體液的電解質(zhì)三、體液的電解質(zhì)（Electrolyte in body fluid）體液與營(yíng)養(yǎng)代謝16電解質(zhì)的生理功能一、維持晶體滲透壓和酸堿平衡一、維持晶體滲透壓和酸堿平衡 晶體滲透壓取決于體液中溶質(zhì)的分子或離晶體滲透壓取決于體液中溶質(zhì)的分子或離子數(shù)目，與微粒大小無(wú)關(guān)。子數(shù)目，與微粒

8、大小無(wú)關(guān)。 細(xì)胞外液中的細(xì)胞外液中的Na+ Cl- HCO3- 共同維持共同維持晶體滲透壓，尤其晶體滲透壓，尤其Na+ 最重要。最重要。體液與營(yíng)養(yǎng)代謝17 電中性定律電中性定律: : ClCl- - HCOHCO3 3- - 劇烈嘔吐，劇烈嘔吐， ClCl- - ， HCOHCO3 3- - 代償性代償性 低氯性堿中毒低氯性堿中毒 大量輸入等滲鹽水，大量輸入等滲鹽水， ClCl- - ， HCOHCO3 3- - 代償性代償性 高氯性酸中毒高氯性酸中毒體液與營(yíng)養(yǎng)代謝18 二、維持神經(jīng)、肌肉、心肌細(xì)胞的靜息電位參二、維持神經(jīng)、肌肉、心肌細(xì)胞的靜息電位參與動(dòng)作電位形成與動(dòng)作電位形成 三、參與新陳代

9、謝，酶的激活劑或輔助因子三、參與新陳代謝，酶的激活劑或輔助因子 四、構(gòu)成組織的成分，如骨骼、牙齒四、構(gòu)成組織的成分，如骨骼、牙齒體液與營(yíng)養(yǎng)代謝19四、體液平衡的調(diào)節(jié)渴感神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié) 抗利尿激素（ADH） 腎素血管緊張素醛固酮 心房利鈉多肽（ANP）皮膚的調(diào)節(jié) 體液與營(yíng)養(yǎng)代謝20血管緊張素血管緊張素血漿晶體滲透壓血漿晶體滲透壓有效血容量有效血容量渴感渴感( (一一) ) 渴感渴感 ( The sensition of thirst) 滲透壓感受器滲透壓感受器 + +飲水飲水血漿晶體滲透壓血漿晶體滲透壓渴感消失渴感消失下丘腦視上核側(cè)面有下丘腦視上核側(cè)面有口渴中樞口渴中樞；normal met

10、abolism of water and electrolytes體液與營(yíng)養(yǎng)代謝21五、酸堿平衡的維持（掌握內(nèi)容）（一）pH緩沖系統(tǒng)血漿緩沖系統(tǒng)：血漿緩沖系統(tǒng)：碳酸鹽（碳酸鹽（HCO3-/ H2CO3 ）磷酸鹽（磷酸鹽（HPO42-/H2PO4-）白蛋白（白蛋白（Pr/HPr HCO3-H2CO3 =241.2=20/1 血漿的緩沖血漿的緩沖：H+ HCO3-H2CO3 體液與營(yíng)養(yǎng)代謝22五、酸堿平衡的維持（掌握內(nèi)容）（二）二）肺的調(diào)節(jié)作用肺的調(diào)節(jié)作用 肺通過(guò)控制呼出肺通過(guò)控制呼出CO2調(diào)節(jié)血中的碳酸濃度調(diào)節(jié)血中的碳酸濃度 （三）（三）腎臟的調(diào)節(jié)作用腎臟的調(diào)節(jié)作用H+-Na+交換交換HCO3-

11、的重吸收的重吸收分泌分泌NH3與與H+結(jié)合成結(jié)合成NH4+排出排出（四）組織細(xì)胞的緩沖池（四）組織細(xì)胞的緩沖池體液與營(yíng)養(yǎng)代謝23 血漿緩沖系統(tǒng)：強(qiáng)大迅速，持續(xù)不長(zhǎng)血漿緩沖系統(tǒng)：強(qiáng)大迅速，持續(xù)不長(zhǎng) 肺的調(diào)節(jié)：僅調(diào)節(jié)肺的調(diào)節(jié)：僅調(diào)節(jié)CO2，30分鐘達(dá)高峰分鐘達(dá)高峰 腎臟的調(diào)節(jié)：數(shù)小時(shí)后起效，維持時(shí)間長(zhǎng)腎臟的調(diào)節(jié)：數(shù)小時(shí)后起效，維持時(shí)間長(zhǎng) 組織細(xì)胞的緩沖：組織細(xì)胞的緩沖：34小時(shí)起效，引起鉀小時(shí)起效，引起鉀異常異常體液與營(yíng)養(yǎng)代謝24 內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定是手術(shù)成功的基本保證內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定是手術(shù)成功的基本保證 外科急重癥：嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、腸梗阻、外科急重癥：嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、腸梗阻、腹膜炎腹膜炎 可引起水、電解質(zhì)、酸

