急性胃腸炎病歷模板精編版

1、姓名： *性別：男年齡：5 歲民族：漢族住址： *婚姻：未婚出生日期： 2012.04證件號碼： *工作單位：暫無職業(yè)： -詳細地址： *聯(lián)系電話： -聯(lián) 系 人： *關系：父母入院日期： 2017-4-23病歷完成日期： 2017-4-23病史申訴者：患兒家長代訴可靠程度：可靠過敏史（）入院記錄主訴：嘔吐、腹瀉 2 天，加重 1 天?，F(xiàn)病史： 患者 2 天前進食不潔食物后出現(xiàn)惡心、嘔吐。非噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物。無咖啡樣液體及其他異樣。嘔吐后癥狀減輕。漸出現(xiàn)陣發(fā)性臍周疼痛。疼痛引起腹瀉，腹瀉后疼痛減輕，為黃色稀水樣便，無粘液、膿血，無里急后重，每天 4-5 次。求進一步治療，遂來我院，門診

2、查以“急性胃腸炎”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，神志清，精神差，食欲減退，無口干、口渴。即往史： 既往體健，否認有“結核、傷寒”及其他傳染病史。否認手術、外傷輸血史。無藥物食物過敏史。個人史： 生于原籍，曾在外地務工，無長期外地居住史，未到過疫區(qū)。無煙酒等其它不良嗜好。家族史： 父母均健在，否認家族中有遺傳性及 傳 傳染 性疾 病 史。體格檢查T 36.8 W 25 Kg發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清醒，精神差，急性面容，自動體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，未觸及腫大淋巴結。頭顱五官正常無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無膿血性分泌物，乳突無壓痛。鼻

3、外觀無畸形，鼻通暢，鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物，無鼻翼扇動，副鼻竇區(qū)無壓痛。唇無蒼白、紫紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側呼吸動度一致。肺部聽診未聞及干濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心界無擴大，心率79 次 / 分，心音有力，節(jié)律整齊，心臟聽診未聞及病理性雜音。腹部平坦，腹軟，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波，腸鳴音活躍，未觸及明顯包塊。肝區(qū)無壓痛叩擊痛。肝脾肋緣未觸及。肛門及外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。?？茩z查全身皮膚粘膜無黃染，鞏膜無黃染。腹部平坦，腹軟，無腹

4、壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波，腸鳴音活躍，未觸及明顯包塊。肝區(qū)無壓痛叩擊痛，肝脾肋緣未觸及。雙腎區(qū)無叩擊痛。1輔助檢查1299血常規(guī)： RBC:4.06× 10 /L WBC:13.5 ×10 /L Hb:112.8g/L PLT：175× 10 /L 。2017-04-23 11:20首次病程記錄患者 * ，男， 5 歲以“嘔吐、腹瀉 2 天，加重 1 天”為主訴入院?；颊?2 天前進食不潔食物后出現(xiàn)惡心、嘔吐。非噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物。無咖啡樣液體及其他異樣。嘔吐后癥狀減輕。 漸出現(xiàn)陣發(fā)性臍周疼痛。 疼痛引起腹瀉， 腹瀉后疼痛減輕， 為黃色稀水樣便，無粘液、

5、膿血，無里急后重，每天 4-5 次?；颊咦园l(fā)病以來，神志清，精神差，食欲減退，無口干、口渴。入院查體： T 37.8 W 12 Kg；發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清，精神差，自動體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，未觸及腫大淋巴結。頭顱五官正常無畸形，眼瞼2無浮腫，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無膿血性分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻通暢，鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物，無鼻翼扇動，副鼻竇區(qū)無壓痛。唇無蒼白、紫紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側呼吸動度一致。肺部聽診未聞及干

6、濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心界無擴大，心率79 次/ 分，心音有力，節(jié)律整齊，心臟聽診未聞及病理性雜音。腹部平坦，腹軟，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波，腸鳴音活躍。未觸及明顯包塊，肝區(qū)壓痛叩擊痛，肝脾肋緣未觸及。肛門及外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。初步診斷：急性胃腸炎。診斷依據(jù)：1. 根據(jù)主訴及現(xiàn)病史； 2 進食不潔食物史，嘔吐腹瀉2 天。3. 為黃色稀水樣便，無粘液、膿血，無里急后重，每天4-5 次。診療計劃： 1. 完善各項相關檢查；2. 消炎抗病毒治療； 3. 能量合劑。 4. 支持對癥療法。醫(yī)師：2017-04-248：00今日查房，患者自訴腹

7、痛不適較前有所減輕，嘔吐消失，大便3 次，稀水樣便。查體：T 36.5 。神志清，精神差，食欲減退，全身皮膚粘膜無黃染，腹部平坦，腹軟，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。腸鳴音活躍。未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未觸及。余無不適。按原治療方案繼續(xù)執(zhí)行用藥。醫(yī)師：2017-04-278:30今日查房，患者自訴腹痛不適較前有進一步減輕，嘔吐消失，大便 3 次，糞質糊狀。乏力感依然存在。查體： T:36.4 0C。 神清，精神差，食欲減退，全身皮膚粘膜無黃染，腹部平坦，腹軟，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。未觸及明顯包塊，腸鳴音稍活躍。雙腎區(qū)無叩擊痛。余無不適。醫(yī)囑按原治療方案繼續(xù)執(zhí)行用藥。醫(yī)師：201

8、7-04-299:00今日查房，患者自訴腹脹不適輕微，乏力感好轉。大便 2 次，糞質成形，無粘液、膿苔。查體：心肺功能無異常，生命體征平穩(wěn)。神志清，精神轉好，食欲改善，睡眠好轉，腸鳴音1299正常。今日復查血常規(guī)：RBC:4.17×10 /L WBC:7.8 × 10 /L Hb:129g/LPLT： 156×10 /L 。醫(yī)師：2017-05-028:30今日查房，患者自訴腹痛不適消失， 乏力感消失。 大小便無異常。 查體：心肺功能無異常，生命體征平穩(wěn)，神志清，精神佳，食欲增加，睡眠好?；颊哂诮袢粘鲈?。醫(yī)師：出院記錄姓名： *入院日期： 2017-04-23性別：男出院日期： 2017-05-02年齡： 5 歲住院天數(shù)： 9 天入院情況：患者 * ，男 5 歲。以“嘔吐、腹瀉2 天，加重 1 天”為主訴入院。入院查體：全身皮膚粘膜無黃染，腹部平坦，腹軟，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未及， 腸鳴音活躍。雙腎區(qū)無叩擊。 輔助檢查：血常規(guī)：RBC:4.06×1012/LWBC:13.5×109/L Hb:112.8g/L P