各種臨床管道護理

1、 臨床管道護理Page 2Page 31 1、 常見管道分類常見管道分類1.1 供給性管道 1.2 排出性管道 1.3 監(jiān)測性管道 1.4 綜合性管道Page 41.1 供給性管道n 是指通過管道把氧氣、水分或藥液補充到體內。如：靜脈是指通過管道把氧氣、水分或藥液補充到體內。如：靜脈輸液管道、氧氣管、鼻飼管、深靜脈置管等。輸液管道、氧氣管、鼻飼管、深靜脈置管等。n 在危重病人搶救時，這些管道被稱為在危重病人搶救時，這些管道被稱為“生命管生命管”。n 如：深靜脈置管如：深靜脈置管 由于它保留時間長、輸液種類廣泛、導由于它保留時間長、輸液種類廣泛、導管彈性好，以及能在短時間內建立安全、迅速、可靠的

2、血管彈性好，以及能在短時間內建立安全、迅速、可靠的血管通路，所以在臨床輸血、補液、完全胃腸外營養(yǎng)（管通路，所以在臨床輸血、補液、完全胃腸外營養(yǎng)（TPNTPN）、）、中心靜脈壓（中心靜脈壓（CVPCVP）監(jiān)測、危重患者搶救等方面被廣泛應用。）監(jiān)測、危重患者搶救等方面被廣泛應用。Page 51.2 1.2 排出性管道排出性管道n 是指通過專用性管道來引流出體內的氣體和液體等是指通過專用性管道來引流出體內的氣體和液體等, ,常作為治常作為治療和判斷預后的指標。如：胃腸減壓管、胸腔閉式引流管、療和判斷預后的指標。如：胃腸減壓管、胸腔閉式引流管、留置尿管、各類外科手術引流管等。留置尿管、各類外科手術引流

3、管等。Page 61.3 1.3 監(jiān)測性管道監(jiān)測性管道n 是指放置在體內的觀察哨和監(jiān)護站，監(jiān)測病情變化的管道。是指放置在體內的觀察哨和監(jiān)護站，監(jiān)測病情變化的管道。如：上腔靜脈導管、有創(chuàng)動脈置管等。如：上腔靜脈導管、有創(chuàng)動脈置管等。n 例如：上腔靜脈導管不僅可快速補充液體，還可用來測量例如：上腔靜脈導管不僅可快速補充液體，還可用來測量中心靜脈壓，表明右心前負荷，對指導補液和調節(jié)輸液滴中心靜脈壓，表明右心前負荷，對指導補液和調節(jié)輸液滴速有重要的意義。速有重要的意義。Page 71.4 綜合性管道綜合性管道n 是指具有供給性、排出性和監(jiān)測性功能在特定情況是指具有供給性、排出性和監(jiān)測性功能在特定情況下

4、發(fā)揮特定的功能。下發(fā)揮特定的功能。n 如：胃管有三重作用：如：胃管有三重作用：n 1.1.在昏迷或下頜骨折時在昏迷或下頜骨折時, ,可作為鼻飼管喂飼；可作為鼻飼管喂飼；n 2.2.在胃腸手術后在胃腸手術后, , 可作為胃腸減壓管，吸出胃腸內的可作為胃腸減壓管，吸出胃腸內的氣體和液體，減輕病人的腹脹、腹痛等不適；氣體和液體，減輕病人的腹脹、腹痛等不適；n 3.3.當上消化道出血時當上消化道出血時, ,胃管可監(jiān)測引流液量、性質和胃管可監(jiān)測引流液量、性質和顏色可判斷出血的速度和量。顏色可判斷出血的速度和量。Page 82.2.常見管道的護理常見管道的護理n 膽道引流管膽道引流管(T(T管管) )n

5、胸腔閉式引流管胸腔閉式引流管n 鼻胃腸減壓管鼻胃腸減壓管n 導尿管導尿管n 中心靜脈導管（中心靜脈導管（PICCPICC）n 腦室引流管腦室引流管n 腹腔造瘺管腹腔造瘺管Page 9導管護理風險識別導管護理風險識別u高危導管：氣管插管、氣管切開套管、高危導管：氣管插管、氣管切開套管、T T管、腦室引流管、管、腦室引流管、胸腔引流管、動脈留置針、透析管、漂浮導管、心包引流胸腔引流管、動脈留置針、透析管、漂浮導管、心包引流管，尿道術后的導尿管等管，尿道術后的導尿管等u中危導管：三腔二囊管、各類造瘺管、腹腔引流管中危導管：三腔二囊管、各類造瘺管、腹腔引流管u低危導管：導尿管、普通氧氣管、普通胃管低危

6、導管：導尿管、普通氧氣管、普通胃管按管道滑脫對病人病情或生命影響大小而分按管道滑脫對病人病情或生命影響大小而分Page 10導管護理風險識別導管護理風險識別n 病人病情才是決定導管風險程度的基本點病人病情才是決定導管風險程度的基本點n 比如氣管插管，對于要馬上拔管的病人和呼吸困難而插管比如氣管插管，對于要馬上拔管的病人和呼吸困難而插管的病人存在的風險是不同的，前者可以是中危甚至低危，的病人存在的風險是不同的，前者可以是中危甚至低危，后者就是高危了后者就是高危了n 同樣，對于消化道大出血的病人此時三腔二囊管就是高危同樣，對于消化道大出血的病人此時三腔二囊管就是高危導管了導管了Page 11導管護