12、堿失衡?？梢鹚㈦娊赓|(zhì)、酸堿失衡。體液與營(yíng)養(yǎng)代謝25第二節(jié) 水、電解質(zhì)平衡失調(diào) 水、鈉失調(diào) 鉀失調(diào) 鈣、鎂和磷的失調(diào)體液與營(yíng)養(yǎng)代謝26一、水、鈉失調(diào)的分類水、鈉不足： 1、高滲性缺水 2、低滲性缺水 3、等滲性缺水 水、鈉過(guò)多： 1、水過(guò)多 2、鈉過(guò)多 ：高容性高鈉血癥 等容性高鈉血癥 3、血鈉濃度正常的細(xì)胞外液過(guò)多體液與營(yíng)養(yǎng)代謝27體液與營(yíng)養(yǎng)代謝28等滲性缺水（急性） 原因：消化液急性喪失；體液?jiǎn)适Ц腥緟^(qū)或軟組織內(nèi);燒傷 病理生理：水、鈉等量丟失,細(xì)胞外液迅速減少，最常見(jiàn)的容量丟失體液與營(yíng)養(yǎng)代謝29臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：缺水癥狀缺水癥狀：口渴（血容量）；：口渴（血容量）； 缺鈉癥狀：缺鈉癥狀

13、：惡心、嘔吐、偶有肌肉抽痛。惡心、嘔吐、偶有肌肉抽痛。輕度：輕度：2%-4%,口渴、少尿、惡心、無(wú)力口渴、少尿、惡心、無(wú)力中度：中度：5%, 心容量不足表現(xiàn)心容量不足表現(xiàn)重度：重度：6%-7%，休克，代謝性酸中毒，休克，代謝性酸中毒化驗(yàn)檢查：尿比重增高，明顯血液濃縮，血化驗(yàn)檢查：尿比重增高，明顯血液濃縮，血Na+、Cl-無(wú)明顯降低無(wú)明顯降低體液與營(yíng)養(yǎng)代謝30等滲性失水的診斷 診斷：診斷：1，病史：，病史：2，臨床表現(xiàn)：，臨床表現(xiàn)：3，實(shí)驗(yàn)室檢查：血鈉、血漿滲透壓正常；，實(shí)驗(yàn)室檢查：血鈉、血漿滲透壓正常； 尿比重升高，血液濃縮尿比重升高，血液濃縮體液與營(yíng)養(yǎng)代謝31 補(bǔ)液量（補(bǔ)液量（ml）=kg5

14、%首選首選平衡液平衡液，先補(bǔ)計(jì)算量的，先補(bǔ)計(jì)算量的1/21/3 ，容量補(bǔ)，容量補(bǔ)充至尿量達(dá)充至尿量達(dá)40ml/h時(shí)補(bǔ)時(shí)補(bǔ)K+。再補(bǔ)每日生理需。再補(bǔ)每日生理需要量的水要量的水2000ml、Na+4.5g。體液與營(yíng)養(yǎng)代謝32 一男性病人一男性病人30歲，體重歲，體重60KG，因腹痛，因腹痛，嘔吐嘔吐3天，診斷為急性機(jī)械性腸梗阻入院。天，診斷為急性機(jī)械性腸梗阻入院。 體檢：精神萎靡，眼眶輕度下陷，口唇干體檢：精神萎靡，眼眶輕度下陷，口唇干燥，皮膚彈性稍差，雙頰潮紅，呼吸深快。燥，皮膚彈性稍差，雙頰潮紅，呼吸深快。 如何處理？補(bǔ)水？補(bǔ)鈉？如何處理？補(bǔ)水？補(bǔ)鈉？體液與營(yíng)養(yǎng)代謝33高滲性缺水（原發(fā)性） 高

15、滲性缺水（原發(fā)性） Na+150mmol/L 原因：攝入水分不足：禁食；喪失水分過(guò)多：出汗 病理生理：失水多于失Na+，細(xì)胞內(nèi)液減少為主； 體液與營(yíng)養(yǎng)代謝34臨床表現(xiàn)：缺水癥狀為主，口渴甚；晚期血壓下臨床表現(xiàn)：缺水癥狀為主，口渴甚；晚期血壓下降降，腦細(xì)胞缺水致譫妄、昏迷，腦細(xì)胞缺水致譫妄、昏迷缺水程度及治療缺水程度及治療 輕度輕度 中度中度 重度重度缺水量為體重的缺水量為體重的 24% 46% 6%化驗(yàn)檢查：尿比重高；輕度血液濃縮；血化驗(yàn)檢查：尿比重高；輕度血液濃縮；血Na+高高體液與營(yíng)養(yǎng)代謝355%葡萄糖葡萄糖液液(3/4)或低滲或低滲(0.45%)鹽水鹽水(1/4)；適量補(bǔ)；適量補(bǔ)Na+；

