創(chuàng)傷性小腦挫傷查房

創(chuàng)傷性小腦挫傷查房一、前言創(chuàng)傷性小腦挫傷是神經(jīng)外科較為常見且嚴(yán)重的顱腦損傷類型之一。小腦在維持身體平衡、協(xié)調(diào)肌肉運動等方面起著至關(guān)重要的作用。當(dāng)小腦發(fā)生挫傷后，不僅會影響患者的運動功能，還可能引發(fā)一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥，對患者的預(yù)后產(chǎn)生極大影響。通過本次查房，我們旨在全面梳理創(chuàng)傷性小腦挫傷患者的護理要點，加強醫(yī)護人員之間的溝通與協(xié)作，提高護理質(zhì)量，促進(jìn)患者早日康復(fù)。二、病例介紹患者李某，男性，35歲，因車禍致頭部受傷后昏迷半小時入院。入院時查體：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg。格拉斯哥昏迷評分（GCS）為10分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。頭顱CT示：小腦挫傷伴出血，周圍腦組織水腫明顯。急診在全麻下行小腦血腫清除術(shù)，術(shù)后患者返回重癥監(jiān)護室（ICU）進(jìn)一步治療。三、護理評估（一）意識狀態(tài)術(shù)后患者處于昏迷狀態(tài)，通過GCS評分動態(tài)觀察意識變化。術(shù)后第1天，患者GCS評分仍為10分，對疼痛刺激有反應(yīng)，但不能準(zhǔn)確睜眼和定位。隨著病情的發(fā)展，每天定時評估意識狀態(tài)，以判斷腦功能的恢復(fù)情況。（二）生命體征密切監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓。術(shù)后體溫出現(xiàn)了輕度波動，最高體溫達(dá)38.2℃，考慮為術(shù)后吸收熱。脈搏、呼吸、血壓在正常范圍內(nèi)波動，但仍需持續(xù)關(guān)注，防止出現(xiàn)異常變化。（三）瞳孔變化每1-2小時觀察雙側(cè)瞳孔大小、形狀及對光反射。術(shù)后瞳孔一直保持等大等圓，對光反射靈敏，提示顱內(nèi)情況相對穩(wěn)定，但仍不能放松警惕。（四）肢體活動觀察患者四肢的肌力、肌張力及活動情況。術(shù)后患者雙側(cè)肢體均有自主活動，但力量較弱，肌張力正常。通過被動活動患者肢體，了解肌肉關(guān)節(jié)的活動度，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。（五）傷口及引流情況觀察手術(shù)切口有無滲血、滲液，敷料是否清潔干燥。頭部引流管通暢，引流液的顏色、量及性質(zhì)正常。術(shù)后第1天引流液為暗紅色血性液體，量約50ml，隨著時間推移，引流液顏色逐漸變淡，量逐漸減少。四、護理診斷（一）意識障礙與小腦挫傷導(dǎo)致腦功能受損有關(guān)患者因小腦挫傷，出現(xiàn)昏迷，影響了正常的意識水平，導(dǎo)致對周圍環(huán)境及自身狀況的感知和反應(yīng)能力下降。（二）潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高小腦挫傷后局部腦組織水腫，加之血腫清除術(shù)后可能出現(xiàn)的再出血等情況，容易導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，進(jìn)而影響腦灌注，加重腦損傷。（三）有皮膚完整性受損的危險與長期臥床、意識障礙有關(guān)患者處于昏迷狀態(tài)，自主活動能力喪失，長時間臥床，局部皮膚受壓，血液循環(huán)不暢，容易發(fā)生壓瘡。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與意識障礙、吞咽功能障礙有關(guān)患者昏迷不能自主進(jìn)食，且吞咽功能可能受到影響，導(dǎo)致營養(yǎng)攝入不足，不能滿足機體代謝的需要。（五）肢體活動障礙與小腦損傷影響運動功能有關(guān)小腦在協(xié)調(diào)肌肉運動方面起重要作用，患者小腦挫傷后，出現(xiàn)肢體活動力量減弱，影響了正常的運動功能。五、護理目標(biāo)與措施（一）意識障礙護理目標(biāo)：患者意識逐漸恢復(fù)，GCS評分逐漸提高。