TIA的診斷和治療解讀

1、TIA早期診斷和評估流程 短暫性腦缺血發(fā)作 局灶性腦功能的突然喪失 癥狀持續(xù)不超過24小時 由于血液供應(yīng)的不足什么是TIATIA：歷史 1950s-1960sTIA開始使用 1958年，F(xiàn)isher:癥狀可以持續(xù)幾小時，一般5-10分鐘 1964年，Acheson和Hutchinson支持使用1小時的時間 界限 1964年，Marshell建議使用24小時概念（盡管3/4病人在1小時內(nèi)） 1965年，第四屆普林斯頓會議強(qiáng)化了24小時的概念 1975年，NIH分類采納了24小時的概念 TIA質(zhì) 疑 流行病學(xué)資料表明，大部分TIA患者的癥狀持續(xù)時間不超過1小時 超過1小時的患者在24小時內(nèi)可以恢復(fù)

2、的幾率很小。 部分24h內(nèi)臨床癥狀完全恢復(fù)的患者，影像學(xué)已提示腦梗死存在 基于“時間和臨床”概念的TIA不利于患者的及時處理 基于“時間和臨床”的TIA定義已經(jīng)受到質(zhì)疑2009年6月，美國卒中協(xié)會（ASA）在Stroke雜志上發(fā)布了TIA的新定義：腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙 短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)短暫性（腦）缺血發(fā)作的中國專家共識更新版（2011年）新定義 vs 傳統(tǒng)定義核心內(nèi)容時間限定組織學(xué)界定診斷臨床干預(yù)預(yù)后TIA與腦梗死的關(guān)系傳統(tǒng)定義癥狀持續(xù)時間24小時內(nèi)未提及側(cè)重癥狀持續(xù)時間等待癥狀自行緩解，干預(yù)不夠積極暗示是一個良性過程與心絞痛和心梗的關(guān)系

3、不統(tǒng)一新定義是否有組織學(xué)損傷無時間限定腦、脊髓或視網(wǎng)膜未發(fā)生梗死鼓勵使用神經(jīng)影像學(xué)觀察有無組織學(xué)損傷促進(jìn)對急性缺血進(jìn)行早期積極干預(yù)，如溶栓暗示可引起嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損類似心絞痛與心梗的關(guān)系TIA7天內(nèi)卒中風(fēng)險為4-10%Coull A, et al.BMJ.2004;328:326-328; 7天 1個月 3個月卒中發(fā)生率（%） 牛津血管研究，基于人群的前瞻性隊列研究，納入英國牛津郡9個家庭衛(wèi)生中心174例小卒中/TIA患者小卒中/TIA時間后7TIA的診斷步驟1.癥狀符合TIA嗎？2.缺血的部位是哪里？3.TIA的機(jī)制是什么？4.什么是其病因和危險因素？5.評價病因需要什么特殊檢查？6.如何

4、采用針對病因的治療？7.如何評估患者的預(yù)后？TIA的診斷步驟1.癥狀符合TIA嗎？2.2.2.缺血的部位是哪里？缺血的部位是哪里？缺血的部位是哪里？3.3.3.TIATIATIA的機(jī)制是什么？的機(jī)制是什么？的機(jī)制是什么？4.4.4.什么是其病因和危險因素？什么是其病因和危險因素？什么是其病因和危險因素？5.5.5.評價病因需要什么特殊檢查？評價病因需要什么特殊檢查？評價病因需要什么特殊檢查？6.6.6.如何采用針對病因的治療？如何采用針對病因的治療？如何采用針對病因的治療？7.7.7.如何評估患者的預(yù)后？如何評估患者的預(yù)后？如何評估患者的預(yù)后？是否是否TIA？1.起病突然2.腦或視網(wǎng)膜局灶性缺

5、血癥狀3.持續(xù)時間短暫，頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA平均發(fā)作14分鐘，椎基底動脈系統(tǒng)TIA平均發(fā)作8分鐘，多在1小時內(nèi)緩解，最長不超過24小時4.恢復(fù)完全5.反復(fù)發(fā)作 TIA容易混淆的疾病1. 癲癇2. 偏頭痛等位征3. 代謝異常4. 多發(fā)性硬化5. 重癥肌無力6. 周期性麻痹7. 胸出口綜合征8. 硬膜下出血9. 一過性全腦缺血不是TIA的癥狀非局灶癥狀1.意識喪失2.頭暈3.全身無力4.伴意識水平下降的視力喪失5.大小便失禁下列單一癥狀1.眩暈2.復(fù)視3.吞咽困難4.平衡喪失5.耳鳴6.局限于一個肢體或面部的感覺癥狀7.閃光暗點8.遺忘9.墜倒發(fā)作10. 構(gòu)音不良TIA的診斷步驟1.癥狀符合TIA嗎