16、尿量達(dá)尿量達(dá)40ml/h時(shí)補(bǔ)時(shí)補(bǔ)K+；注意糾正酸；注意糾正酸中毒；再補(bǔ)日需液量中毒；再補(bǔ)日需液量2000ml；48h內(nèi)糾正。內(nèi)糾正。 (先糖后鹽先糖后鹽)。體液與營(yíng)養(yǎng)代謝36 患者，男，患者，男，80歲，歲，50KG。因左側(cè)肢體活。因左側(cè)肢體活動(dòng)不利動(dòng)不利6年，昏迷年，昏迷6h入院?；颊呷朐??；颊?年前腦梗年前腦梗死后致假性球麻痹，出現(xiàn)吞咽困難，進(jìn)食死后致假性球麻痹，出現(xiàn)吞咽困難，進(jìn)食后嗆咳，一直進(jìn)食半流質(zhì)，近幾日嗜睡，后嗆咳，一直進(jìn)食半流質(zhì)，近幾日嗜睡，進(jìn)食及飲水量減少。進(jìn)食及飲水量減少。 入院查體：入院查體：T 37.5，P 58次次/min，R 26次次/min，BP 154/84mmH

17、g,電解質(zhì)電解質(zhì) Na+ 172.9mmol/L,Cl- 144.2mmol/L。體液與營(yíng)養(yǎng)代謝37 補(bǔ)水量補(bǔ)水量=KG 6%=3000ml 根據(jù)測(cè)得的血根據(jù)測(cè)得的血Na+濃度來(lái)計(jì)算。濃度來(lái)計(jì)算。 補(bǔ)水量補(bǔ)水量(ml)=（172-142）體重體重(kg)4=3600ml。 當(dāng)日先給補(bǔ)水量的一半，當(dāng)日先給補(bǔ)水量的一半，即約即約1.5L，另一半在次日補(bǔ)給，此外，還，另一半在次日補(bǔ)給，此外，還應(yīng)補(bǔ)給當(dāng)日需要量。應(yīng)補(bǔ)給當(dāng)日需要量。 補(bǔ)液時(shí)需注意，雖血補(bǔ)液時(shí)需注意，雖血Na+升高，但因缺水，使血液濃縮，實(shí)際升高，但因缺水，使血液濃縮，實(shí)際上，體內(nèi)總鈉量還是減少的，在補(bǔ)水同時(shí)上，體內(nèi)總鈉量還是減少的，在補(bǔ)

18、水同時(shí)應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)鈉，以糾正缺鈉。應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)鈉，以糾正缺鈉。 體液與營(yíng)養(yǎng)代謝38低滲性缺水（慢性） 病因：消化液的持續(xù)丟失；大創(chuàng)面慢性滲液或大面積燒傷；利尿劑；醫(yī)源性； 實(shí)驗(yàn)室檢查：尿液Na+、CI-明顯減少明顯減少甚至缺如。甚至缺如。尿比重低，尿比重低，血鈉、血漿滲透壓低血鈉、血漿滲透壓低體液與營(yíng)養(yǎng)代謝39 缺水程度缺水程度 脫水征脫水征 輕度輕度：血：血NaNa+ +130130135mmol/L,135mmol/L,喪失喪失0.5g/kg NaCl0.5g/kg NaCl 疲乏無(wú)力、頭暈、手足麻木，口渴不明顯疲乏無(wú)力、頭暈、手足麻木，口渴不明顯 中度：血中度：血NaNa+ +120120130

19、mmol/L,130mmol/L,喪失喪失0.50.50.75g/kg0.75g/kg 惡心、嘔吐、血壓下降、站立性眩暈、尿少惡心、嘔吐、血壓下降、站立性眩暈、尿少 重度：血重度：血NaNa+ +120mmol/L120mmol/L以下以下, ,喪失喪失0.750.751.25 g/kg1.25 g/kg 神志不清、肌肉痙攣性抽搐、腱反射減弱或神志不清、肌肉痙攣性抽搐、腱反射減弱或消失，木僵、昏迷，休克消失，木僵、昏迷，休克 治療治療：1 1）防治原發(fā)?。┓乐卧l(fā)病 2 2）合理補(bǔ)液）合理補(bǔ)液 輕中度可補(bǔ)充等滲透液，重度的補(bǔ)充輕中度可補(bǔ)充等滲透液，重度的補(bǔ)充高滲液高滲液5%5%氯化鈉溶液氯化鈉

