主動脈夾層護理查房..PPT

1、2021/3/291主動脈夾層護理查房主動脈夾層護理查房2021/3/292主要主要內(nèi)容內(nèi)容疾病相關(guān)知識疾病相關(guān)知識病史匯報病史匯報整體護理整體護理健康宣教健康宣教2021/3/293疾病相關(guān)知識疾病相關(guān)知識-解剖學(xué)解剖學(xué)2021/3/294疾病相關(guān)知識疾病相關(guān)知識-主動脈夾層主動脈夾層定義定義: :主動脈血流通過內(nèi)膜破裂處進入主動脈壁，在主動脈壁內(nèi)形成血腫。血腫擴大時，將主動脈壁中層剝離成為內(nèi)、外兩層，稱為主動脈夾層。2021/3/295疾病相關(guān)知識疾病相關(guān)知識分類分類(一)：急性（2W）、慢性(2M)、亞急性(2WT2M)。(二)：近端：夾層累及左鎖骨下動脈起源處以上的主動脈，而不管有無夾

2、層累及左鎖骨下動脈起源處以下的降主動脈。 遠端：夾層僅累及左鎖骨下動脈起源 處以下的主動脈，而無左鎖骨下 動脈起源處以上的主動脈累及。2021/3/296疾病相關(guān)知識疾病相關(guān)知識分類分類DeBakey分型：型：夾層從近端主動脈（升主動脈或（和）弓）開始，累及大部分或整個主動脈。型：夾層僅累及升主動脈。型：夾層僅累及降主動脈（降胸主動脈或（和）降腹主動脈）。 A型：夾層局限于膈肌以上的胸降主動脈。 B型：夾層發(fā)展至膈肌以下，累及大部分胸腹降主動脈2021/3/297DeBakeyDeBakey分型：分型：2021/3/298疾病相關(guān)知識疾病相關(guān)知識病因病因l遺傳性疾病l先天性心血管畸形l特發(fā)性主

3、動脈中層退行性變l高血壓l懷孕l(wèi)損傷l主動脈粥樣硬化l主動脈壁的炎癥反應(yīng)和感染l吸毒 2021/3/299疾病相關(guān)知識疾病相關(guān)知識發(fā)病機制發(fā)病機制發(fā)病發(fā)病基礎(chǔ)基礎(chǔ)：主動脈壁中層結(jié)構(gòu)的異常和/或不合乎生理的血壓作用于主動脈壁。發(fā)病途徑發(fā)病途徑：1、內(nèi)膜撕裂 2、滋養(yǎng)血管的破裂2021/3/2910疾病相關(guān)知識疾病相關(guān)知識臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥狀：癥狀：l疼痛：約見于90以上患者。疼痛描述為撕裂痛、切割痛等；疼痛的部位與夾層累及的部位相關(guān)；疼痛呈持續(xù)性。l休克：主動脈發(fā)生破裂時，患者很快處于休克或臨終狀態(tài)。l主動脈瓣返流癥狀：患者出現(xiàn)明顯的左心功能不全的表現(xiàn)，是近端主動脈夾層的重要特征之一。l組織灌注

4、不良癥狀：主動脈及其分支血管的阻塞，引起相應(yīng)癥狀。l壓迫癥狀：上腔靜脈阻塞綜合癥，聲音嘶啞等。2021/3/2911疾病相關(guān)知識疾病相關(guān)知識臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)體征：體征：脈搏：外周脈搏減弱（60%）。反應(yīng)血管阻塞情況。心臟體征：心動過速；心包摩擦音；心臟雜音。胸部體征：呼吸音減弱，啰音。腹部體征：腹膜炎體征，腎區(qū)的叩擊痛。 神經(jīng)系統(tǒng)體征：神志改變和局部神經(jīng)定位 體征，甚至是腦死亡。2021/3/2912疾病相關(guān)知識疾病相關(guān)知識診斷診斷 X線胸片 心臟超聲 CT MRI 血管彩超：雙下肢、頸部2021/3/2913疾病相關(guān)知識疾病相關(guān)知識治療治療非手術(shù)治療：控制心搏出量和血壓，防止主動脈進一步擴張