7、理風險衡量與評價導管護理風險衡量與評價n 評估內容：留置時間、部位、深度、固定、是否通暢、局評估內容：留置時間、部位、深度、固定、是否通暢、局部情況、護理措施、健康宣教等部情況、護理措施、健康宣教等n 評價：對于各種導管至少每班評估記錄一次，有情況隨時評價：對于各種導管至少每班評估記錄一次，有情況隨時評估、記錄評估、記錄n 評估內容應及時記錄于病情護理記錄單上，發(fā)生導管滑脫，評估內容應及時記錄于病情護理記錄單上，發(fā)生導管滑脫，拔除各類導管必須及時記錄拔除各類導管必須及時記錄Page 12u T T管管l 用于膽總管探查術后，有引流膽汁、支撐膽管用于膽總管探查術后，有引流膽汁、支撐膽管及膽道減壓

8、作用及膽道減壓作用l T T管應垂直引出腹壁，用縫線牢固固定在腹壁管應垂直引出腹壁，用縫線牢固固定在腹壁上，防滑脫上，防滑脫l T管的識別：管的識別：T管上有字如（管上有字如（24），大多數(shù)情況），大多數(shù)情況下內有大量膽汁下內有大量膽汁l 觀察膽汁的量、顏色及性狀。術后觀察膽汁的量、顏色及性狀。術后12天內，天內，由于創(chuàng)傷原因，肝分泌膽汁減少，引流量也少，由于創(chuàng)傷原因，肝分泌膽汁減少，引流量也少，第第3天肝分泌功能恢復，引流量漸增多，可達天肝分泌功能恢復，引流量漸增多，可達4001000ml甚至更多，持續(xù)甚至更多，持續(xù)23天后漸減少，天后漸減少，若長時間不減少，則考慮膽總管下端有梗阻可能若長時

9、間不減少，則考慮膽總管下端有梗阻可能Page 13u T T管管l T T管的識別：管的識別：T T管上有字如（管上有字如（2424），大多數(shù)情況下），大多數(shù)情況下內有大量膽汁內有大量膽汁l 觀察膽汁的量、顏色及性狀。術后觀察膽汁的量、顏色及性狀。術后1 12 2天內，由天內，由于創(chuàng)傷原因，肝分泌膽汁減少，引流量也少，第于創(chuàng)傷原因，肝分泌膽汁減少，引流量也少，第3 3天肝分泌功能恢復，引流量漸增多，可達天肝分泌功能恢復，引流量漸增多，可達4004001000ml1000ml甚至更多，持續(xù)甚至更多，持續(xù)2 23 3天后漸減少，若長時間天后漸減少，若長時間不減少，則考慮膽總管下端有梗阻可能不減少，

10、則考慮膽總管下端有梗阻可能Page 14u 一般護理一般護理l 注意觀察引流物的性質注意觀察引流物的性質 T T管引流的膽汁約管引流的膽汁約300-1000ml/d300-1000ml/d，肝膽管結石，膽腸，肝膽管結石，膽腸內引流術后膽汁約可少于內引流術后膽汁約可少于300ml/d300ml/d或大于或大于1000ml.1000ml. 如膽汁量減少，檢查導管是否扭曲或折疊，在排除外如膽汁量減少，檢查導管是否扭曲或折疊，在排除外 界因素的情況下，膽汁量突然減少應及時報告醫(yī)生，界因素的情況下，膽汁量突然減少應及時報告醫(yī)生， 查明原因；如果腹腔引流管膽汁增多或有腹痛發(fā)熱，查明原因；如果腹腔引流管膽汁

11、增多或有腹痛發(fā)熱， 提示膽漏、膽汁性腹膜炎的存在提示膽漏、膽汁性腹膜炎的存在 若引流量大于若引流量大于1000 1000 ，注意觀察引流液性狀。，注意觀察引流液性狀。 隨著腸蠕動的恢復，膽汁量會逐漸減少，而無膽漏則隨著腸蠕動的恢復，膽汁量會逐漸減少，而無膽漏則 是良好的征兆是良好的征兆量量Page 15u 一般護理一般護理l 注意觀察引流物的性質注意觀察引流物的性質 正常的膽汁為金黃色或黃褐色。正常的膽汁為金黃色或黃褐色。 紅色或血樣的膽汁示膽道出血紅色或血樣的膽汁示膽道出血 白色膽汁示膽道梗阻，白色膽汁示膽道梗阻， 肝功能不良的尿樣膽汁轉為墨綠色示肝功能逐漸恢復肝功能不良的尿樣膽汁轉為墨綠色

12、示肝功能逐漸恢復色色 正常的膽汁無臭味，有腥味正常的膽汁無臭味，有腥味如有糞臭味，高度警惕厭氧菌感染如有糞臭味，高度警惕厭氧菌感染味味Page 16u 一般護理一般護理l 注意觀察引流物的性質注意觀察引流物的性質 正常的膽汁，黏稠，清亮正常的膽汁，黏稠，清亮 膽汁稀薄，無黏液絲示肝功能不全，黏液性膽汁稀薄，無黏液絲示肝功能不全，黏液性質恢復是肝功能恢復的征兆質恢復是肝功能恢復的征兆 膽汁內有泥沙或結石示肝膽管殘留結石的存膽汁內有泥沙或結石示肝膽管殘留結石的存在，膽汁內有膿液或膽汁渾濁示膽道感染，在，膽汁內有膿液或膽汁渾濁示膽道感染， 膽汁中有菜汁、牛奶示膽腸瘺的存在或膽腸膽汁中有菜汁、牛奶示膽

