高危妊娠管理

1、 高危妊娠管理Management of High Risk Pregnancy定定 義義 在妊娠期有個(gè)人或社會(huì)不良因素及有某種并發(fā)癥或合并癥等可能危害孕婦、胎兒及新生兒或?qū)е码y產(chǎn)者，稱為高危妊娠（High Risk Pregnancy） 。 社會(huì)經(jīng)濟(jì)及個(gè)人因素： 經(jīng)濟(jì)、居住條件、教育、婚姻、營養(yǎng)、年齡、體重、身高、遺傳因素 疾病因素：1.產(chǎn)科病史2.各種妊娠合并癥3.目前產(chǎn)科情況4.不良習(xí)慣：吸煙、飲酒高危因素高危因素 高危評(píng)分：Nesbitt評(píng)分70分 高危妊娠 高危妊娠范疇：高危妊娠范疇： 孕婦年齡孕婦年齡1818歲或歲或3535歲，身高歲，身高140cm140cm，體重體重40kg40

2、kg或或85kg85kg者。者。有各種異常妊娠及分娩史者，如自然流產(chǎn)、有各種異常妊娠及分娩史者，如自然流產(chǎn)、異位妊娠、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、難產(chǎn)、新生兒死異位妊娠、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、難產(chǎn)、新生兒死亡、新生兒溶血性疾病、新生兒畸形或有先天性亡、新生兒溶血性疾病、新生兒畸形或有先天性或遺傳性疾病等?；蜻z傳性疾病等。有各種妊娠并發(fā)癥，如妊娠期高血壓疾病、有各種妊娠并發(fā)癥，如妊娠期高血壓疾病、前置胎盤、胎盤早剝、羊水過多或過少、過期妊前置胎盤、胎盤早剝、羊水過多或過少、過期妊娠、母兒血型不合等。娠、母兒血型不合等。高危妊娠 各種妊娠合并癥，如心臟病、高血壓、糖尿各種妊娠合并癥，如心臟病、高血壓、糖尿病、腎

3、臟病、甲亢、病毒性肝炎、血液病、病毒病、腎臟病、甲亢、病毒性肝炎、血液病、病毒感染等。感染等。 可能發(fā)生分娩異常者，如胎位異常、骨盆異可能發(fā)生分娩異常者，如胎位異常、骨盆異常、巨大胎兒、多胎妊娠等。常、巨大胎兒、多胎妊娠等。 妊娠期（尤其是早期）接觸大量放射線、化妊娠期（尤其是早期）接觸大量放射線、化學(xué)性毒物或服用過對(duì)胎兒有影響的藥物。學(xué)性毒物或服用過對(duì)胎兒有影響的藥物。 胎盤功能不全。胎盤功能不全。 有盆腔腫瘤或手術(shù)史等。有盆腔腫瘤或手術(shù)史等。 高危妊娠 高危兒的范疇：高危兒的范疇：孕齡孕齡3737周或周或4242周；周；出生時(shí)體重出生時(shí)體重2500g2500g；小于孕齡兒或大于孕齡兒；小于

4、孕齡兒或大于孕齡兒；出生后出生后1 1分鐘分鐘ApgarApgar評(píng)分評(píng)分0 03 3分；分；高危孕婦所娩出的新生兒；高危孕婦所娩出的新生兒；手術(shù)產(chǎn)兒；手術(shù)產(chǎn)兒；產(chǎn)時(shí)有感染；產(chǎn)時(shí)有感染；新生兒的兄、姐有嚴(yán)重新生兒病史或新生新生兒的兄、姐有嚴(yán)重新生兒病史或新生兒期死亡者。兒期死亡者。監(jiān)護(hù)措施（一）監(jiān)護(hù)措施（一）1.人工監(jiān)護(hù)： 確定孕齡、宮高及腹圍、高危妊娠評(píng)分、 胎動(dòng)計(jì)數(shù)、妊娠圖2.家庭自我監(jiān)護(hù)：胎動(dòng)、胎心、遠(yuǎn)程胎兒監(jiān)護(hù)3.儀器監(jiān)護(hù)B超胎心聽診胎兒心電圖監(jiān)測(cè)羊膜鏡檢查電子胎心監(jiān)護(hù)（內(nèi)/外監(jiān)護(hù)）胎兒體重=宮高腹圍+2004.實(shí)驗(yàn)室檢查婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)第四版配套光盤（一）胎心率 (fetal heart

