護理文件書寫業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

1、護理文件書寫護理文件書寫一病區(qū)丁偉英一病區(qū)丁偉英護理文件護理文件 護理護理文件文件是護理人員在醫(yī)療、護理是護理人員在醫(yī)療、護理活動過程中形成的文字、符號、圖活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱，是護士表等資料的總稱，是護士工作行為工作行為記錄的文字材料，也是各項護理活記錄的文字材料，也是各項護理活動及病情觀察的客觀記錄。動及病情觀察的客觀記錄。 護理文件書寫的意義護理文件書寫的意義p溝通溝通p評估病人評估病人p科研科研p教學(xué)資源教學(xué)資源p法律依據(jù)法律依據(jù)p考核考核 溝通溝通 護理文件記錄的最主要目的是為各班醫(yī)護人員提供病人的各種信息，以此達(dá)到醫(yī)護人員之間、醫(yī)護人員與病人之間的互相溝通的

2、目的，維持護理的連續(xù)性、完整性。 評估病人評估病人 通過記錄獲得病人的第一手資料，為護理計劃、治療方案的制定與調(diào)整及明確診斷提供動態(tài)依據(jù)。 科研科研 完整的護理記錄是護理科研的重要資料，對追溯性的研究更有參考價值。同時為一些疾病提供了統(tǒng)計學(xué)方面的原始資料，是衛(wèi)生機構(gòu)制定施政方針的重要依據(jù)。 教學(xué)資源教學(xué)資源 一份標(biāo)準(zhǔn)、完整的護理記錄可供護生參考學(xué)習(xí)。 法律依據(jù)法律依據(jù) 護理記錄屬合法文件，為法律認(rèn)可的證據(jù)。它反映的是病人在住院期間接受治療護理的具體情形，在法庭上可作為醫(yī)療糾紛、人身傷害、保險索賠、犯罪刑案及遺囑查驗的證明。 考核考核 護理記錄可在一定程度上反映一個醫(yī)院的護理服務(wù)質(zhì)量、學(xué)術(shù)及技術(shù)

3、水平，它既是醫(yī)院護理管理的重要信息資料，又是醫(yī)院等級評定、護理人員考核的參考資料。護理文件書寫的重要性護理文件書寫的重要性完整、客觀的護理記錄為舉證提供了法律文件；完整、客觀的護理記錄為舉證提供了法律文件；規(guī)范護理記錄可維護護患雙方合法權(quán)益；規(guī)范護理記錄可維護護患雙方合法權(quán)益；規(guī)范護理記錄為護士觀察病情和實施護理措施作規(guī)范護理記錄為護士觀察病情和實施護理措施作 出了提示，從而使護士觀察病人更有針對性，使出了提示，從而使護士觀察病人更有針對性，使護理措施更有側(cè)重點；護理措施更有側(cè)重點；規(guī)范護理記錄為護理科研積累了寶規(guī)范護理記錄為護理科研積累了寶 貴的資料，促進(jìn)護理學(xué)科的發(fā)展；貴的資料，促進(jìn)護理學(xué)

4、科的發(fā)展；護理文件書寫的重要性護理文件書寫的重要性規(guī)范規(guī)范護理記錄護理記錄規(guī)范了護士行為，提高了護理質(zhì)量，規(guī)范了護士行為，提高了護理質(zhì)量，保障了護理安全；保障了護理安全；規(guī)范護理記錄能為病人提供真實、客觀、連續(xù)的規(guī)范護理記錄能為病人提供真實、客觀、連續(xù)的護理資料，為醫(yī)療診治提供證據(jù)。護理資料，為醫(yī)療診治提供證據(jù)。護理文件書寫的原則護理文件書寫的原則客觀：就是病人所患疾病實實在在反映出來的內(nèi)容客觀：就是病人所患疾病實實在在反映出來的內(nèi)容真實：是把對病人的觀察、護理措施，用醫(yī)學(xué)術(shù)語描述，真真實：是把對病人的觀察、護理措施，用醫(yī)學(xué)術(shù)語描述，真 實記錄實記錄準(zhǔn)確：指記錄時間、內(nèi)容及可靠程度上真實無誤，