13、腸瘺的存在或膽腸反流反流質質Page 17 一般護理一般護理 一般護理一般護理l 嚴格無菌操作，預防感染：細菌感染后可沿引流管嚴格無菌操作，預防感染：細菌感染后可沿引流管 向腹內深部遷移，并生長繁殖，造成繼發(fā)感染向腹內深部遷移，并生長繁殖，造成繼發(fā)感染l 疼痛的護理：應與患者進行溝通，分清是傷口疼痛疼痛的護理：應與患者進行溝通，分清是傷口疼痛 還是置管部位疼痛，針對不同的原因進行處理：如還是置管部位疼痛，針對不同的原因進行處理：如 管子縫于皮膚的線太緊，報告醫(yī)生，可拆除少許縫管子縫于皮膚的線太緊，報告醫(yī)生，可拆除少許縫 線；如連接的管子重力牽拉致疼痛，可用膠布把管線；如連接的管子重力牽拉致疼痛

14、，可用膠布把管 子固定于床單或衣服上子固定于床單或衣服上Page 18l 引流管周圍皮膚的護理：每日清潔消毒引流管周圍引流管周圍皮膚的護理：每日清潔消毒引流管周圍 皮膚皮膚1 1次，并覆蓋無菌紗布，如有膽汁滲漏，應及次，并覆蓋無菌紗布，如有膽汁滲漏，應及 時更換紗布，可使用康惠爾隔離膜，該膜具有主動時更換紗布，可使用康惠爾隔離膜，該膜具有主動 吸收傷口滲液及有害的毒素，刺激肉芽組織生長，吸收傷口滲液及有害的毒素，刺激肉芽組織生長， 促進傷口愈合的保護作用促進傷口愈合的保護作用Page 19l 長期置管者的護理：置管長期置管者的護理：置管4 4周后間斷用生理鹽水沖周后間斷用生理鹽水沖 洗管道，防

15、止膽泥或殘余結石堵塞導管，致使導管洗管道，防止膽泥或殘余結石堵塞導管，致使導管 引流不暢；導管的長期放置會導致膽汁的大量丟引流不暢；導管的長期放置會導致膽汁的大量丟 失，影響消化功能和對內毒素的消除；為了減少膽失，影響消化功能和對內毒素的消除；為了減少膽 汁丟失，術后汁丟失，術后1 1周，若膽道感染已控制，可將引流周，若膽道感染已控制，可將引流 袋抬高或夾管，增加膽汁回流。袋抬高或夾管，增加膽汁回流。鼻膽管引流 ENBD是在診斷性逆行膽管造影（是在診斷性逆行膽管造影（ERCPERCP）技術的基礎上建立起來的，是較為常）技術的基礎上建立起來的，是較為常用的內鏡膽道引流方法用的內鏡膽道引流方法。將

16、一根細長的塑料管在內鏡下經十二指腸乳頭插入膽管中通過引流達到減輕膽道內壓力、減黃、消炎的目的另一端經十二指腸、胃、食管、咽等從鼻腔引出體外，建立膽汁的體外引流途經簡便有效常用Page 21 鼻膽管引流 ENBDPage 22鼻膽管引流患者的護理Page 23鼻膽引流管的護理n1 術后妥善固定鼻膽引流管，是保證膽汁有效引流的關鍵。一般引流管尖端應在梗阻部位以45cm為宜，十二指腸及胃腔內，均要留一點長度，體外做雙固定，并對鼻膽管的刻度做好標記，囑患者臥床休息，減少活動，接引流袋或低負壓吸引器于床旁，指導并教會病人及家屬掌握護理技巧和固定方法。Page 24鼻膽引流管的護理n2 保持鼻膽管引流通暢

17、：每日更換引流袋并保持無菌，加強巡視，鼻膽管有無脫落、扭曲、受壓、折疊、堵塞，做好床旁交接，發(fā)現(xiàn)引流不暢及時查明原因，排除故障。若引流中有大量的白色絮狀物或泥沙，對此情況用慶大和生理鹽水，進行膽道沖洗，即可預防鼻膽管阻塞，又可預防和控制膽道感染，沖洗時嚴格無菌操作，嚴格控制沖洗速度和壓力。Page 25鼻膽引流管的護理n3加強引流物的觀察：長期膽道梗阻及黃疸患者，引流膽汁可為深黃色或醬油色，引流量可達4001100mlf日。置管引流后，患者癥狀可隨膽管下端梗阻解除炎性水腫。膽汁顏色逐漸轉淡，膽汁量也逐漸減少，同時腹脹、腹痛、黃染逐漸減輕，表明引流效果理想，否則提示梗阻。Page 26鼻膽引流管