5、 rate，F(xiàn)HR) 的監(jiān)測(cè) 基線胎心率 (baseline heart rate：BHR) 周期性胎心率（periodic change of FHR：PFHR） 無變化 加速：1520次/分 減速：早期減速/變異減速/晚期減速（二）預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備能力胎心基線變異監(jiān)護(hù)措施一監(jiān)護(hù)措施一電子胎心監(jiān)護(hù)電子胎心監(jiān)護(hù) 胎心率（FHR）的監(jiān)測(cè) 1）胎心率基線：即在無胎動(dòng)及宮縮時(shí)記錄的胎心平均值。正常FHR為120160次/分(bpm)，F(xiàn)HR160bpm為心動(dòng)過速，F(xiàn)HR120bpm為心動(dòng)過緩。胎心率基線變異又稱基線擺動(dòng)，包括胎心率的變異振幅及變異頻率，變異振幅為正常在1025次/分之間；變異頻率正常

6、6次。胎心率（FHR）的監(jiān)測(cè) 2）一過性胎心率改變：即與子宮收縮、胎動(dòng)、觸診等有關(guān)的胎心率變化 加速：一般來說，短暫加速是胎兒健康的信號(hào)。 減速：是指子宮收縮后FHR減慢，根據(jù)FHR變化出現(xiàn)的早晚減速可分為三種： 早期減速：第一產(chǎn)程后期，胎頭在盆腔內(nèi)受壓所致，多無臨床意義。 晚期減速：胎盤功能不良引起，多為胎兒宮內(nèi)窘迫的表現(xiàn)。 變異減速：由于宮縮時(shí)臍帶受壓所致。除非變異減速頻繁出現(xiàn)或持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，一般不會(huì)出現(xiàn)胎兒缺氧。周期性胎心率PFHR 是指與子宮收縮有關(guān)的胎心率。是指與子宮收縮有關(guān)的胎心率。1. 1.加速加速(acceleration)(acceleration)：子宮收縮后胎心率增加：子宮

7、收縮后胎心率增加151520bpm20bpm，持續(xù)時(shí)間，持續(xù)時(shí)間1515秒，這是胎兒良好的表現(xiàn)。秒，這是胎兒良好的表現(xiàn)。2. 2.減速減速(deceleration)(deceleration)：是指隨宮縮出現(xiàn)的短暫性胎心率：是指隨宮縮出現(xiàn)的短暫性胎心率減慢減慢 早期減速早期減速（early decelerationearly deceleration，EDED）：）： EDED發(fā)生與宮縮幾乎同時(shí)開始發(fā)生與宮縮幾乎同時(shí)開始 ，宮縮后迅速恢復(fù)，宮縮后迅速恢復(fù)正常，降幅正常，降幅50bpm50bpm，時(shí)間短，恢復(fù)快。（宮縮時(shí)，時(shí)間短，恢復(fù)快。（宮縮時(shí)胎頭受壓，腦血流量一時(shí)性減少，無傷害性）胎頭受壓

8、，腦血流量一時(shí)性減少，無傷害性） 變異減速變異減速（variable decelerationvariable deceleration，VDVD）：）： VDVD的出現(xiàn)或消失與宮縮無相關(guān)性，胎動(dòng)時(shí)也可的出現(xiàn)或消失與宮縮無相關(guān)性，胎動(dòng)時(shí)也可發(fā)生變異減速，降幅發(fā)生變異減速，降幅70bpm70bpm，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，恢復(fù)也迅速恢復(fù)也迅速 ，（，（臍帶受壓臍帶受壓興奮迷走神經(jīng)所致）興奮迷走神經(jīng)所致） 晚期減速晚期減速（late decelerationlate deceleration，LDLD）：）： LD LD 發(fā)生在宮縮開始后一段時(shí)間，但下降緩慢，發(fā)生在宮縮開始后一段時(shí)間，