5、尤其病人準(zhǔn)確：指記錄時間、內(nèi)容及可靠程度上真實無誤，尤其病人 的主訴的主訴及時：護理記錄必須及時，不得拖延或提早，更不能漏記，及時：護理記錄必須及時，不得拖延或提早，更不能漏記， 以保證記錄的時效性以保證記錄的時效性完整：眉欄、頁碼須首先填寫，各種記錄、護理表格逐項填完整：眉欄、頁碼須首先填寫，各種記錄、護理表格逐項填 寫，避免遺漏，記錄應(yīng)連續(xù)不留空白，每項記錄后簽寫，避免遺漏，記錄應(yīng)連續(xù)不留空白，每項記錄后簽 全名全名 體溫單、醫(yī)囑單、一般護理記錄單、體溫單、醫(yī)囑單、一般護理記錄單、危重護理記錄單、手術(shù)護理記錄單危重護理記錄單、手術(shù)護理記錄單均為衛(wèi)生部規(guī)定的具有法律效應(yīng)的均為衛(wèi)生部規(guī)定的具有

6、法律效應(yīng)的護理文書護理文書護理文件書寫的要求護理文件書寫的要求 各種記錄除體溫單按規(guī)定用紅筆外均用碳各種記錄除體溫單按規(guī)定用紅筆外均用碳素或藍(lán)黑筆；素或藍(lán)黑筆； 使用中文書寫和醫(yī)學(xué)術(shù)語、通用外文縮寫；使用中文書寫和醫(yī)學(xué)術(shù)語、通用外文縮寫； 字跡書寫工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語字跡書寫工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確；句通順，標(biāo)點正確； 書寫過程中若出現(xiàn)錯誤，應(yīng)在錯字上用雙書寫過程中若出現(xiàn)錯誤，應(yīng)在錯字上用雙線標(biāo)識，注明修改日期，修改人員簽名，線標(biāo)識，注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨，不得采用刮、并保持原記錄清楚、可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去掉原來的字跡；

7、粘、涂等方法掩蓋或去掉原來的字跡；護理文件書寫的要求護理文件書寫的要求 實習(xí)、試用護士書寫的護理文件應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本院實習(xí)、試用護士書寫的護理文件應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本院具有執(zhí)業(yè)證書的護理人員審閱、修改并簽名；具有執(zhí)業(yè)證書的護理人員審閱、修改并簽名； 進(jìn)修和下級護理人員應(yīng)該由上級護理人員審查、進(jìn)修和下級護理人員應(yīng)該由上級護理人員審查、修改，并注明修改日期、簽名，并保持原記錄修改，并注明修改日期、簽名，并保持原記錄清楚、可辯；清楚、可辯； 因搶救急危重癥未及時書寫病歷的，有關(guān)護理因搶救急危重癥未及時書寫病歷的，有關(guān)護理人員應(yīng)當(dāng)在人員應(yīng)當(dāng)在6 6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明；小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明；護理文件書寫的

8、要求護理文件書寫的要求 眉欄填寫完整，護理文件的各項內(nèi)容按要眉欄填寫完整，護理文件的各項內(nèi)容按要求逐項填寫不得有空項、漏項；求逐項填寫不得有空項、漏項； 書寫完畢，必須清楚簽署全名，蓋章無效；書寫完畢，必須清楚簽署全名，蓋章無效； 有護理文件書寫管理制度及書寫規(guī)范，有有護理文件書寫管理制度及書寫規(guī)范，有全院統(tǒng)一的護理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)，并認(rèn)真執(zhí)全院統(tǒng)一的護理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)，并認(rèn)真執(zhí)行。行。體溫單體溫單 體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、關(guān)情況，內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日入院日期、住院病歷

9、號（或病案號）、日期、住院天數(shù)、病后天數(shù)、體溫、脈搏、期、住院天數(shù)、病后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。住院周數(shù)等。體溫單要求體溫單要求 按時、準(zhǔn)確填寫按時、準(zhǔn)確填寫 每頁第一日格式為每頁第一日格式為: :年、月、日，后繼有日，年、月、日，后繼有日，遇有新月份、新年份應(yīng)有月日、年月日遇有新月份、新年份應(yīng)有月日、年月日 圖表繪制清潔、整齊、無涂改，連線及各圖表繪制清潔、整齊、無涂改，連線及各種表述方法正確，線條清晰，粗細(xì)適中種表述方法正確，線條清晰，粗細(xì)適中 病人在住院期間各項活動入院時間、出院、病人在住院期間各項活動入院