20、溶液200200300ml300ml，慢滴慢滴！ 嚴(yán)重時(shí)搶救休克嚴(yán)重時(shí)搶救休克體液與營(yíng)養(yǎng)代謝40應(yīng)補(bǔ)氯化鈉總量（應(yīng)補(bǔ)氯化鈉總量（g）=kg0.5g/kg應(yīng)補(bǔ)氯化鈉總量（應(yīng)補(bǔ)氯化鈉總量（g）=142-病人血病人血Na+（mmol/L） 體重體重(kg) 0.035一般可先給缺失總量的一般可先給缺失總量的1/21/3，加上日需要量的氯，加上日需要量的氯化鈉化鈉4.5g和水和水,然后再根據(jù)臨床情況及檢驗(yàn)結(jié)果調(diào)整然后再根據(jù)臨床情況及檢驗(yàn)結(jié)果調(diào)整下一步治療方案。下一步治療方案。如：如：60kg0.5g/kg=30g氯化鈉氯化鈉 30g 1/2 +4.5g=19.5g氯化鈉氯化鈉5%葡萄糖鹽水葡萄糖鹽水2

21、000ml=20000.9%=18g氯化鈉氯化鈉體液與營(yíng)養(yǎng)代謝41等滲性脫水等滲性脫水低滲性脫水低滲性脫水高滲性脫水高滲性脫水體液與營(yíng)養(yǎng)代謝42對(duì)機(jī)體的影響對(duì)機(jī)體的影響 (effects to the body)等滲性脫水等滲性脫水高滲性脫水高滲性脫水 未及時(shí)處理未及時(shí)處理低滲性脫水低滲性脫水補(bǔ)水過(guò)多補(bǔ)水過(guò)多轉(zhuǎn)歸轉(zhuǎn)歸體液與營(yíng)養(yǎng)代謝43水中毒（稀釋性低血水中毒（稀釋性低血NaNa+ +） 原因原因：攝入水量超過(guò)排出水量：抗利尿激素分泌：攝入水量超過(guò)排出水量：抗利尿激素分泌過(guò)多；腎功不全；輸液或飲水過(guò)多過(guò)多；腎功不全；輸液或飲水過(guò)多 病理生理：循環(huán)容量增多；血病理生理：循環(huán)容量增多；血NaNa+

22、+低；低；C C內(nèi)外滲透內(nèi)外滲透壓均低壓均低 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：急性急性：腦水腫、顱高壓、腦疝：腦水腫、顱高壓、腦疝 慢性慢性：慢性顱內(nèi)壓增高征、體重增加：慢性顱內(nèi)壓增高征、體重增加 化驗(yàn)檢查：滲透壓低；紅細(xì)胞系統(tǒng)等檢查化驗(yàn)檢查：滲透壓低；紅細(xì)胞系統(tǒng)等檢查 治療：停止水?dāng)z入；利尿脫水；靜滴高滲鹽水改治療：停止水?dāng)z入；利尿脫水；靜滴高滲鹽水改善低滲狀態(tài)；預(yù)防為主善低滲狀態(tài)；預(yù)防為主 體液與營(yíng)養(yǎng)代謝44v細(xì)胞內(nèi)外液量均細(xì)胞內(nèi)外液量均 ，滲透壓均，滲透壓均 體液與營(yíng)養(yǎng)代謝45診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 v 診斷：病史、臨床、實(shí)驗(yàn)診斷：病史、臨床、實(shí)驗(yàn)v鑒別診斷：鑒別診斷：鑒別以下兩者，避免誤當(dāng)殺

23、手鑒別以下兩者，避免誤當(dāng)殺手水中毒（水中毒（稀釋性低鈉血癥稀釋性低鈉血癥）( (限水、補(bǔ)鈉限水、補(bǔ)鈉) )低滲性失水（低滲性失水（缺鈉性低鈉血癥缺鈉性低鈉血癥）（補(bǔ)水、補(bǔ)鈉）（補(bǔ)水、補(bǔ)鈉）臨床上，上述兩種病癥臨床表現(xiàn)常不易區(qū)分，比如都有精神癥狀，臨床上，上述兩種病癥臨床表現(xiàn)常不易區(qū)分，比如都有精神癥狀，病史常錯(cuò)綜交替，比如既有可引起水過(guò)多的心衰、腎衰存在，又有病史常錯(cuò)綜交替，比如既有可引起水過(guò)多的心衰、腎衰存在，又有可引起低滲性失水的不能進(jìn)食、嘔吐等存在，這時(shí)鑒別診斷就要依可引起低滲性失水的不能進(jìn)食、嘔吐等存在，這時(shí)鑒別診斷就要依靠查尿鈉，水過(guò)多時(shí)靠查尿鈉，水過(guò)多時(shí)尿鈉尿鈉20mmol/l,2