護理措施：1.密切觀察意識狀態(tài)，定時進(jìn)行GCS評分，準(zhǔn)確記錄評分結(jié)果，及時發(fā)現(xiàn)意識變化。2.保持呼吸道通暢，防止誤吸。將患者頭偏向一側(cè)，及時清除口腔及呼吸道分泌物。必要時行氣管插管或氣管切開，給予機械通氣支持。3.維持有效的循環(huán)血量，保證腦灌注。密切監(jiān)測血壓，根據(jù)血壓情況調(diào)整輸液速度和量，防止血壓波動過大。4.提供安靜、舒適的病房環(huán)境，減少外界刺激，有利于患者意識恢復(fù)。（二）潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高護理目標(biāo)：預(yù)防顱內(nèi)壓增高的發(fā)生，及時發(fā)現(xiàn)并處理顱內(nèi)壓增高的癥狀。護理措施：1.密切觀察生命體征，尤其是血壓、脈搏、呼吸的變化。若出現(xiàn)血壓升高、脈搏減慢、呼吸加深變慢等庫欣反應(yīng)，提示可能存在顱內(nèi)壓增高，應(yīng)及時報告醫(yī)生。2.觀察瞳孔變化，如瞳孔大小、形狀及對光反射異常，可能是顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致腦疝的早期表現(xiàn)，需立即處理。3.保持頭部引流管通暢，避免引流管堵塞、扭曲、受壓。準(zhǔn)確記錄引流液的顏色、量及性質(zhì)，若引流液突然減少或增多，顏色異常，及時通知醫(yī)生。4.避免患者劇烈咳嗽、用力排便等增加腹壓的動作，防止顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高。必要時給予緩瀉劑或灌腸，保持大便通暢。5.遵醫(yī)囑使用脫水劑，如甘露醇，降低顱內(nèi)壓。注意觀察用藥效果及不良反應(yīng)，如有無腎功能損害等。（三）有皮膚完整性受損的危險護理目標(biāo)：患者皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生。護理措施：1.定時為患者翻身，每2小時一次，避免局部皮膚長時間受壓。翻身時動作輕柔，防止拖、拉、拽等動作損傷皮膚。2.保持皮膚清潔干燥，每天為患者擦拭身體，更換床單、衣物。及時清理患者身上的排泄物和分泌物，防止刺激皮膚。3.評估患者皮膚狀況，重點觀察骨隆突處，如骶尾部、足跟、肘部等，有無發(fā)紅、腫脹、破損等情況。對于高危部位可使用減壓貼、氣墊床等，減輕局部壓力。4.加強營養(yǎng)支持，保證患者攝入足夠的蛋白質(zhì)、維生素等營養(yǎng)物質(zhì)，增強皮膚的抵抗力。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量護理目標(biāo)：患者營養(yǎng)狀況得到改善，血清蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)正常。護理措施：1.評估患者營養(yǎng)狀況，制定個性化的營養(yǎng)支持方案?？赏ㄟ^鼻飼或胃腸造瘺等方式給予營養(yǎng)支持，保證患者攝入足夠的熱量、蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)。2.選擇合適的營養(yǎng)液，根據(jù)患者的消化功能和營養(yǎng)需求進(jìn)行調(diào)整。開始時給予少量、緩慢輸注，逐漸增加輸注速度和量，防止胃腸道不耐受。3.定期監(jiān)測患者的營養(yǎng)指標(biāo)，如血清蛋白、血紅蛋白等，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)支持方案。4.在患者病情允許的情況下，盡早嘗試經(jīng)口進(jìn)食?？上葟牧魇抽_始，逐漸過渡到半流食、軟食，直至普食。（五）肢體活動障礙護理目標(biāo)：患者肢體活動能力逐漸恢復(fù)，肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬得到預(yù)防。護理措施：1.保持患者肢體功能位，將上肢伸展稍外展，下肢微屈，踝關(guān)節(jié)保持90°中立位?？墒褂脢A板或支具固定，防止關(guān)節(jié)畸形。2.