農(nóng)村留守兒童調(diào)查問(wèn)卷用

1、農(nóng)村留守兒童調(diào)查問(wèn)卷答題說(shuō)明：選擇題在選定的題號(hào)上打號(hào)，填空題將結(jié)果填在題后的（）內(nèi)第一部分 留守兒童生活狀況家庭生活狀況:1、家庭年人均純收入（）元2、主要收入來(lái)源：A農(nóng)業(yè) B經(jīng)商 C外出打工 D其他二、監(jiān)護(hù)人情況：1、監(jiān)護(hù)類別：（1）單親監(jiān)護(hù)：A母親 B父親（2）隔代監(jiān)護(hù)：A祖父母B外祖父母（3）親戚監(jiān)護(hù)（4）同輩監(jiān)護(hù)（5）其他寄養(yǎng)監(jiān)護(hù)（6）獨(dú)立生活2、監(jiān)護(hù)人文化程度： A文盲 B粗識(shí)字 C小學(xué) D初中 E高中以上3、監(jiān)護(hù)人主要責(zé)任： A照顧日常生活B督促輔導(dǎo)學(xué)習(xí)C負(fù)責(zé)人身安全D進(jìn)行思想品彳g教育E其他4、對(duì)被監(jiān)護(hù)人的態(tài)度： A關(guān)愛(ài)B沒(méi)辦法推托C冷淡 D其他三、被監(jiān)護(hù)人生活環(huán)境：1、現(xiàn)居住

2、衛(wèi)生狀況：A比父母在家時(shí)好B與父母在家時(shí)一樣C比父母在家時(shí)差2、生理衛(wèi)生知識(shí)指導(dǎo)：A有 B無(wú)3、幫監(jiān)護(hù)人干家務(wù)情況：A常做 B偶然做一些 C不做第二部分留守兒童心理狀況性格：A開(kāi)朗 B內(nèi)向 情感溝通情況：C任性 D暴躁1、父親的文化程度： A文盲B小學(xué)2、母親的文化程度：A文盲B小學(xué)3、父親在外務(wù)工時(shí)間：A 1年以內(nèi)B 1-3年4、母親在外務(wù)工時(shí)間：A 1年以內(nèi)B 1-3年5、父母一般多長(zhǎng)時(shí)間回來(lái)一次 ？ A一到三個(gè)月C半年至一年6、和外出父母聯(lián)系方式：A電話 B書信7、通常父母隔多久和你聯(lián)系一次 ？ A 一周以內(nèi)8、你多長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)有見(jiàn)到父母了？A 一個(gè)月10、你希望父母多久和你聯(lián)系一次？ A每

3、天11、是否想念外出打工的父母？A經(jīng)常想念E柔弱 F其他C初中D高中以上C初中D高中以上C 3-5年D 5年以上C 3-5年D 5年以上B三個(gè)月至半年D 一年以上C不聯(lián)系B 一周到一個(gè)月C不固定 D不聯(lián)系B近半年C 一年多D兩年以上B 一周以內(nèi) C 一周到一個(gè)月 D無(wú)所謂B有時(shí)想念C不想念12、愿意父母出去打工嗎？A愿意B愿意，但希望?；丶褻不愿意13、你有心理話最想對(duì)誰(shuí)說(shuō)？A父親 B母親14、與臨時(shí)監(jiān)護(hù)人說(shuō)心里話嗎？A常說(shuō)15、愿意和老師說(shuō)心里話嗎？A愿意C臨時(shí)監(jiān)護(hù)人B有時(shí)說(shuō)B說(shuō)一點(diǎn)D老師 E同學(xué)C不愿說(shuō)C不愿意F朋友16、你最希望和誰(shuí)住在一起?A父母 B爺爺奶奶 C兄弟姐妹D親戚 E同學(xué)朋

4、友17、父母外出打工期間，你有沒(méi)有受到過(guò)欺負(fù)或人身傷害?A時(shí)常有 B有時(shí)有C沒(méi)有18、被別人欺負(fù)或被傷害的原因是：A父母不在，缺乏保護(hù)B自己膽小怕事C別人故意挑釁D其他原因（19、你喜歡班集體嗎？A喜歡B比較喜歡20、你內(nèi)心用壓力嗎?A比較大B f21、你喜歡交朋友嗎？A喜歡B fC不喜歡C沒(méi)有C不喜歡C不愛(ài)交往，孤僻22、你喜歡與哪種人交往？A愛(ài)和同學(xué)交往B與不良青少年交往三、理想：你將來(lái)最想干什么？（）第三部分留守兒童學(xué)習(xí)狀況、學(xué)習(xí)成績(jī)A優(yōu)B良 C 一般 D差、學(xué)習(xí)態(tài)度1、你喜歡上學(xué)嗎？ A喜歡 C 一般 D不喜歡 2、不喜歡上學(xué)的原因是（A起好作用 B沒(méi)有影響 C起壞作用B因思念父母精力