24、0mmol/l,而缺鈉性低鈉血癥尿鈉明顯而缺鈉性低鈉血癥尿鈉明顯減少或消失。減少或消失。體液與營(yíng)養(yǎng)代謝46(50mmol/Kg(50mmol/Kg體重體重) )2%血清鉀（3.5-5.5mmol/L）細(xì)胞內(nèi)98%(150mmol/L)二、鉀代謝二、鉀代謝鉀的含量及體內(nèi)分布鉀的含量及體內(nèi)分布體液與營(yíng)養(yǎng)代謝47正常鉀代謝 （ 3.5mmol/L血鉀濃度血鉀濃度 5.5mmol/L體液與營(yíng)養(yǎng)代謝62原因和機(jī)制原因和機(jī)制(Causes and mechanisms)1. 1. 排鉀減少排鉀減少(decreased K+ excretion)少尿少尿(oliguria)潴鉀性利尿劑潴鉀性利尿劑醛固酮醛固

25、酮體液與營(yíng)養(yǎng)代謝632. K2. K+ +從細(xì)胞內(nèi)逸出從細(xì)胞內(nèi)逸出(K+ shifts out of cells) v 細(xì)胞損傷細(xì)胞損傷(cell injury)v 酸中毒酸中毒(acidosis)v 高鉀性周期性麻痹高鉀性周期性麻痹 (hyperkalemic periodic paralysis)3. 3. 攝入鉀過(guò)多攝入鉀過(guò)多4. 4. 血液濃縮血液濃縮體液與營(yíng)養(yǎng)代謝64堿中毒堿中毒(alkalosis)H+ H+K+血血K+ 酸中毒酸中毒(acidosis)H+ H+ K+血血K+ 體液與營(yíng)養(yǎng)代謝65 臨床表現(xiàn)及解釋臨床表現(xiàn)及解釋 1對(duì)心臟的作用對(duì)心臟的作用:心肌收縮力降低，心音低鈍心

26、肌收縮力降低，心音低鈍,心率減心率減慢，傳導(dǎo)延緩或阻滯，室顫，心跳驟停。慢，傳導(dǎo)延緩或阻滯，室顫，心跳驟停。 2對(duì)神經(jīng)、肌肉的影響對(duì)神經(jīng)、肌肉的影響:輕度血鉀增高，神經(jīng)、肌肉輕度血鉀增高，神經(jīng)、肌肉興奮性增加；興奮性增加；嚴(yán)重高血鉀，肌張力減退，骨骼肌麻痹等癥狀，嚴(yán)重高血鉀，肌張力減退，骨骼肌麻痹等癥狀，呈現(xiàn)淡漠、嗜眠和昏迷等現(xiàn)象。呈現(xiàn)淡漠、嗜眠和昏迷等現(xiàn)象。 3對(duì)酸堿平衡的影響：對(duì)酸堿平衡的影響：高血鉀時(shí)，可引起細(xì)胞內(nèi)堿中高血鉀時(shí)，可引起細(xì)胞內(nèi)堿中 毒和細(xì)胞外酸中毒。由于血鉀增高，腎臟遠(yuǎn)曲小管毒和細(xì)胞外酸中毒。由于血鉀增高，腎臟遠(yuǎn)曲小管 K+-Na+交換大于交換大于H+-Na+交換交換 (尿

27、為堿性，即反常尿?yàn)閴A性，即反常 尿尿)以及以及K+進(jìn)入細(xì)胞以換取進(jìn)入細(xì)胞以換取H+和和Na+出細(xì)胞，因而出細(xì)胞，因而 引起引起細(xì)胞內(nèi)堿中毒和細(xì)胞外酸中毒。細(xì)胞內(nèi)堿中毒和細(xì)胞外酸中毒。體液與營(yíng)養(yǎng)代謝66高鉀血癥時(shí)心電圖的變化高鉀血癥時(shí)心電圖的變化體液與營(yíng)養(yǎng)代謝67高鉀血癥的診斷高鉀血癥的診斷 對(duì)病史、臨床表現(xiàn)提示高鉀對(duì)病史、臨床表現(xiàn)提示高鉀 血癥者，應(yīng)立即作血清鉀測(cè)定血癥者，應(yīng)立即作血清鉀測(cè)定 血清鉀超過(guò)血清鉀超過(guò)5.5mmol/L即可確診。即可確診。 心電圖有輔助診斷價(jià)值。心電圖有輔助診斷價(jià)值。體液與營(yíng)養(yǎng)代謝68高鉀血癥 治療： 1、停用含鉀藥物及含鉀較多的食物。 2、降低血鉀濃度： 促鉀轉(zhuǎn)入