每天為患者進(jìn)行肢體被動活動，包括關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)等運動，每個關(guān)節(jié)活動3-5次，每次活動幅度以患者能耐受為度?；顒訒r注意力度適中，避免損傷關(guān)節(jié)和肌肉。3.鼓勵患者盡早進(jìn)行主動活動，如握拳、抬腿等簡單動作。根據(jù)患者的恢復(fù)情況，逐漸增加活動量和難度。4.對患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，如指導(dǎo)患者進(jìn)行日常生活活動訓(xùn)練，提高自理能力。六、并發(fā)癥的觀察及護理（一）肺部感染觀察要點：密切觀察患者的體溫、呼吸變化，有無咳嗽、咳痰，痰液的顏色、量及性質(zhì)。聽診肺部有無啰音。護理措施：1.加強呼吸道護理，定時為患者翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。鼓勵患者深呼吸和有效咳嗽，必要時給予吸痰。2.保持病房空氣清新，溫度、濕度適宜。每天定時開窗通風(fēng)，使用空氣凈化器。3.嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止交叉感染。吸痰時注意吸痰管的更換，避免污染。4.遵醫(yī)囑合理使用抗生素，觀察用藥效果及不良反應(yīng)。（二）泌尿系統(tǒng)感染觀察要點：觀察患者尿液的顏色、量、性狀，有無尿頻、尿急、尿痛等癥狀。護理措施：1.保持會陰部清潔干燥，每天用溫水清洗會陰部，更換尿袋和尿管時嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作。2.鼓勵患者多飲水，每天飲水量在1500-2000ml以上，以沖洗尿道，減少細(xì)菌滋生。3.定期夾閉尿管，定時開放，訓(xùn)練膀胱功能。觀察患者有無自主排尿，記錄尿量及排尿情況。4.若發(fā)現(xiàn)患者尿液異?；虺霈F(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染癥狀，及時通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑進(jìn)行尿常規(guī)檢查及抗感染治療。（三）深靜脈血栓形成觀察要點：觀察患者下肢有無腫脹、疼痛，皮膚溫度、顏色有無變化。測量雙側(cè)下肢周徑，對比有無差異。護理措施：1.鼓勵患者盡早進(jìn)行床上活動，如踝泵運動、股四頭肌收縮運動等，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。2.避免在下肢進(jìn)行靜脈穿刺，減少血管損傷。3.對于高危患者，可遵醫(yī)囑使用抗凝藥物預(yù)防深靜脈血栓形成。觀察用藥過程中有無出血傾向，如牙齦出血、鼻出血、皮膚瘀斑等。4.若發(fā)現(xiàn)患者下肢出現(xiàn)異常情況，及時報告醫(yī)生，配合進(jìn)行下肢血管超聲等檢查，明確診斷并給予相應(yīng)處理。七、健康教育（一）疾病知識教育向患者及家屬介紹創(chuàng)傷性小腦挫傷的病因、治療方法及預(yù)后，讓他們了解疾病的發(fā)生發(fā)展過程，增強對疾病的認(rèn)識和應(yīng)對能力。（二）康復(fù)指導(dǎo)1.指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，包括肢體功能鍛煉、語言訓(xùn)練等。告知患者康復(fù)訓(xùn)練的重要性和持續(xù)性，鼓勵患者積極配合。2.提醒患者注意休息，保證充足的睡眠，避免過度勞累。3.飲食方面，指導(dǎo)患者攝入營養(yǎng)豐富、易消化的食物，多吃蔬菜水果，保持大便通暢。（三）安全指導(dǎo)告知患者出院后注意安全，避免再次受傷。如行走時注意路面情況，防止跌倒。避免劇烈運動和情緒激動，保持心情舒暢。（四）定期復(fù)查囑咐患者定期到醫(yī)院復(fù)查，一般術(shù)后1個月、3個月、6個月分別復(fù)查頭顱CT等，以便及時了解病情恢復(fù)情況，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。八、總結(jié)通過本次對創(chuàng)傷性小腦挫傷患者的護理查房，我們?nèi)媸崂砹嗽摶颊叩淖o理過程。從入院時的緊急救治到術(shù)后的精心護理，每一個環(huán)節(jié)都至