18、的護理n4警惕胰腺炎腸穿孔等并發(fā)癥出現(xiàn)：如放置鼻膽管后出現(xiàn)腹痛、腹脹、發(fā)熱等明顯不適，應注意和膽漏本身引起的癥狀進行鑒別，及時查血常規(guī)，血、尿淀粉酶等排除胰腺炎，腸穿孔的可能，及時治療。Page 27鼻膽引流管的護理引流時間依病情而定體溫、血象恢復正常腹脹、腹痛緩解后3天ENBD廣泛用于臨床，具有操作簡便、痛苦少，并發(fā)癥少、癥狀恢復快等優(yōu)點拔管Page 28胸腔閉式引流管胸腔閉式引流管n 根據胸膜腔的生理性根據胸膜腔的生理性 負壓機制，設計一種負壓機制，設計一種 密閉式水封瓶引流系密閉式水封瓶引流系 統(tǒng)，即依靠水封瓶中統(tǒng)，即依靠水封瓶中 所盛液體使胸膜腔與所盛液體使胸膜腔與 外界空氣相隔離外界

19、空氣相隔離。Page 29胸腔閉式引流管胸腔閉式引流管目的目的n 引流胸腔內的滲液、血液和空氣，并預防其反流。引流胸腔內的滲液、血液和空氣，并預防其反流。n 重建胸膜腔正常負壓，使肺復張。重建胸膜腔正常負壓，使肺復張。n 平衡胸膜腔壓力，維持縱隔的正常位置。平衡胸膜腔壓力，維持縱隔的正常位置。n 促使患側肺迅速膨脹，防止感染。促使患側肺迅速膨脹，防止感染。Page 30胸腔閉式引流管胸腔閉式引流管Page 31胸腔閉式引流管護理胸腔閉式引流管護理原則原則n 裝置密閉裝置密閉 n 無菌操作無菌操作n 有效引流有效引流n 妥善固定妥善固定n 及時記錄及時記錄n 管道通暢管道通暢Page 32胸腔閉

20、式引流管護理胸腔閉式引流管護理1.1.保持引流系統(tǒng)的密閉保持引流系統(tǒng)的密閉 長玻璃管置于水面下長玻璃管置于水面下3-4cm3-4cm，并保持直立位。引流，并保持直立位。引流管周圍用油紗包覆蓋嚴密管周圍用油紗包覆蓋嚴密。 搬運病人時，先用兩把止血鉗雙重夾住胸腔引流管，搬運病人時，先用兩把止血鉗雙重夾住胸腔引流管，再把引流瓶置于床上，可放在病人的雙下肢之間。搬運后，再把引流瓶置于床上，可放在病人的雙下肢之間。搬運后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松止血鉗。先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松止血鉗。Page 33胸腔閉式引流管護理胸腔閉式引流管護理2 2、嚴格無菌操作，防止逆行感染、嚴格無菌操作，

21、防止逆行感染 引流裝置保持無菌，定時更換引流瓶，嚴格無菌操作。引流裝置保持無菌，定時更換引流瓶，嚴格無菌操作。 保持傷口處敷料清潔干燥，一旦浸濕及時更換。保持傷口處敷料清潔干燥，一旦浸濕及時更換。 引流瓶位置低于胸腔引流瓶位置低于胸腔60cm100cm60cm100cm，任何情況下不得高，任何情況下不得高于胸腔水平防止引流液逆流于胸腔水平防止引流液逆流 3 3、保持引流通暢、保持引流通暢 定時擠壓引流導管，防止導管受壓、扭曲、堵塞；定時擠壓引流導管，防止導管受壓、扭曲、堵塞； 指導患者有效咳嗽、深呼吸運動和變換體位，以利液體、指導患者有效咳嗽、深呼吸運動和變換體位，以利液體、氣體排出，促進肺擴

22、張。氣體排出，促進肺擴張。 Page 34胸腔閉式引流管護理胸腔閉式引流管護理4、妥善固定引流管妥善固定引流管 引流管的長度約為引流管的長度約為100cm100cm，以能將引流管固定在床緣，且，以能將引流管固定在床緣，且能使它垂直降到引流瓶為宜。過長時易扭曲，還會增大死腔，能使它垂直降到引流瓶為宜。過長時易扭曲，還會增大死腔，影響通氣。過短時病人翻身或坐起時易牽拉到引流管。影響通氣。過短時病人翻身或坐起時易牽拉到引流管。 固定引流管時，可將引流管兩端的床單拉緊形成一凹槽，固定引流管時，可將引流管兩端的床單拉緊形成一凹槽，再用別針固定。再用別針固定。 若管道意外脫出，應立即有油沙封閉胸腔穿刺點，

23、通知醫(yī)若管道意外脫出，應立即有油沙封閉胸腔穿刺點，通知醫(yī)生生Page 35胸腔閉式引流管護理胸腔閉式引流管護理5 5、病人的體位、病人的體位 術后患者若血壓平穩(wěn)，指導患者取半坐臥位，昏迷病術后患者若血壓平穩(wěn)，指導患者取半坐臥位，昏迷病人可抬高床頭人可抬高床頭30-45, ,有利于呼吸和引流。如果病人躺向有利于呼吸和引流。如果病人躺向插管側，注意不要壓迫胸腔引流管。插管側，注意不要壓迫胸腔引流管。Page 36胸腔閉式引流管護理胸腔閉式引流管護理6 6、觀察和記錄、觀察和記錄 觀察引流液的性質、量并準確記錄。觀察引流液的性質、量并準確記錄。 注意觀察長玻璃管內水柱波動，正常水柱上下波動注意觀察長