6、？2.缺血的部位是哪里？3.3.3.TIATIATIA的機(jī)制是什么？的機(jī)制是什么？的機(jī)制是什么？4.4.4.什么是其病因和危險因素？什么是其病因和危險因素？什么是其病因和危險因素？5.5.5.評價病因需要什么特殊檢查？評價病因需要什么特殊檢查？評價病因需要什么特殊檢查？6.6.6.如何采用針對病因的治療？如何采用針對病因的治療？如何采用針對病因的治療？7.7.7.如何評估患者的預(yù)后？如何評估患者的預(yù)后？如何評估患者的預(yù)后？TIA綜合征 前循環(huán)1.偏癱2.一側(cè)感覺喪失3.視野缺損(單眼盲)4.凝視麻痹5.失語6.左側(cè)視空間障礙 后循環(huán)1.偏癱2.四肢癱3.偏側(cè)或四肢感覺喪失4.交叉性5.復(fù)視6.

7、分離性凝視7.凝視麻痹8.眼球震顫9.構(gòu)音不良、吞咽困難10.眩暈11.意識水平下降12.共濟(jì)失調(diào)13.嘔吐TIA的診斷步驟1.癥狀符合TIA嗎？2.缺血的部位是哪里？3.TIA的機(jī)制是什么？4.4.4.什么是其病因和危險因素？什么是其病因和危險因素？什么是其病因和危險因素？5.5.5.評價病因需要什么特殊檢查？評價病因需要什么特殊檢查？評價病因需要什么特殊檢查？6.6.6.如何采用針對病因的治療？如何采用針對病因的治療？如何采用針對病因的治療？7.7.7.如何評估患者的預(yù)后？如何評估患者的預(yù)后？如何評估患者的預(yù)后？病因機(jī)制病因機(jī)制血流動力學(xué)型微栓塞型動脈-動脈心源性梗死型短暫性腦缺血發(fā)作不同

8、機(jī)制TIA的鑒別發(fā)作頻率發(fā)作頻率密集稀疏持續(xù)時間持續(xù)時間短暫較長臨床特點臨床特點刻板多變TIA的診斷步驟1.癥狀符合TIA嗎？2.缺血的部位是哪里？3.TIA的機(jī)制是什么？4.什么是其病因和危險因素？5.5.5.評價病因需要什么特殊檢查？評價病因需要什么特殊檢查？評價病因需要什么特殊檢查？6.6.6.如何采用針對病因的治療？如何采用針對病因的治療？如何采用針對病因的治療？7.7.7.如何評估患者的預(yù)后？如何評估患者的預(yù)后？如何評估患者的預(yù)后？凝 血 性 疾 病小 血 管 病-腔 隙顱 內(nèi) 大 血 管 病 變顱 外 大 血 管 病 變心 源 性 病 變危險因素危險因素1.高血壓2.吸煙3.心臟病

9、（冠心病、心律失常、心衰和瓣膜?。?.過度飲酒5.血脂異常6.糖尿病7.體力活動過少8.雌激素替代治療TIA的診斷步驟1.癥狀符合TIA嗎？2.缺血的部位是哪里？3.TIA的機(jī)制是什么？4.什么是其病因和危險因素？5.評價病因需要什么特殊檢查？6.6.6.如何采用針對病因的治療？如何采用針對病因的治療？如何采用針對病因的治療？7.7.7.如何評估患者的預(yù)后？如何評估患者的預(yù)后？如何評估患者的預(yù)后？根據(jù)病史做的進(jìn)一步檢查病史提示檢查產(chǎn)后或脫水狀態(tài)下頭痛靜脈血栓MRI、MRV和DSA發(fā)熱亞急性或急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎血培養(yǎng)，強(qiáng)化或不強(qiáng)化CT。在確定細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的部分病人，實施腦血管造影以除外霉菌性動