9、但下降緩慢，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，恢復(fù)也緩慢持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，恢復(fù)也緩慢 ，降幅，降幅50bpm50bpm，（，（是胎是胎兒缺氧的表現(xiàn)兒缺氧的表現(xiàn)）減減 速速開始時(shí)間持續(xù)時(shí)間減速幅度原 因早期減速與宮縮同時(shí)開始持續(xù)時(shí)間短，宮縮后恢復(fù)正常 50次/分胎頭受壓，腦血流量減少變異減速不定不定 70次/分臍帶受壓，迷走神經(jīng)興奮晚期減速宮縮開始后一段時(shí)間長(zhǎng) 50次/分子宮胎盤功能不良，胎兒缺氧 無應(yīng)激試驗(yàn)（non-stress test, NST） 催產(chǎn)素激惹試驗(yàn)（oxytocin challenge test, OCT）；宮縮壓力試驗(yàn)（contraction stress test, CST） 電子胎心監(jiān)護(hù)電子胎心監(jiān)

10、護(hù) 20分鐘內(nèi)至少3次胎動(dòng)伴FHR加速15次/分稱NST有反應(yīng)。 如胎動(dòng)少于3次或FHR加速不足15次/分稱NST無反應(yīng)。 應(yīng)延長(zhǎng)至40分鐘，如仍無反應(yīng)，表明胎兒胎盤儲(chǔ)備功能差，應(yīng)行OCT試驗(yàn) 。無應(yīng)激試驗(yàn)（non-stress test, NST）催產(chǎn)素激惹試驗(yàn)或?qū)m縮壓力試驗(yàn)催產(chǎn)素激惹試驗(yàn)或?qū)m縮壓力試驗(yàn) 方法：觀察10分鐘無宮縮后，靜滴催產(chǎn)素（1：2000），自8滴/分開始漸增加，調(diào)至有效宮縮3次/10分鐘后監(jiān)護(hù)。 陰性：FHR無晚期減速，胎動(dòng)后FHR 陽性：晚減連續(xù)出現(xiàn)，胎動(dòng)后FHR不變，表明胎盤功能減退，胎兒宮內(nèi)窘迫胎兒成熟度測(cè)定 1以胎齡及胎兒大小估計(jì)胎兒是否成熟 2B超胎盤功能分級(jí)

11、根據(jù)絨毛膜板、基底板及胎盤光點(diǎn)將胎盤分為0級(jí)。胎兒成熟度測(cè)定 推算孕周數(shù)：以胎齡估計(jì)胎兒是否成熟 尺測(cè)量宮高及腹圍：以胎兒大小估計(jì)胎兒是否成熟 B型超聲胎盤功能分級(jí) 根據(jù)絨毛膜板、基底板及胎盤光點(diǎn)將胎盤分為0級(jí)。 羊膜腔穿刺抽羊水分析(判斷不同器官的成熟度) 血尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、出凝血時(shí)間 甲胎蛋白（AFP）測(cè)定 胎兒成熟度檢查：羊水：卵磷脂/鞘磷脂比值；肌酐/膽紅素類/淀粉酶及脂肪細(xì)胞出現(xiàn)率 胎兒頭皮血pH測(cè)定：pH 7.2 酸中毒嚴(yán)重 胎盤功能檢查： 血/尿雌三醇測(cè)定，E/C(雌激素/肌酐) 10mg 血胎盤生乳素：HPL4mg/L 陰道脫落細(xì)胞檢查監(jiān)護(hù)措施監(jiān)護(hù)措施-實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室

12、檢查處理原則處理原則 一般處理：營養(yǎng)、休息 病因處理： 妊娠并發(fā)癥：妊高征 妊娠合并腎病 妊娠合并心臟病 妊娠合并糖尿病 遺傳性疾?。?產(chǎn)科處理： 產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后 年齡： 35歲 上胎異常 異常家族史 以上情況應(yīng)于孕16周左右行羊水穿刺產(chǎn)科處理產(chǎn)科處理l產(chǎn)前：吸氧、提高胎兒對(duì)缺氧的耐受力；預(yù)防早產(chǎn)；選擇合適的方式，及時(shí)終止妊娠；促胎肺成熟防止發(fā)生新生兒呼吸窘迫綜合征l產(chǎn)時(shí)：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)；縮短第二產(chǎn)程；盡量少用麻醉鎮(zhèn)靜藥物l產(chǎn)后：加強(qiáng)監(jiān)護(hù)護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估 病史：年齡，生育史，疾病史，妊娠史，用藥史，毒物接觸史 生理狀況 輔助檢查 心理社會(huì)評(píng)估 身高，體重，步態(tài) 宮高，腹圍，胎兒大小 血壓，心臟功能