24、玻璃管內水柱波動，正常水柱上下波動約是約是4-6cm4-6cm。水柱波動反映胸膜腔內負壓的情況：若水。水柱波動反映胸膜腔內負壓的情況：若水柱無波動，則提示引流管道系統(tǒng)不暢或肺已完全復張。柱無波動，則提示引流管道系統(tǒng)不暢或肺已完全復張。若病人出現(xiàn)氣促、胸悶、氣管向健側偏移等肺受壓癥若病人出現(xiàn)氣促、胸悶、氣管向健側偏移等肺受壓癥狀，則提示血塊阻塞了引流管，應立即通知醫(yī)生，采狀，則提示血塊阻塞了引流管，應立即通知醫(yī)生，采取緊急措施取緊急措施。Page 37胸腔閉式引流管的護理胸腔閉式引流管的護理 7. 7.引流管的拔除及注意事項引流管的拔除及注意事項 胸腔引流管安置一般胸腔引流管安置一般487248

25、72小時后，如查體及胸片證實肺小時后，如查體及胸片證實肺已完全復張，已完全復張，2424小時內引流量少于小時內引流量少于50ml50ml，膿液小于，膿液小于10ml,10ml,無氣體排出病人無呼吸困難，可拔出胸腔引流管。無氣體排出病人無呼吸困難，可拔出胸腔引流管。 a. a.拔管后注意觀察患者有無胸悶、呼吸困難、切口漏氣、拔管后注意觀察患者有無胸悶、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血和皮下血腫等癥狀，若出現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生滲液、出血和皮下血腫等癥狀，若出現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生配合緊急處理。配合緊急處理。 b. b.拔管后不要讓患者馬上下床活動，以免空氣從胸壁引拔管后不要讓患者馬上下床活動，以免空氣從胸

26、壁引流管口處進入胸腔引起張力性氣胸。流管口處進入胸腔引起張力性氣胸。 Page 38胃腸減壓管胃腸減壓管u 置管適應癥置管適應癥( (一般）一般） 腸梗阻腸梗阻 幽門梗阻幽門梗阻 急性胃擴張急性胃擴張 腹部手術后腹部手術后 急性胰腺炎急性胰腺炎 上消化道出血上消化道出血 Page 39 胃管的護理胃管的護理1 1妥善固定，有效減壓。妥善固定，有效減壓。 A.A.固定胃管應用白色橡皮膠布貼于固定胃管應用白色橡皮膠布貼于鼻尖部，膠布應每天更換。鼻尖部，膠布應每天更換。 B.B.胃管插入的長度要合適，成人一胃管插入的長度要合適，成人一般約般約4555cm4555cm。正確連接負壓盒，。正確連接負壓盒

27、，保證有效減壓。保證有效減壓。C.C.保持胃管的通順，防止打折。搬保持胃管的通順，防止打折。搬動或翻動病人時應防止胃管脫出動或翻動病人時應防止胃管脫出或打折或打折 。Page 40 胃管的護理胃管的護理2 2定時擠壓定時擠壓, ,保持通暢。保持通暢。A.A.定時擠壓，若有堵塞可用生理鹽水沖洗，使之通暢定時擠壓，若有堵塞可用生理鹽水沖洗，使之通暢B. B. 每日清洗插胃管之鼻孔處分泌物，并妥善固每日清洗插胃管之鼻孔處分泌物，并妥善固C.C.必要的口服藥物須經研碎后調水注入，夾管必要的口服藥物須經研碎后調水注入，夾管60-12060-120分分鐘。鐘。D. D. 鼓勵病人深呼吸、咳痰，預防肺部并發(fā)

28、癥鼓勵病人深呼吸、咳痰，預防肺部并發(fā)癥 Page 41 胃管的護理胃管的護理3密切觀察胃液的顏色、性質、量，并做好記錄密切觀察胃液的顏色、性質、量，并做好記錄 。A A觀察胃液的顏色、性質：正?？崭刮敢簯獮闊o色透明。觀察胃液的顏色、性質：正?？崭刮敢簯獮闊o色透明。如含有十二指腸回流的膽汁時，可呈黃色或草綠色；若如含有十二指腸回流的膽汁時，可呈黃色或草綠色；若顏色為鮮紅色，提示胃內有出血；若顏色為咖啡色，提顏色為鮮紅色，提示胃內有出血；若顏色為咖啡色，提示胃內有陳舊性血液，胃液出現(xiàn)顏色或性質的改變，應示胃內有陳舊性血液，胃液出現(xiàn)顏色或性質的改變，應及時通知醫(yī)生，給予相應處理。及時通知醫(yī)生，給予相

29、應處理。B B準確記錄胃液的量：若胃液量過多，應及時通知醫(yī)生，準確記錄胃液的量：若胃液量過多，應及時通知醫(yī)生，及時處理及時處理 ，避免引起水電解質紊亂。，避免引起水電解質紊亂。 Page 42 胃管的護理胃管的護理4 4 插有鼻飼管、胃管或禁食的病人口腔清潔由為重要。插有鼻飼管、胃管或禁食的病人口腔清潔由為重要。鼓勵病人刷牙漱口，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣。生活不能鼓勵病人刷牙漱口，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣。生活不能自理的病人或昏迷的病人給予口腔護理。自理的病人或昏迷的病人給予口腔護理。Page 43導尿管導尿管u 種類種類 普通橡膠導尿管普通橡膠導尿管 氣囊導尿管氣囊導尿管Page 44導尿管導尿管 急性