10、脈瘤意識渾濁、頭痛、癲癇CNS血管炎高血壓腦病腦血管造影、血沉、腰穿血壓檢測、考慮MRI風(fēng)濕病，使用擬交感藥物CNS血管炎腦血管造影、血沉、腰穿（重點是看是否有白細(xì)胞升高）新近心肌梗死心源性栓塞經(jīng)胸或經(jīng)食道超聲心動圖根據(jù)病史做的進(jìn)一步檢查病史提示檢查頭頸或下頜疼痛，尤其是創(chuàng)傷后頸動脈或椎動脈夾層考慮腦血管造影或其他頸部影像學(xué)檢查突然嚴(yán)重頭痛，伴畏光或暈厥蛛網(wǎng)膜下腔出血急診CT，如果CT陰性做腰穿。腦血管造影除外動脈瘤或動靜脈畸形意識渾濁，模糊，昏迷，其他腦干癥狀椎基底動脈缺血腦水腫，腦疝考慮MRA或DSA，如基底動脈有血栓，考慮動脈溶栓即刻頭部CT，如果CT陽性，急診手術(shù)無明顯卒中危險因素隱匿

11、性卒中，PFO，房間隔瘤，瓣膜或主動脈弓病變考慮腦血管造影，經(jīng)食道超聲心動圖，高凝狀態(tài)相關(guān)檢查TIA的診斷步驟1.癥狀符合TIA嗎？2.缺血的部位是哪里？3.TIA的機(jī)制是什么？4.什么是其病因和危險因素？5.評價病因需要什么特殊檢查？6.如何采用針對病因的治療？7.7.7.如何評估患者的預(yù)后？如何評估患者的預(yù)后？如何評估患者的預(yù)后？25CT或MRI（DWI）頸動脈超聲/TCD/ CTA或MRA/DSACTP/PWI超聲心動圖、心電監(jiān)測（如果懷疑心源性栓塞）神經(jīng)科門診（7d內(nèi)）診療可疑缺血性腦血管病事件神經(jīng)功能癥狀持續(xù)1h以上不緩解否是鑒別：病史及查體提示TIA？TIA癥狀出現(xiàn)在2d7d內(nèi)TI

12、A癥狀出現(xiàn)在2d內(nèi)ABCD2評分3分TIA癥狀出現(xiàn)在7d前是啟動卒中急診流程：在到達(dá)急診室30分鐘內(nèi)完成相應(yīng)檢查,篩查靜脈rt-PA的適應(yīng)證是是否圖1注：rt-PA：重組組織型纖溶酶原激活劑；DWI：彌散加權(quán)成像；CTP：CT灌注成像；PWI：灌注加權(quán)成像：TCD：經(jīng)顱彩色多普勒；TIA：短暫性腦缺血發(fā)作；CTA：CT血管成像；MRA：磁共振血管成像急診（盡快）收入院診療是低血流動力型動脈-動脈源性栓塞性心源性栓塞型 TIA早期評價與診斷流程TIA的治療決策TIA心源性TIA動脈源性TIA抗凝治療抗血小板治療（阿司匹林，氯吡格雷）低灌注TIA栓塞性TIA1.停用降壓藥2.擴(kuò)容劑3.盡快血管內(nèi)治

13、療1.雙重抗血小板2.他汀類藥物3.丙丁酚TIA的診斷步驟1.癥狀符合TIA嗎？2.缺血的部位是哪里？3.TIA的機(jī)制是什么？4.什么是其病因和危險因素？5.評價病因需要什么特殊檢查？6.如何采用針對病因的治療？7.如何評估患者的預(yù)后？n 年齡60 歲 (1)n 血壓(mm Hg): SBP140 或 DBP90 (1)n 臨床癥狀a) 單側(cè)無力 (2)b) 不伴無力的言語障礙 (1)n 癥狀持續(xù)時間 a) 60 分鐘 (2) b) 10-59 分鐘 (1)n 糖尿病 (1) 患者狀況評價 ABCD2評分ABCD2評分評分2天內(nèi)卒中發(fā)生天內(nèi)卒中發(fā)生率率高危 （67分）8.1%中危 （45分）4