28、細(xì)胞內(nèi)：輸注碳酸氫鈉溶液；輸注葡萄糖4-5g:胰島素1u; 應(yīng)用利尿劑 口服陽(yáng)離子交換樹脂致消化道排鉀、透析療法 3、用葡萄糖酸鈣拮抗鉀對(duì)心肌的抑制。體液與營(yíng)養(yǎng)代謝69體液與營(yíng)養(yǎng)代謝70(Classification of acid-base disturbances)pHv 酸中毒酸中毒v 堿中毒堿中毒第三節(jié)第三節(jié) 酸堿平衡紊亂的分類酸堿平衡紊亂的分類v 代謝性代謝性v 呼吸性呼吸性 原因原因體液與營(yíng)養(yǎng)代謝71酸：釋酸：釋H+者為酸者為酸堿：受堿：受H+者為堿者為堿酸堿概念酸堿概念體液與營(yíng)養(yǎng)代謝72酸堿平衡 1）酸堿平衡的肺、腎相關(guān)方程式 pH=Pka+HCO3-H2CO3 HCO3-H2C

29、O3 =241.2=20/12）調(diào)節(jié) 血液中的緩沖系統(tǒng) 代償和糾正（肺 、腎 ） 離子轉(zhuǎn)移 3）酸堿平衡與電解質(zhì)平衡的關(guān)系： （1）K+如，酸血癥； K+如，堿血癥 （2）Cl-如，高氯性代酸或代償性呼堿 Cl-如，高氯性代堿或代償性呼酸 體液與營(yíng)養(yǎng)代謝73符號(hào)符號(hào)名稱名稱正常范圍正常范圍pH酸堿度酸堿度7.35-7.45PaO2 動(dòng)脈血氧分壓動(dòng)脈血氧分壓98-100mmHgPaCO2 動(dòng)脈血二氧化碳分壓動(dòng)脈血二氧化碳分壓35-45mmHgHCO3- （AB）碳酸氫根濃度碳酸氫根濃度22-27mmol/LSB標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根濃度標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根濃度24mmol/LBB緩沖堿緩沖堿45-55mmol/L

30、BE剩余堿剩余堿3mmol/LCO2 CP二氧化碳結(jié)合力二氧化碳結(jié)合力22-29mmol/LSaO2 氧飽和度（動(dòng)脈血）氧飽和度（動(dòng)脈血）98%體液與營(yíng)養(yǎng)代謝74 堿剩余堿剩余(BE)意義意義: BE正值增大代堿正值增大代堿 BE負(fù)值增大代酸負(fù)值增大代酸正常值正常值: 03 mmol/L概念概念: 標(biāo)準(zhǔn)條件下，將標(biāo)準(zhǔn)條件下，將1升全血升全血 或血漿滴定到或血漿滴定到 pH 7.47.4所所 需的酸或堿的量。需的酸或堿的量。體液與營(yíng)養(yǎng)代謝75 陰離子間隙AG=AG=Na+- -Cl- -HCO3，等于血漿中未測(cè)定陰離子的濃度。主要由磷酸等于血漿中未測(cè)定陰離子的濃度。主要由磷酸乳酸及其他有機(jī)酸組成

31、。乳酸及其他有機(jī)酸組成。正常范圍正常范圍1215mmol/L意義意義: 反映血漿固定酸含量反映血漿固定酸含量 區(qū)分代酸的類型和混區(qū)分代酸的類型和混 合型酸堿平衡紊亂。合型酸堿平衡紊亂。體液與營(yíng)養(yǎng)代謝76體液與營(yíng)養(yǎng)代謝77 (Metabolic acidosis)代謝性酸中毒代謝性酸中毒 以非揮發(fā)性酸生成過(guò)多、排出障礙或以非揮發(fā)性酸生成過(guò)多、排出障礙或 以血漿以血漿 HCO3- 原發(fā)性減少原發(fā)性減少和和pH 降低為特征的酸堿平衡紊亂類型。僅有降低為特征的酸堿平衡紊亂類型。僅有 HCO3-HCO3-輕度降低而輕度降低而PHPH正常者稱為代償正常者稱為代償性代酸。性代酸。 概念概念( (concep

32、t) )體液與營(yíng)養(yǎng)代謝78 分型分型v AG增大型代謝性酸中毒增大型代謝性酸中毒v AG正常型代謝性酸中毒正常型代謝性酸中毒v 混合性代謝性酸中毒混合性代謝性酸中毒體液與營(yíng)養(yǎng)代謝79(metabolic acidosis with increased anion gap)1 1AG增大型代酸增大型代酸特點(diǎn)：特點(diǎn)：v 血漿血漿HCO3減少減少v AG增大增大( (固定酸增加固定酸增加) )v 血血Cl含量正常含量正常體液與營(yíng)養(yǎng)代謝80入酸增多入酸增多(excess intake) 攝入水楊酸類藥攝入水楊酸類藥( (固定酸固定酸) )過(guò)多過(guò)多產(chǎn)酸增多產(chǎn)酸增多(excess production o