13、，陰道出口 胎位，胎心，胎動(dòng) 分娩情況：有無胎膜早破、羊水心理社會(huì)評(píng)估心理社會(huì)評(píng)估 早期：流產(chǎn)、畸形 中晚期：早產(chǎn)、胎死宮內(nèi) 恐懼、焦慮、無助、悲哀、失落 應(yīng)對(duì)機(jī)制、心理承受能力 社會(huì)支持系統(tǒng)可能的護(hù)理診斷可能的護(hù)理診斷 照顧者角色緊張 功能障礙性悲哀預(yù)預(yù) 期期 目目 標(biāo)標(biāo) 孕婦維持良好的自尊 孕婦正確面對(duì)自己及孩子的危險(xiǎn)護(hù)理措施護(hù)理措施1. 心理護(hù)理2. 一般護(hù)理：環(huán)境，個(gè)人衛(wèi)生，營養(yǎng)，臥床休息3. 健康指導(dǎo)4. 病情觀察：孕期；產(chǎn)時(shí)5. 檢查及治療配合：妊娠合并癥用藥指導(dǎo)、剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備、輸血輸液準(zhǔn)備、新生兒搶救準(zhǔn)備。胎兒窘迫及新生兒窒息的護(hù)理胎兒窘迫胎兒窘迫（Fetal DistressFe

14、tal Distress） 定義：胎兒在宮內(nèi)有缺氧征象，危及胎兒健康和生命。 綜合癥狀母體因素母體因素胎兒因素胎兒因素臍帶、胎盤因素臍帶、胎盤因素妊娠合并妊娠合并癥、異常分癥、異常分娩、子宮過娩、子宮過度膨脹、胎度膨脹、胎膜早破、催膜早破、催產(chǎn)素使用不產(chǎn)素使用不當(dāng)?shù)犬?dāng)?shù)然位蚧位蛐难芟敌难芟到y(tǒng)功能障統(tǒng)功能障礙礙臍帶脫垂臍帶脫垂是嚴(yán)重并是嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)癥病 因胎兒窘迫病理生理胎兒窘迫病理生理 缺缺 氧（基本病理生理變化）氧（基本病理生理變化）心血管系心血管系統(tǒng)統(tǒng)中樞神經(jīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)系統(tǒng)泌尿泌尿系統(tǒng)系統(tǒng)胃腸系胃腸系統(tǒng)統(tǒng)呼吸系呼吸系統(tǒng)統(tǒng)代謝系代謝系統(tǒng)統(tǒng)胎心率變胎心率變化化腦水腫、腦水腫、壞死壞死

15、腎功能不腎功能不全全胎糞排胎糞排出出呼吸窘迫呼吸窘迫綜合征綜合征酸中毒酸中毒尿量生成減少，尿量生成減少，羊水減少羊水減少臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 胎動(dòng)異常、胎心音改變、羊水胎糞污染（3度）：淺綠（） 黃綠而混濁（） 棕黃而稠厚（） 急性胎兒窘迫：分娩期，胎心加快或減慢，OCT頻繁晚期減速或變異減速，酸中毒，羊水污染 慢性胎兒窘迫：妊娠末期，胎動(dòng)減少或消失，NST平直，胎兒發(fā)育受限，胎盤功能減退，羊水糞染急性胎兒窘迫：1. 宮口未完全擴(kuò)張，不嚴(yán)重者可吸氧，左側(cè)臥位，觀察2. 如宮口開全，胎先露已達(dá)坐骨棘平面以下3cm，盡快陰道助產(chǎn)如因催產(chǎn)素使宮縮過強(qiáng)引起，應(yīng)立即停藥3. 上述處理無效，立即手術(shù)慢性胎兒窘