5、和破裂。1、止痛：杜冷丁、嗎啡。2、降壓：硝普鈉微泵調(diào)節(jié)。3、減慢心率，減弱心肌收縮力：倍他樂克4、鎮(zhèn)靜：安定、阿普唑侖手術(shù)治療： 傳統(tǒng)外科手術(shù)； 腔內(nèi)隔絕治療。2021/3/2914病史匯報病史匯報一般資料： 床號：57床 姓名：陳宏斌 年齡：51歲 職業(yè)：工人 既往史：高血壓、膽囊結(jié)石、胃穿孔手術(shù)、膽囊切除術(shù) 主訴：中上腹痛20小時。2021/3/2915病史匯報病史匯報 現(xiàn)病史：2017.5.16:患者20小時前突感中上腹痛，為持續(xù)性脹痛，就診于我院急診。WBC14.07*109/L,中性粒細胞80.7%。中上腹CT平掃：肝臟鈣化灶，膽囊切除術(shù)后改變，心電圖提示：竇性心律，部分導(dǎo)聯(lián)ST-

6、T改變，予以抗感染解痙等治療后未有好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入我科進一步治療 入院診斷：腹痛待查：膽道感染？胃潰瘍？ 2021/3/2916整體護理整體護理護理評估護理評估l入院時神志清精神萎 T:36.7; P:88次/分；R:21次/分Bp:180/110mmHgBraden評分：16分，存在跌倒墜床的風(fēng)險NRS評分3分，自理能力評分30分，疼痛評分6分。 2021/3/2917整體護理整體護理護理評估護理評估入院血壓高，于硝苯地平10mg舌下含服，復(fù)測BP:160/110mmHg,16:00，行胸部CT平掃+全腹部CT增強危急值示：腹腔干、肝總動脈及其分支、脾動脈夾層。醫(yī)囑予心電監(jiān)護，硝酸甘油組液持續(xù)以2

7、0ug/min泵入，囑患者勿用力排便打噴嚏咳嗽等。16:38醫(yī)囑予下病重。 l 2021/3/2918 5-16 17:38BP:159/110mmHg,醫(yī)囑予調(diào)節(jié)硝酸甘油以60ug/min泵入，復(fù)測140/102mmHg,19:00 159/102mmHg,調(diào)節(jié)為80ug/min泵入，復(fù)測137/87mmHg,血壓波動于120-140/70-90mmHg,5-17醫(yī)囑予改禁食為低鹽低脂半流飲食，5-18停病重停監(jiān)護，改測BP、Pq4h,BP波動于120-150/80-100mmHg,p波動于60-70次/分。2021/3/2919輔助檢查5-165-19WBC（*109）14.0713.65

8、中性粒細胞80.7%68.1%2021/3/2920分類分類5-165-175-18目前目前飲食禁食低鹽低脂半流飲食，稀飯爛面條，魚湯，胃口好睡眠差一般,間斷入睡好，6-7h/d大便000每天一次成形便出量14.6h1270ml2250入量14.6h1223ml2415心理緊張焦慮配合治療，情緒穩(wěn)定2021/3/2921日期日期自理缺陷自理缺陷壓瘡風(fēng)險壓瘡風(fēng)險評估護理措施評估護理措施5-1630分臥床休息，陪護，指導(dǎo)患者日?；顒?，幫助使用大便器16保證皮膚清潔干燥，皮膚護理，適時協(xié)助患者床上翻身，觀察受壓部位的皮膚5-18 45分 臥床休息，陪護一人，協(xié)助日?；顒?，床上使用便器175-1985

9、用物的擺放便于患者取用，適當(dāng)給予幫助22目前100222021/3/2922護理診斷：護理診斷：l 疼痛：與血管撕裂有關(guān)。疼痛：與血管撕裂有關(guān)。l 潛在并發(fā)癥：夾層破裂，腦疝。潛在并發(fā)癥：夾層破裂，腦疝。l 生活不能自理：與疾病限制及右側(cè)肢體生活不能自理：與疾病限制及右側(cè)肢體偏癱有關(guān)。偏癱有關(guān)。 l 舒適的改變：與醫(yī)源性限制有關(guān)。舒適的改變：與醫(yī)源性限制有關(guān)。l 恐懼、焦慮：與環(huán)境陌生，擔(dān)心疾病愈恐懼、焦慮：與環(huán)境陌生，擔(dān)心疾病愈后有關(guān)。后有關(guān)。l 知識缺乏：知識來源受限。知識缺乏：知識來源受限。2021/3/2923整體護理整體護理護理問題護理問題 疼痛：與血管撕裂有關(guān)。疼痛：與血管撕裂有關(guān)