30、尿潴留急性尿潴留 危重病人觀察尿量變化情況危重病人觀察尿量變化情況 術中防止膀胱過度充盈，且利于觀察尿量術中防止膀胱過度充盈，且利于觀察尿量 盆腔或會陰部手術盆腔或會陰部手術 尿道或膀胱損傷尿道或膀胱損傷 測量殘余尿量，無菌法取尿標本測量殘余尿量，無菌法取尿標本u 導尿適應癥導尿適應癥Page 45導尿管導尿管u 導尿管尾端應接無菌引流袋，冬季每周更換一次，導尿管尾端應接無菌引流袋，冬季每周更換一次， 夏夏季每周更換二次季每周更換二次, , 以減少逆行感染的機會以減少逆行感染的機會 更換導尿管、引流袋時注意無菌操作，插入或撥除導更換導尿管、引流袋時注意無菌操作，插入或撥除導尿管時應輕柔，以免損

31、傷尿道粘膜，普通導尿管需尿管時應輕柔，以免損傷尿道粘膜，普通導尿管需710710日日更換一次更換一次, ,氣囊導尿管需一月更換一次。氣囊導尿管需一月更換一次。 應每日清洗尿道口分泌物應每日清洗尿道口分泌物2 2次，常用次，常用0.5%0.5%碘伏消毒液碘伏消毒液清洗清洗。u 導尿管的護理導尿管的護理Page 46導尿管導尿管u 長期留置導尿管時，需定期沖洗膀胱，沖洗液常為慶長期留置導尿管時，需定期沖洗膀胱，沖洗液常為慶大霉素溶液或大霉素溶液或1/50001/5000的呋喃西林溶液的呋喃西林溶液 拔氣囊導尿管時必須將氣囊內的液體抽盡，使拔氣囊導尿管時必須將氣囊內的液體抽盡，使 氣囊塌陷后再拔氣囊

32、塌陷后再拔 長期留置導尿管拔除前，留置的導尿管一般予長期留置導尿管拔除前，留置的導尿管一般予 以夾閉，每以夾閉，每3434小時定時開放一次，以利膀胱排尿功能恢小時定時開放一次，以利膀胱排尿功能恢復復導尿管的護理導尿管的護理Page 深靜脈置管目的深靜脈置管目的n 迅速開通大靜脈通道迅速開通大靜脈通道n 外周靜脈穿刺困難外周靜脈穿刺困難 n 胃腸外營養(yǎng)治療胃腸外營養(yǎng)治療n 藥物治療（化療、高滲、刺激性）藥物治療（化療、高滲、刺激性）n 監(jiān)測中心靜脈的壓力監(jiān)測中心靜脈的壓力n 血液透析、血漿置換術血液透析、血漿置換術n 其他：放置起搏器、靜脈造影、介入治療其他：放置起搏器、靜脈造影、介入治療Pag

33、e 禁忌癥n 嚴重凝血功能障礙易出血和感染的。嚴重凝血功能障礙易出血和感染的。 n 所選靜脈通路有梗塞和損傷的。所選靜脈通路有梗塞和損傷的。 n 大面積燒傷合并感染并高熱時，避免引起敗血癥。大面積燒傷合并感染并高熱時，避免引起敗血癥。n 穿刺部位有炎癥，胸部有畸形的。穿刺部位有炎癥，胸部有畸形的。 n 嚴重肺氣腫劇烈咳嗽者慎用鎖骨下靜脈穿刺。嚴重肺氣腫劇烈咳嗽者慎用鎖骨下靜脈穿刺。 n 不合作或躁動患者應給予適當鎮(zhèn)靜和麻醉劑。不合作或躁動患者應給予適當鎮(zhèn)靜和麻醉劑。 n 極度衰竭的患者慎用。極度衰竭的患者慎用。Page 常用置管途徑及保留時間n 頸內靜脈穿刺置管刺激性小、置管時間長，一般置管長

34、度頸內靜脈穿刺置管刺激性小、置管時間長，一般置管長度為為141418cm18cm。n 鎖骨下靜脈穿刺置管操作風險大，易誤傷動脈，造成血、鎖骨下靜脈穿刺置管操作風險大，易誤傷動脈，造成血、氣胸，置管長度為氣胸，置管長度為121215cm15cm。n 頸外靜脈置管成功率高頸外靜脈置管成功率高 ，并發(fā)癥少。，并發(fā)癥少。n 股靜脈穿刺置管感染率高，易形成深靜脈血栓，適用于短股靜脈穿刺置管感染率高，易形成深靜脈血栓，適用于短期置管患者，一般置管長度為期置管患者，一般置管長度為202025cm25cm。 n 導管留置時間原則上不超過導管留置時間原則上不超過2 2周，但提高護理的標準對延周，但提高護理的標準

35、對延長導管留置時間有很大意義長導管留置時間有很大意義。Page 50深靜脈置管術后護理-更換敷貼n 置管后置管后24244848小時更換第一次敷貼，而后應每小時更換第一次敷貼，而后應每7 7天更換一次。天更換一次。在敷貼被污染（或可疑污染）、過多血跡、潮濕、脫落應及在敷貼被污染（或可疑污染）、過多血跡、潮濕、脫落應及時給予更換，以免病菌侵入。時給予更換，以免病菌侵入。n 以導管進口為中心，將敷貼從四周朝向導管進口處剝離，然以導管進口為中心，將敷貼從四周朝向導管進口處剝離，然后由下至上沿導管方向小心揭掉敷貼。后由下至上沿導管方向小心揭掉敷貼。n 先以酒精對皮膚消毒三次，后以安爾碘對皮膚消毒三次，