16、迫：1. 積極治療各種合并癥和并發(fā)癥。2. 促胎兒成熟后迅速終止妊娠。處理原則 病史：年齡、生育史、既往內(nèi)科疾病史、妊娠并發(fā)癥、分娩經(jīng)過 身心狀況：胎動(dòng)、胎心率、羊水量和性狀 輔助檢查：胎盤功能檢查（尿E3） 電子胎心監(jiān)測(cè)（基線變異3次/分） 胎兒頭皮血血?dú)夥治觯≒H7.20）護(hù)理評(píng)估1. 氣體交換受損2. 焦慮3. 預(yù)感性悲哀可能的護(hù)理診斷1. 左側(cè)臥位，吸氧，監(jiān)測(cè)FHR 2. 宮口開全、胎先露已達(dá)坐骨棘平面以下3厘米，行陰道助產(chǎn)3. 術(shù)前準(zhǔn)備4. 新生兒搶救準(zhǔn)備5. 心理護(hù)理：避免觸景生情護(hù)理措施新生兒窒息新生兒窒息（neonatal asphyxianeonatal asphyxia）

17、定義：胎兒娩出后1分鐘，僅有心跳而無呼吸或未建立規(guī)律呼吸的缺氧狀態(tài)。 病因：胎兒窘迫；呼吸道阻塞；呼吸中樞受損；早產(chǎn)；肺發(fā)育不良；呼吸道畸形體征體征 0 0 分分 1 1 分分 2 2分分每分鐘心率每分鐘心率0 0100100100100呼呼 吸吸 0 0淺慢，不規(guī)則淺慢，不規(guī)則 佳佳肌肌 張張 力力松弛松弛四肢稍屈曲四肢稍屈曲 四肢屈曲活動(dòng)好四肢屈曲活動(dòng)好喉喉 反反 射射無反射無反射有些動(dòng)作有些動(dòng)作 咳嗽、惡心咳嗽、惡心皮膚顏色皮膚顏色全身蒼白全身蒼白軀干紅，有些青紫軀干紅，有些青紫 全身粉紅全身粉紅Apgar 評(píng)分表臨床惡化順序?yàn)槠つw顏色臨床惡化順序?yàn)槠つw顏色呼吸呼吸肌張力肌張力喉反射喉反

18、射心率心率 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)評(píng)分評(píng)分皮膚皮膚呼呼 吸吸心心 跳跳反應(yīng)反應(yīng) 喉喉反射反射肌肌張力張力青紫青紫窒息窒息4-74-7青紫青紫表淺或不表淺或不規(guī)律規(guī)律規(guī)則，有規(guī)則，有力力80-12080-120有有存在存在好好蒼白蒼白窒息窒息0-30-3蒼白蒼白無或僅有無或僅有微弱呼吸微弱呼吸不規(guī)則，不規(guī)則，8080無無消失消失松弛松弛出生后出生后5 5分鐘分鐘ApgarApgar評(píng)分對(duì)評(píng)估預(yù)后很有意義。評(píng)分對(duì)評(píng)估預(yù)后很有意義。 預(yù)防為主 早期預(yù)測(cè)，及時(shí)復(fù)蘇（ABCDE），保暖監(jiān)護(hù)處理原則護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估病史： 有無胎兒窘迫的誘因 產(chǎn)婦、胎兒情況身心狀況： 重點(diǎn)評(píng)估窒息的程度 1分鐘、5分鐘Apgar評(píng)分可能的護(hù)理診斷可能的護(hù)理診斷 新生兒：氣體交換受損有受傷的危險(xiǎn) 母親：功能障礙性悲傷恐懼預(yù)預(yù) 期期 目目 標(biāo)標(biāo) 新生兒被搶救成功 新生兒并發(fā)癥降到最小 母親情緒穩(wěn)定護(hù)理措施護(hù)理措施 復(fù)蘇搶救 保暖 吸氧 復(fù)蘇后護(hù)理 母親護(hù)理 復(fù)蘇程序：（A B C D E） 清理呼吸道（Airway） 建立呼吸(Breathing） （托背法、口對(duì)口人工呼吸、人工呼吸器） 維持正常循環(huán)(Circulation） （體外胸廓