10、。日期評估護理措施5-1611:45中上腹：6分評估疼痛的部位、評估疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)性質(zhì)、程度、持續(xù)時間時間囑患者絕對臥床休囑患者絕對臥床休息，減少探視，減息，減少探視，減少干擾，安慰病人，少干擾，安慰病人，穩(wěn)定患者的情緒。穩(wěn)定患者的情緒。間苯三酚80mg ivgtt地佐辛5mg im5-1618:00中上腹：6分5-1717:00頭痛：2分5-1801:00頭痛：6分地佐辛5mg im目前腹脹不適心理安慰，少量多餐，匯報醫(yī)生，繼續(xù)觀察2021/3/2924潛在并發(fā)癥：夾層破裂，猝死。潛在并發(fā)癥：夾層破裂，猝死。護理目標(biāo)：避免夾層破裂，猝死的發(fā)生。護理目標(biāo)：避免夾層破裂，猝死的發(fā)生

11、。護理評價：患者未有夾層破裂的情況出現(xiàn)。護理評價：患者未有夾層破裂的情況出現(xiàn)。護理措施：護理措施：1、密切觀察生命體征并詳細記錄危重病人護理單。、密切觀察生命體征并詳細記錄危重病人護理單。2、備用至少一條靜脈通路。、備用至少一條靜脈通路。 3、減慢心率，控制在、減慢心率，控制在60-70次次/分，必要時給予分，必要時給予受體阻滯受體阻滯劑減慢心率，控制心肌收縮力和射血速度，減少對主動脈劑減慢心率，控制心肌收縮力和射血速度，減少對主動脈的激惹作用的激惹作用4控制血壓，避免血壓過高，遵醫(yī)囑進行調(diào)節(jié)控制血壓，避免血壓過高，遵醫(yī)囑進行調(diào)節(jié)2021/3/2925舒適的改變：與醫(yī)源性限制有關(guān)。舒適的改變：

12、與醫(yī)源性限制有關(guān)。護理目標(biāo)：使患者生理、心理舒適需求得到滿足。護理目標(biāo)：使患者生理、心理舒適需求得到滿足。護理評價：患者生理、心理需求得到基本滿足。護理評價：患者生理、心理需求得到基本滿足。護理措施：護理措施：1、協(xié)助患者取舒適的體位。、協(xié)助患者取舒適的體位。2、保持病室的安靜，整潔。調(diào)節(jié)適宜的溫度和濕度。、保持病室的安靜，整潔。調(diào)節(jié)適宜的溫度和濕度。3、保持床單位的清潔、整齊。及時更換潮濕的床單衣物。、保持床單位的清潔、整齊。及時更換潮濕的床單衣物。4、做好心理護理，減輕患者的心理負擔(dān)。、做好心理護理，減輕患者的心理負擔(dān)。2021/3/2926恐懼、焦慮：與環(huán)境陌生，與家屬分開，擔(dān)恐懼、焦慮

13、：與環(huán)境陌生，與家屬分開，擔(dān)心疾病愈后有關(guān)。心疾病愈后有關(guān)。護理目標(biāo)：患者恐懼、焦慮心理減輕。護理目標(biāo)：患者恐懼、焦慮心理減輕。護理評價：患者恐懼、焦慮心理有所減輕。護理評價：患者恐懼、焦慮心理有所減輕。護理措施：護理措施：1、心理護理，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。、心理護理，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2、做好入院宣教、做好入院宣教3、保持病室安靜，防止不良刺激。、保持病室安靜，防止不良刺激。4、向病人解釋，不良情緒會影響血壓、心率變化，不利、向病人解釋，不良情緒會影響血壓、心率變化，不利 疾病的控制。疾病的控制。5、告知病人，手術(shù)正在積極準備中，指導(dǎo)病人配合治療、告知病人，手術(shù)正在積極準備

14、中，指導(dǎo)病人配合治療 和護理活動。并介紹同類手術(shù)成功事例。和護理活動。并介紹同類手術(shù)成功事例。6、定期組織家屬探視。、定期組織家屬探視。2021/3/2927知識缺乏：知識來源受限。知識缺乏：知識來源受限。護理目標(biāo)：使患者了解主動脈夾層的相關(guān)知識。護理目標(biāo)：使患者了解主動脈夾層的相關(guān)知識。護理評價：患者對主動脈夾層的相關(guān)知識有所了解。護理評價：患者對主動脈夾層的相關(guān)知識有所了解。護理措施：護理措施：1、告知病人、告知病人/家屬保守療法的重要性。家屬保守療法的重要性。2、向病人、向病人/家屬解釋手術(shù)治療的必要性。家屬解釋手術(shù)治療的必要性。3、向病人解釋所有診斷性檢查的目的、重要性，取得合作。、向病