5、分散C其他3、父母外出打工對(duì)你的學(xué)習(xí)有什么影響?4、起壞作用體現(xiàn)在：A缺少監(jiān)督三、學(xué)習(xí)滿意度1、對(duì)自己目前的學(xué)習(xí)狀況： A滿意B比較滿意C不滿意2、對(duì)學(xué)習(xí)成績(jī)不滿意的原因是：A成績(jī)不理想B可以更好C不如別人或未達(dá)到父母的期望3、父母對(duì)你的學(xué)習(xí)狀況：A滿意 B比較滿意 C不滿意4、父母對(duì)你學(xué)習(xí)狀況不滿意的原因是（）四、學(xué)習(xí)上的困難及求助對(duì)象1、你在學(xué)習(xí)方面遇到的最大的困難是（）2、家里有人輔導(dǎo)你學(xué)習(xí)嗎？ A有，能全面輔導(dǎo)B有，但是只能輔導(dǎo)一部分C沒(méi)有人3、你對(duì)他（她）們的輔導(dǎo)滿意嗎？ A滿意B比較滿意 C不滿意4、父母未外出打工時(shí)，學(xué)習(xí)中遇到困難時(shí)你最希望誰(shuí)幫你解決？A父母B老師C爺爺奶奶D同學(xué)

6、和朋友E其他人5、父母外出打工時(shí)，學(xué)習(xí)中遇到困難時(shí)你最希望誰(shuí)幫你解決？A父母B老師C爺爺奶奶D同學(xué)和朋友E其他人第四部分留守兒童教育狀況家庭教育:B2小時(shí)C 3小時(shí)B有時(shí)有人管C沒(méi)有B沒(méi)有1、你平均每天看電視時(shí)間： A 1小時(shí)2、有人監(jiān)管你看電視嗎？A有人管3、家里有人督促你的學(xué)習(xí)嗎？A有C基本不管B放任自流 C包容支持4、監(jiān)護(hù)人監(jiān)管你學(xué)習(xí)的情況：A要求嚴(yán)格B有時(shí)過(guò)問(wèn)5、監(jiān)護(hù)人對(duì)你遲到、曠課甚至逃學(xué)所持態(tài)度：A堅(jiān)決反對(duì)6、監(jiān)護(hù)人參加學(xué)校家長(zhǎng)會(huì)情況：A積極參加7、監(jiān)護(hù)人主動(dòng)與老師聯(lián)系情況：A經(jīng)常聯(lián)系8、你所在的學(xué)校有沒(méi)有舉辦過(guò)家庭教育知識(shí)培訓(xùn)?9、你的監(jiān)護(hù)人是否愿意參加家庭教育知識(shí)培訓(xùn)？B有時(shí)參

7、加B有時(shí)聯(lián)系A(chǔ)有A愿意C不參加C不聯(lián)系B沒(méi)有B不知道C不清楚C不愿意10、除學(xué)習(xí)外，你還有哪些困難和問(wèn)題希望得到誰(shuí)幫助解決？（）11、你的道德行為習(xí)慣：A好B較好 D較差12、你的不良道德行為習(xí)慣主要有:A經(jīng)常有課堂違紀(jì)行為C很少參加集體活動(dòng)E其它不良行為(B有抽煙等不良行為 經(jīng)常撒謊欺騙老師和監(jiān)護(hù)人13、你的不良生活行為習(xí)慣主要是:A懶散E早戀B不講衛(wèi)生F其他)C愛(ài)講臟話D小偷小摸二、學(xué)校教育1、你所在的學(xué)校是否有關(guān)愛(ài)農(nóng)村留守兒童的機(jī)構(gòu)？2、你的老師做家訪的情況：A隨時(shí)有 B至少一學(xué)期3、你所在的學(xué)校開(kāi)家長(zhǎng)會(huì)的情況：4、你是否有逃學(xué)或輟學(xué)后復(fù)學(xué)的情況A每學(xué)期12次5、你在剛過(guò)去的這一學(xué)年是否是留級(jí)生？6、你在接下來(lái)的一學(xué)年是否有留級(jí)的打算？7、你所在的學(xué)校有沒(méi)有留守兒童心理疏導(dǎo)老師?8、你所在的學(xué)校是否有留守兒童花名冊(cè)？A有A是A有A有A有B沒(méi)有C 一年或幾年B每年1次B沒(méi)有B不是B沒(méi)有B沒(méi)有B沒(méi)有次 D沒(méi)有C不清楚三、社會(huì)教育1、鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部關(guān)愛(ài)留守兒童行動(dòng)：A隨時(shí)有C一年或幾年1次2、村干部關(guān)愛(ài)留守兒童行動(dòng)：A隨時(shí)有C一年或幾年1次3、縣關(guān)愛(ài)農(nóng)村留守兒童領(lǐng)導(dǎo)小組成員單位關(guān)愛(ài)行動(dòng)：4、村上是否有留守兒童活動(dòng)陣