33、f metabolic acids) 乳酸酸中毒乳酸酸中毒( (lactic acidosis) ) 酮癥酸中毒酮癥酸中毒( (ketoacidosis) ) 排酸減少排酸減少(i (impaired excretion) 急、慢性腎衰排泄固定酸減少急、慢性腎衰排泄固定酸減少 原因原因(causes)體液與營(yíng)養(yǎng)代謝812 2AG正常型代酸正常型代酸 (metabolic acidosis with normal anion gap)特點(diǎn)：特點(diǎn)：v 血漿血漿HCO3減少減少v AG正常正常v 血血Cl含量增加含量增加體液與營(yíng)養(yǎng)代謝82HCO3丟失丟失(loss bicarbonate) 嚴(yán)重腹瀉

34、、小腸及膽道瘺管、嚴(yán)重腹瀉、小腸及膽道瘺管、腸吸引術(shù)等腸吸引術(shù)等 原因原因(causes)入酸增多入酸增多(excess intake) 攝入攝入含氯含氯酸性藥過(guò)多酸性藥過(guò)多排酸減少排酸減少(i (impaired excretion) 急、慢性腎衰泌急、慢性腎衰泌H減少減少體液與營(yíng)養(yǎng)代謝83 機(jī)體對(duì)代謝性酸中毒的代償反應(yīng)機(jī)體對(duì)代謝性酸中毒的代償反應(yīng)細(xì)胞外緩沖細(xì)胞外緩沖即刻反應(yīng)即刻反應(yīng)中和中和H+ +PaCO2 細(xì)胞內(nèi)緩沖細(xì)胞內(nèi)緩沖腎代償腎代償胞外胞外H+ +與細(xì)與細(xì)胞內(nèi)胞內(nèi)K+ +交換交換排排H+ +保堿保堿幾分鐘幾分鐘2424小時(shí)小時(shí)3535天天代酸代酸呼吸代償呼吸代償體液與營(yíng)養(yǎng)代謝84反

35、常性堿性尿反常性堿性尿: :( (paradoxical baseuria)高血鉀性酸中毒時(shí)高血鉀性酸中毒時(shí): :v腎小管腎小管K+-Na+交換增加交換增加v H+ -Na+交換減少，泌交換減少，泌H+減少減少v 酸中毒病人排出堿性尿酸中毒病人排出堿性尿體液與營(yíng)養(yǎng)代謝85指標(biāo)變化指標(biāo)變化病生基礎(chǔ)病生基礎(chǔ) pH PaCO2 SB AB BB BE？HCO3- 原發(fā)性減少原發(fā)性減少H2CO3繼繼發(fā)性減少發(fā)性減少HCO3-/ H2CO3 比值比值20/1 or =20/1體液與營(yíng)養(yǎng)代謝86代謝性酸中毒臨床表現(xiàn)代謝性酸中毒臨床表現(xiàn)加深加快加深加快(50次次/分），呼吸有力，分），呼吸有力，呼氣中帶酮味

36、（最突出的表現(xiàn)）呼氣中帶酮味（最突出的表現(xiàn)）面潮紅，心率加快，血壓偏低面潮紅，心率加快，血壓偏低疲乏、嗜睡疲乏、嗜睡體液與營(yíng)養(yǎng)代謝87代謝性酸中毒的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn): 神經(jīng)系統(tǒng)：疲乏，遲鈍，煩躁，神志不清，昏迷。 呼吸系統(tǒng)：呼吸深快，呼出氣體帶酮味 循環(huán)系統(tǒng)：血管對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性降低，心律失常、低血壓甚至休克。 胃腸系統(tǒng)：惡心、嘔吐。 其他：肌張力減退，腱反射減弱體液與營(yíng)養(yǎng)代謝88代謝性酸中毒 診斷：病史；癥狀；血?dú)夥治?輕度酸中毒： HCO3-1522mmol/L 中度酸中毒： HCO3-815mmol/L 重度酸中毒： HCO3-8mmol/L體液與營(yíng)養(yǎng)代謝89動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治?

37、pH（ 7.35） HCO3- PaCO2 正常或輕度正?；蜉p度血清鉀血清鉀尿尿pH 體液與營(yíng)養(yǎng)代謝90代謝性酸中毒處理原則 治療原發(fā)病治療原發(fā)病 補(bǔ)充補(bǔ)充HCOHCO3 3- -根據(jù)濃度補(bǔ)充根據(jù)濃度補(bǔ)充HCO3- 5%NaHCO3 （mmol)=（ HCO3- 的正常值（的正常值（mmol/L） -測(cè)定值（測(cè)定值（mmol/L）體重（體重（kg）0.4根據(jù)根據(jù)BE負(fù)值決定：負(fù)值決定：每負(fù)一個(gè)每負(fù)一個(gè)BE值，值，補(bǔ)補(bǔ)0.3mmol/Kg NaHCO3 根據(jù)根據(jù)CO2-CP （mmol ): 注意：液速不可過(guò)快，避免注意：液速不可過(guò)快，避免高鈉高鈉性滲透壓增高；酸性滲透壓增高；酸中毒糾正后，離子