10、時間、出院、轉(zhuǎn)出、外出、死亡等均在體溫單轉(zhuǎn)出、外出、死亡等均在體溫單40-42 40-42 之間紅色豎式印章縱向相應(yīng)時間內(nèi)注明之間紅色豎式印章縱向相應(yīng)時間內(nèi)注明體溫單要求體溫單要求 體溫不升時應(yīng)在體溫不升時應(yīng)在3535以下相應(yīng)時間內(nèi)用藍(lán)以下相應(yīng)時間內(nèi)用藍(lán)色豎式印章印色豎式印章印“不升不升”，體溫繪線不連。，體溫繪線不連。 患者因做特殊檢查等原因未測量患者因做特殊檢查等原因未測量T T、P P、R R、BPBP時，應(yīng)補測并填體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。患者時，應(yīng)補測并填體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。患者如特殊情況必須外出，須經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)并記如特殊情況必須外出，須經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)并記錄在護理記錄單上，其外出時間，護士不錄在護理記錄

11、單上，其外出時間，護士不測試和繪制體溫，脈搏、呼吸，返院后的測試和繪制體溫，脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前不相連。體溫、脈搏與外出前不相連。體溫單要求體溫單要求 體溫：用藍(lán)色體溫：用藍(lán)色“”，藍(lán)色實線相連。新，藍(lán)色實線相連。新病人，一般病人每日一次。病人，一般病人每日一次。T37.5T37.5 以上以上每日四次直至正常；每日四次直至正常； T39 T39每每4 4小時一次；小時一次；藥物或物理降溫后復(fù)測體溫用紅藥物或物理降溫后復(fù)測體溫用紅“”表表示，并用紅色虛線與物理降溫前的體溫相示，并用紅色虛線與物理降溫前的體溫相連，下一次的體溫亦應(yīng)與物理降溫前體溫連，下一次的體溫亦應(yīng)與物理降溫前體

12、溫相連相連醫(yī)囑單醫(yī)囑單 是護士執(zhí)行長期或臨時醫(yī)囑時的客觀、真是護士執(zhí)行長期或臨時醫(yī)囑時的客觀、真實記錄，必須由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者查對后方可實記錄，必須由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者查對后方可執(zhí)行執(zhí)行 書寫要求：執(zhí)行護士按醫(yī)囑要求準(zhǔn)確給藥，書寫要求：執(zhí)行護士按醫(yī)囑要求準(zhǔn)確給藥，注明執(zhí)行時間并簽全名注明執(zhí)行時間并簽全名 長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑：有效時間在：有效時間在2424小時以上小時以上者。在醫(yī)生寫明停止時間后失效者。在醫(yī)生寫明停止時間后失效 。醫(yī)囑醫(yī)囑 手手寫寫 電腦電腦錄入錄入 長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者床號、姓名、科長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者床號、姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、

13、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。由醫(yī)師填寫起始日期和時間、長期簽名。由醫(yī)師填寫起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間；由執(zhí)行醫(yī)囑醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間；由執(zhí)行醫(yī)囑處理工作的護士填寫執(zhí)行時間并簽名。處理工作的護士填寫執(zhí)行時間并簽名。臨時醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：為：為2424小時以內(nèi)的醫(yī)囑，小時以內(nèi)的醫(yī)囑，應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行，除注明外僅限應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行，除注明外僅限一次有效，一次有效，“即刻即刻”醫(yī)囑應(yīng)給予立醫(yī)囑應(yīng)給予立即完成。即完成。 醫(yī)囑醫(yī)囑轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)抄抄臨時醫(yī)囑本臨時醫(yī)囑本電腦電腦

14、錄入錄入 臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括床號、姓名、科別、臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括床號、姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、醫(yī)囑時住院病歷號（或病案號）、頁碼、醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時間、臨執(zhí)行護士簽名。由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護士填寫時醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護士填寫執(zhí)行時間并簽名。執(zhí)行時間并簽名。 處理及執(zhí)行醫(yī)囑時，做與寫應(yīng)同步。執(zhí)行處理及執(zhí)行醫(yī)囑時，做與寫應(yīng)同步。執(zhí)行一組，簽一組，誰執(zhí)行誰簽名。一組，簽一組，誰執(zhí)行誰簽名。一般護理記錄單一般護理記錄單 護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院護