14、.1%低危 （30分）1.0%ABCD3、ABCD3-I評分ABCD3ABCD3得分ABCD3-IABCD3-I得分年齡60 歲 11血壓SBP 140 或 DBP90mmHg 11臨床癥狀單側(cè)無力22不伴無力的言語障礙11癥狀持續(xù)時間60 min2210-59 min 11糖尿病有11雙重雙重TIATIA（7d7d）2 22 2影像檢查影像檢查同側(cè)頸動脈狹窄同側(cè)頸動脈狹窄50%50%無無2 2DWIDWI檢查出現(xiàn)高信號檢查出現(xiàn)高信號無無2 2總分0-90-13Lancet Neurol. 2010;9:1060-1069 不同ABCD 評分所采用的不同風(fēng)險分層界值(分)ABCDABCD評分系

15、統(tǒng)評分系統(tǒng) 低危低危 中中危危 高危高危ABCDABCD分值分值0-20-23-43-45-65-6ABCD2ABCD2分值分值0-30-34-54-56-76-7ABCD3ABCD3分值分值0-30-34-54-56-96-9ABCD3-ABCD3- I I分值分值0-30-34-74-78-138-13表2不同ABCD 2分級方法所采用的不同風(fēng)險分層界值(分)TIA是：急 癥 7天卒中風(fēng)險4%-10% 90天卒中風(fēng)險10%-20% ABCD2大于3分的患者90天復(fù)發(fā)風(fēng)險高達(dá)14% TIA是急癥，盡早啟動二級預(yù)防，從而減少卒中復(fù)發(fā) 早起積極的強(qiáng)化干預(yù)可顯著減少患者的住院天數(shù)、住院花費和6個月

16、致殘率推薦-2014中國急性缺血性卒中指南 TIA 是最為重要的腦血管病急癥，越早期卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險越高，應(yīng)該引起高度重視。 推薦使用ABCD2等危險分層工具，盡早識別，盡早啟動如血管評價、抗栓、穩(wěn)定斑塊和血壓管理等綜合干預(yù)措施。 具有高卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險（ABCD2評分3分）的急性非心源性TIA患者，應(yīng)盡早給予氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療21天（氯吡格雷首日負(fù)荷量300mg，隨后氯吡格雷75mg/d，此后，氯吡格雷、阿司匹林科作為長期二級預(yù)防的一線用藥。TIA的治療（非心源性） 2013年天壇醫(yī)院王擁軍教授領(lǐng)銜的CHANCE研究在新英格蘭雜志發(fā)表。結(jié)果顯示，在TIA或小卒中后應(yīng)用阿司匹林氯吡格雷聯(lián)合治療在

17、降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險方面優(yōu)于阿司匹林單藥治療，且不增加嚴(yán)重出血風(fēng)險。 建議對非心源性栓塞性TIA患者進(jìn)行長期的抗血小板治療。初始治療方案可以選擇阿司匹林(50325 mgd)或氯吡格雷(75 mgd)單藥治療。但對于24 h內(nèi)聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷(首次300 mgd負(fù)荷劑量后續(xù)75 mgd)和阿司匹林治療(首次162 mgd負(fù)荷劑量后續(xù)81 mgd)90 d，有降低短期(90 d)卒中復(fù)發(fā)的趨勢，出血風(fēng)險有所增加，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。 不推薦常規(guī)使用口服及靜脈抗凝藥物治療。 小結(jié) TIA是急癥-重視。 懷疑TIA患者應(yīng)早期行ABCD 2評估，并盡早進(jìn)行全面檢查與評估。判斷導(dǎo)致TIA的病因和可能的發(fā)病機(jī)

18、制，找到病因，做出最適宜的治療和預(yù)防措施。 盡早啟動TIA早期診斷和評估流程，對TIA患者進(jìn)行合理的安排處置，能大幅度降低TIA后發(fā)生腦卒中的危險性，從而減少腦卒中帶來的健康和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 短暫性腦缺血發(fā)作 局灶性腦功能的突然喪失 癥狀持續(xù)不超過24小時 由于血液供應(yīng)的不足什么是TIA2009年6月，美國卒中協(xié)會（ASA）在Stroke雜志上發(fā)布了TIA的新定義：腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙 短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)短暫性（腦）缺血發(fā)作的中國專家共識更新版（2011年）新定義 vs 傳統(tǒng)定義核心內(nèi)容時間限定組織學(xué)界定診斷臨床干預(yù)預(yù)后TIA與腦梗死的關(guān)系傳統(tǒng)定義癥狀持續(xù)時間24小時內(nèi)未提及側(cè)重癥狀持續(xù)時間等待癥狀自行緩解，干預(yù)不夠積極暗示是一個良性過程與心絞痛和心