38、化鈣減少，血鈣降低，注意中毒糾正后，離子化鈣減少，血鈣降低，注意補(bǔ)鈣；補(bǔ)鈣；過(guò)快糾正酸中毒，大量鉀轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)，需防過(guò)快糾正酸中毒，大量鉀轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)，需防低血鉀低血鉀。體液與營(yíng)養(yǎng)代謝91 患者，男，患者，男，19歲，因歲，因“心悸、氣促心悸、氣促3天天”入院。入院?；颊呋颊?天前出現(xiàn)心悸、氣促、胸悶、胸痛伴嘔吐天前出現(xiàn)心悸、氣促、胸悶、胸痛伴嘔吐胃內(nèi)容物。既往胃內(nèi)容物。既往“慢性乙肝慢性乙肝”史多年。史多年。 入院查：血?dú)馊朐翰椋貉獨(dú)釶H 6.99，PCO2 11mmHg，PO2 166mmHg ，HCO3- 代償變化代償變化l 推論推論3：原發(fā)失衡的變化決定：原發(fā)失衡的變化決定PH偏向偏向 例

39、例1：血?dú)猓貉獨(dú)?pH 7.32，PaCO2 30mmHg，HCO3- 15 mMol/L。判斷原發(fā)失衡因素。判斷原發(fā)失衡因素 例例2：血?dú)猓貉獨(dú)?pH 7.42， PaCO2 29mmHg，HCO3- 19mMol/L。判斷原發(fā)失衡因素。判斷原發(fā)失衡因素 體液與營(yíng)養(yǎng)代謝114例例1：血?dú)猓貉獨(dú)?pH 7.32，PaCO2 30mmHg，HCO3- 15 mMol/L。判斷原發(fā)失衡因素。判斷原發(fā)失衡因素 例1：分析：分析：PaCO240 mmHg（30mmHg）提）提示可能為呼吸性堿中毒；而示可能為呼吸性堿中毒；而HCO3- 24 mmol/L（15 mmol/L）提示可能為代謝性酸中毒。根據(jù)

40、）提示可能為代謝性酸中毒。根據(jù)原發(fā)失衡的變化原發(fā)失衡的變化代償變化規(guī)律所決定的原發(fā)失代償變化規(guī)律所決定的原發(fā)失衡變化決定衡變化決定pH偏向的推論，偏向的推論，pH7.4（7.32偏偏酸），故代謝性酸中毒是原發(fā)失衡，而酸），故代謝性酸中毒是原發(fā)失衡，而PaCO2的的降低為繼發(fā)性代償。降低為繼發(fā)性代償。 體液與營(yíng)養(yǎng)代謝115例例2：血?dú)猓貉獨(dú)?pH 7.42， PaCO2 29mmHg，HCO3- 19mMol/L。判斷原發(fā)失衡因素。判斷原發(fā)失衡因素 例例2：分析：分析：PaCO240 mmHg（29mmHg）提）提示可能為呼吸性堿中毒；而示可能為呼吸性堿中毒；而HCO3- 24 mmol/L（1

41、9mmol/L）提示可能為代謝性酸中毒。根據(jù)）提示可能為代謝性酸中毒。根據(jù)原發(fā)失衡的變化原發(fā)失衡的變化代償變化規(guī)律所決定的原發(fā)失代償變化規(guī)律所決定的原發(fā)失衡的變化決定衡的變化決定pH偏向推論，偏向推論，pH7.4（7.42偏偏堿），故呼吸堿中毒是原發(fā)失衡，而堿），故呼吸堿中毒是原發(fā)失衡，而HCO3-的降的降低為繼發(fā)性代償。低為繼發(fā)性代償。體液與營(yíng)養(yǎng)代謝116第四節(jié) 外科補(bǔ)液 體液狀態(tài)評(píng)估： 1、病史 2、體檢：神志；皮膚；頸靜脈充盈情況；心率和血壓；尿量； 3、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn) 外科補(bǔ)液的總原則：缺什么，補(bǔ)什么；需多少，補(bǔ)多少；邊治療，邊觀察，邊調(diào)整。體液與營(yíng)養(yǎng)代謝117外科補(bǔ)液 思路：去除病因是根本；但是失衡本身對(duì)機(jī)體的基本生命活動(dòng)構(gòu)成干擾和威脅，為病因治療創(chuàng)造條件與爭(zhēng)取時(shí)間，必要的治療措施亦十分重要！ 一、補(bǔ)液量的計(jì)算：當(dāng)天的補(bǔ)液量 = 生理需要量+ 1/2累計(jì)損失量 + 繼續(xù)喪失量 生理需要量：5%葡萄糖液為主 氯化鈉4.5g 氯化鉀3-4g體液與