15、士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄；期間護理過程的客觀記錄； 內(nèi)容應(yīng)包括患者姓名、科室、住院號、內(nèi)容應(yīng)包括患者姓名、科室、住院號、床位號、頁碼、記錄日期和時間、病床位號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察、護理措施和護士簽名等；情觀察、護理措施和護士簽名等； 記錄書寫及時、準(zhǔn)確、完整、詳細(xì)；記錄書寫及時、準(zhǔn)確、完整、詳細(xì)； 記錄重點應(yīng)突出和具有連續(xù)性，特殊記錄重點應(yīng)突出和具有連續(xù)性，特殊用藥、治療后應(yīng)有效果觀察。用藥、治療后應(yīng)有效果觀察。重癥護理記錄單重癥護理記錄單 護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。護理過程的客觀記錄。

16、危重患者記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護理特危重患者記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫。點書寫。 內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號（或病內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號（或病歷號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、歷號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫脈搏、呼吸、血壓等病情出入液量、體溫脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄應(yīng)具體到分鐘。錄應(yīng)具體到分鐘。適用范圍適用范圍 一級護理病重的患者。一級護理病重的患者。記錄頻率記錄頻率 病情變化時隨時進(jìn)行記錄，但至少每病情變化時隨時進(jìn)行記錄，但至少每小時記錄一次。小時記錄一次。其它其它 入院評估

17、表（一）（二）、住院病人健康宣教、風(fēng)險告知入院評估表（一）（二）、住院病人健康宣教、風(fēng)險告知書書 基礎(chǔ)護理實施表、心電監(jiān)護記錄單基礎(chǔ)護理實施表、心電監(jiān)護記錄單 病房交班本病房交班本 輸液瓶貼、輸液巡回單輸液瓶貼、輸液巡回單護理文件書寫常見問題護理文件書寫常見問題 字跡潦草、簽名無法辯認(rèn)字跡潦草、簽名無法辯認(rèn) 各項記錄書寫有漏項，不完整，如眉欄填各項記錄書寫有漏項，不完整，如眉欄填寫不全寫不全 書寫錯誤有涂改，未按要求修改書寫錯誤有涂改，未按要求修改 護理危險因素未及時評估記錄及更新護理危險因素未及時評估記錄及更新 醫(yī)囑執(zhí)行未及時簽名，常見的如長期、臨醫(yī)囑執(zhí)行未及時簽名，常見的如長期、臨時醫(yī)囑遺

18、漏雙簽名時醫(yī)囑遺漏雙簽名 病情記錄沒有突出重點，無連續(xù)性記錄病情記錄沒有突出重點，無連續(xù)性記錄 護理文件書寫常見問題護理文件書寫常見問題 體溫單上內(nèi)容記錄不全、繪制不規(guī)范體溫單上內(nèi)容記錄不全、繪制不規(guī)范 p護理人員法律意識淡薄、責(zé)任心不夠強，同時缺乏自我保護的意識以及缺少良好的職業(yè)道德，護理隊伍趨于年輕化，由于護士年齡較小，經(jīng)驗不足，責(zé)任心也不夠強，再加之對護理文書的重要性認(rèn)識不到位，不了解一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，護理文書是很重要的，是自我保護的法律依據(jù)，導(dǎo)致只重視臨床操作而忽略了護理文書書寫方面的問題，存在著書寫不及時、不到位、缺乏連續(xù)性以及前后矛盾等問題，從而破壞了護理文書的法律依據(jù)作用 。原因分析原因分析p護理文書記錄缺失，缺乏真實性 護理文書記錄不客觀、不及時、不完整是導(dǎo)致醫(yī)療糾紛發(fā)生時的主要條件，由于護理文書記錄具有連續(xù)性、完整性、真實性等特征，才能全面的反映護理工作的內(nèi)容。原因分析原因分析p 對護理文書書寫質(zhì)量不夠重視，管理者監(jiān)管不嚴(yán)格，護理人員沒有認(rèn)識到護理文書書寫質(zhì)量對護理質(zhì)量的影響，很多護理人員都存在“重臨床、輕書寫”的情況，護理工作本身就很繁瑣并且經(jīng)常有緊急的病情需要處理