36、都先以酒精對皮膚消毒三次，后以安爾碘對皮膚消毒三次，都是從中心向外圍移動，按順時針是從中心向外圍移動，按順時針逆時針逆時針順時針的順序。順時針的順序。消毒范圍大于無菌敷料一定要避免酒精與導管接觸（會損傷消毒范圍大于無菌敷料一定要避免酒精與導管接觸（會損傷導管）。導管）。n 待消毒液干后，貼上新的敷貼，以免影響敷貼粘度。待消毒液干后，貼上新的敷貼，以免影響敷貼粘度。n 透明貼膜上應該清楚地記錄置管深度，置管時間，更換敷貼透明貼膜上應該清楚地記錄置管深度，置管時間，更換敷貼的時間的時間Page 51深靜脈置管術后護理深靜脈置管術后護理-管路護理管路護理n 封管：輸液完畢，用注射器抽取肝素鈉稀釋液（

37、封管：輸液完畢，用注射器抽取肝素鈉稀釋液（0.9%0.9%氯氯化鈉化鈉100ml100ml加肝素鈉加肝素鈉1ml1ml）5ml5ml以上，常規(guī)消毒肝素帽，以上，常規(guī)消毒肝素帽，將注射器針頭刺入肝素帽內，緩慢推注，邊推邊退，脈將注射器針頭刺入肝素帽內，緩慢推注，邊推邊退，脈沖式封管，余沖式封管，余0.5 ml0.5 ml1 ml1 ml即全部拔出針頭，完成封管。即全部拔出針頭，完成封管。 封管后再啟用時必須先抽回血，見回血后才能接上補液，封管后再啟用時必須先抽回血，見回血后才能接上補液，不可用注射器用力將血凝塊推入血管內。不可用注射器用力將血凝塊推入血管內。Page 52深靜脈置管術后護理深靜脈

38、置管術后護理-管路護理管路護理Page 53深靜脈置管術后護理深靜脈置管術后護理-管路護理管路護理n 每每2424小時更換輸液器，三通接頭及肝素帽常規(guī)消毒后每周小時更換輸液器，三通接頭及肝素帽常規(guī)消毒后每周更換更換1 1次，肝素帽或三通管有血跡或高分子顆粒殘留時應次，肝素帽或三通管有血跡或高分子顆粒殘留時應及時更換。及時更換。n 平時輸液時，特別是輸液粘度較大的藥物、血制品或營養(yǎng)平時輸液時，特別是輸液粘度較大的藥物、血制品或營養(yǎng)物質時應徹底沖管，并不應安排在最后輸入，要避免液體物質時應徹底沖管，并不應安排在最后輸入，要避免液體走空，注意連接緊密牢固，防止接頭松脫漏血或引起空氣走空，注意連接緊密

39、牢固，防止接頭松脫漏血或引起空氣栓塞栓塞，Page 54導管留置期間并發(fā)癥的觀察及預防n 出血 由于長期留置導管，肝素封管次數(shù)較多，加上有些病人的肝臟功能差，凝血功能低下，可能引起穿刺處出血或滲血，應嚴密觀察穿刺部位的敷貼有無出血、局部皮膚、黏膜有無瘀點、瘀斑，牙齦有無出血。 定期檢查出、凝血時間和血液黏稠度，消毒穿刺處時切不可強行將結痂脫掉，以免引起出血。Page 55導管留置期間并發(fā)癥的觀察及預防n 感染 穿刺點局部細菌繁殖并隨導管反復移動被帶入體內或導管頭端，或輸液管道連接處密封不嚴使病原菌進入。如不嚴格執(zhí)行無菌操作，穿刺處會出現(xiàn)紅、腫、痛等局部感染，甚至出現(xiàn)全身感染。n 1、 嚴格執(zhí)行

40、無菌操作原則，嚴格消毒。n 2. 注意觀察全身情況 ,若患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)及穿刺點炎癥等表現(xiàn)，應立即拔除導管并做導管血培養(yǎng)及外周血培養(yǎng).3、合理使用抗生素Page 56導管留置期間并發(fā)癥的觀察及預防v 導管堵塞導管堵塞 造成導管堵塞的原因較為復雜，通常與靜脈造成導管堵塞的原因較為復雜，通常與靜脈高營養(yǎng)輸液后導管沖洗不徹底，或封管液選擇、用量以及高營養(yǎng)輸液后導管沖洗不徹底，或封管液選擇、用量以及推注速度選擇不當，或病人的凝血機制異常等有關。推注速度選擇不當，或病人的凝血機制異常等有關。1 1、當懷疑導管堵塞時應先檢查外部因素和病人體位，排除、當懷疑導管堵塞時應先檢查外部因素和病人體位，排除機械性

41、導管閉塞。機械性導管閉塞。Page 57導管留置期間并發(fā)癥的觀察及預防n 2、為長期保持導管通暢，建議在輸入酸、堿藥物之為長期保持導管通暢，建議在輸入酸、堿藥物之間用生理鹽水沖管間用生理鹽水沖管; ;先輸乳劑后輸非乳劑，輸刺激性先輸乳劑后輸非乳劑，輸刺激性或黏附性強的藥物前后應用生理鹽水沖管，從導管抽或黏附性強的藥物前后應用生理鹽水沖管，從導管抽血后立即用生理鹽水沖管血后立即用生理鹽水沖管n 3 3、一旦發(fā)生血栓性堵塞，可抽取少量肝素鹽水或尿、一旦發(fā)生血栓性堵塞，可抽取少量肝素鹽水或尿激酶溶液輕輕沖洗導管，然后盡量往外吸血栓，嚴禁激酶溶液輕輕沖洗導管，然后盡量往外吸血栓，嚴禁向內推注，以免形成

42、血管栓塞。抽不出血栓時可注入向內推注，以免形成血管栓塞。抽不出血栓時可注入溶栓液后將導管關閉溶栓液后將導管關閉30min 30min 以上，讓血栓盡量浸泡在以上，讓血栓盡量浸泡在溶栓液中，再行抽吸。溶栓液中，再行抽吸。Page 58導管留置期間并發(fā)癥的觀察及預防導管留置期間并發(fā)癥的觀察及預防n 導管脫落導管脫落 因置管時間長，加上患者出汗后所用的敷因置管時間長，加上患者出汗后所用的敷料和膠布粘得不穩(wěn)，容易引起導管脫落。料和膠布粘得不穩(wěn)，容易引起導管脫落。 1 1、中心靜脈置管成功后用縫線牢靠固定導管于皮膚，連、中心靜脈置管成功后用縫線牢靠固定導管于皮膚，連接輸液器后，輸注的液體不要掛得太高或太

43、遠，輸液管要接輸液器后，輸注的液體不要掛得太高或太遠，輸液管要保證有一段適合患者活動的長度。保證有一段適合患者活動的長度。 Page 59導管留置期間并發(fā)癥的觀察及預防 2 2、更換、更換3M3M敷料貼膜時要檢查導管刻度，每次更換敷貼時應敷料貼膜時要檢查導管刻度，每次更換敷貼時應注意避免將導管拔出。敷料貼膜變潮不粘時，應及時消毒注意避免將導管拔出。敷料貼膜變潮不粘時，應及時消毒皮膚后給予更換。皮膚后給予更換。3. 3. 置管期間置管期間, ,如果發(fā)現(xiàn)導管有向外脫出如果發(fā)現(xiàn)導管有向外脫出, ,則不能將脫出部分則不能將脫出部分再向內插入再向內插入4 4、躁動患者適當約束雙手，必要時遵醫(yī)囑應用鎮(zhèn)靜藥

44、物。、躁動患者適當約束雙手，必要時遵醫(yī)囑應用鎮(zhèn)靜藥物。5.5.要注意要注意, ,導管的意外拔除可能導致局部大出血導管的意外拔除可能導致局部大出血. Page 60導管留置期間并發(fā)癥的觀察及預防n 空氣栓塞 這是最為嚴重也容易發(fā)生的并發(fā)癥。在輸液過程中，由于液體滴空，輸液管接頭脫落未及時發(fā)現(xiàn)，可造成空氣栓塞。 因此一定要每日檢查所有輸液管道的連接是否牢固，并避免液體滴空。在應用缺乏氣泡自動報警裝置的輸液泵時更應注意。Page 61腹腔造瘺管：胃造瘺腹腔造瘺管：胃造瘺 空腸造瘺空腸造瘺 胃造瘺：保持通暢，并記錄引流量、性狀，注意造瘺口胃造瘺：保持通暢，并記錄引流量、性狀，注意造瘺口皮膚的清潔。皮膚

45、的清潔。 空腸造瘺：為提供營養(yǎng)的途徑。空腸造瘺：為提供營養(yǎng)的途徑。TENTEN護理時應注意：護理時應注意：n Page 62腹腔造瘺管：胃造瘺腹腔造瘺管：胃造瘺 空腸造瘺空腸造瘺n a. a. 預防感染，每次開放前及滴完營養(yǎng)液后均應以無預防感染，每次開放前及滴完營養(yǎng)液后均應以無菌紗布包扎管口，以除細菌菌紗布包扎管口，以除細菌 污染，因為營養(yǎng)液是細菌良好的培養(yǎng)。污染，因為營養(yǎng)液是細菌良好的培養(yǎng)。n b b 防止阻塞，每次應先滴入葡萄糖鹽水，然后再滴防止阻塞，每次應先滴入葡萄糖鹽水，然后再滴入營養(yǎng)液，滴完后，要用溫水沖洗營養(yǎng)液管，以防堵塞。入營養(yǎng)液，滴完后，要用溫水沖洗營養(yǎng)液管，以防堵塞。Page 63腦室引流管腦室引流管 引流袋放置高度：距側腦室的距離為引流袋放置高度：距側腦室的距離為10 15cm 側腦室定位：平臥位以側腦室定位：平臥位以雙側外耳道雙側外耳道為起點為起點 側臥位以側臥位以鼻尖鼻尖為為起點為為起點 腦室引流量：每日不超過腦室引流量：每日不超過500ml為宜為宜 最好少于或約等于最好少于或約等于300ml拔管時間：一般不宜超過拔管時間：一般不宜超過57天，開顱術后為天，開顱術后為3 4 天天 Page 64嚴格無菌操作嚴格無菌操作 ，保持管道的固定通暢，保持管道的固定通暢 注意引流速度，禁忌流速過快，避免顱內壓驟降造成危險注意引流速度，禁忌流速過快，避免顱內