腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂逆行島狀皮瓣的臨床應(yīng)用

1、臨床醫(yī)學(xué)論文腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂逆行島狀皮瓣的臨床應(yīng)用作者：姜炳春，張昆，朱海心，高文革摘要目的 探討腓腸神經(jīng)伴行血管為蒂逆行島狀皮瓣臨床應(yīng)用。方法 以 腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂逆行島狀皮瓣治療小腿遠(yuǎn)端、踝部、足跟及足背部外傷性軟 組織缺損、瘢痕、潰瘍共26例。皮瓣切取面積（8cmx5cm）（14cmx9cm） °結(jié) 果 經(jīng)12年隨訪，26例皮瓣成活及外形良好。結(jié)論 腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂 逆行島狀皮瓣血供可霏，切取簡單安全，不損傷主要血管，是修復(fù)小腿下段、踝 部、足部軟組織缺損較好的方法。關(guān)鍵詞外科皮瓣;腓腸神經(jīng);軟組織缺損;修復(fù);交義轉(zhuǎn)移the reversed neurovascular

2、island flap of the calf for the defects of the 1 ower leg and the footabstract :objective to report the clinical appl icat ion of the reversed neurovascular island flap fo the calf for the defects of the lower leg and the foot methods the flaps were used in26cases to repai r the soft tissue dcfcctc

3、scar and abscess around the lowcrlimb ， ankle ， heel and dorsum of foot.the range of flap was8cmx5cm tol4cmx9cm.results in the fol low-up of one year or two 26flaps al 1 survived and showed fine ap-pearance.conclusion the flap provides reliable blood supply.the procedure is easy and safe ' and c

4、an avoid important blood vessel damage.keywords:surgical flaps;sural ncrvc;soft tissue defect;rcpair;cross shift小腿下段、踝、足部外傷性軟組織缺損或慢性潰瘍較常見，對其修復(fù)也較為 棘手。因為該部位皮卜-即為骨骼、肌腱，皮卜脂肪、肌肉組織少，血運差，局部 可供轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面的組織較少。有硏究顯示應(yīng)用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂行島狀皮瓣 修復(fù)足或小腿的軟組織缺損，收到良好的效果。我院于1998年至2004年應(yīng)用此 皮瓣修復(fù)足踝及小腿部的軟組織缺損、骨肌腱外露、瘢痕、潰瘍病例共26例， 其中對側(cè)小腿

5、皮膚缺損交叉轉(zhuǎn)移4例，皮瓣全部成活，療效良好?，F(xiàn)報告如下。1資料與方法1.1臨床資料本組26例，男18例，女8例，年齡1658歲。小腿下段外傷性皮膚軟組 織缺損10例，對側(cè)小腿皮膚缺損交叉轉(zhuǎn)移4例，足跟部皮膚軟組織缺損5例（合 并部分跟骨缺損及跟腱下段連止點缺損），足跟部瘢痕2例，足跟部慢性潰瘍3 例足背部外傷性皮膚軟組織缺損2例。缺損面積（6.0cmx4.0cm）（14.0cmx8.0cm)。皮瓣切取面積(8.0cmx5.0cm)14.0cmx9.0cm) °1 2手術(shù)方法患者行持續(xù)硬膜外阻滯麻醉，依受區(qū)創(chuàng)面部位選擇體位，可采用俯臥或側(cè)臥 位5患肢在上°1.2.1皮瓣設(shè)計

6、 以外踝至窩中點腓腸神經(jīng)體表標(biāo)志連線為軸線，于小腿后 面中上段軸線上依創(chuàng)面形狀及大小設(shè)計皮瓣，一般皮瓣大小比受區(qū)創(chuàng)面大 1.0cm，旋轉(zhuǎn)點于踝上50cm以上（一般不能低于5cm） 以保證腓腸神經(jīng)伴行 動脈與腓動脈肌間隙皮支吻合網(wǎng)的完整性。其中2例患者冋側(cè)肢體外傷后無條件 行此皮瓣，于對側(cè)健康肢體設(shè)計皮瓣。1.2.2皮瓣切取 在設(shè)計的皮瓣遠(yuǎn)端中點至旋轉(zhuǎn)點沿軸線切開皮膚，找到腓 腸神經(jīng)及小隱靜脈，牽開皮膚。以腓腸神經(jīng)及小隱靜脈為軸線向兩側(cè)切開深筋膜， 寬2.03.0cm，這時可見腓腸神經(jīng)旁邊有伴行的腓腸淺動脈。再在皮瓣近端切 開皮膚、皮下至深筋膜，深筋膜與皮膚固定數(shù)針，于切口內(nèi)找到并切斷腓腸神經(jīng)

7、及小隱靜脈，結(jié)扎血管斷端。再行皮瓣兩側(cè)切口至深筋膜，然后由近端至遠(yuǎn)端從 深筋膜層掀起，注意保護(hù)神經(jīng)、血管束，形成帶腓腸神經(jīng)伴行血管和小隱靜脈的 筋膜蒂的小腿后面逆行島狀皮瓣。然后將此皮瓣旋轉(zhuǎn)到受區(qū)創(chuàng)面縫合。旋轉(zhuǎn)點至 受區(qū)間皮膚，切開至皮下，向兩側(cè)鈍性分離，以形成寬松皮下遂道。避免皮瓣蒂 部受壓。4例交叉轉(zhuǎn)移病例將其皮瓣蒂部攜帶皮膚制成皮管。供區(qū)創(chuàng)面可直接縫 合或用中厚皮片覆蓋o2結(jié)果26例皮瓣全部成活，經(jīng)近兩年隨訪，皮瓣質(zhì)地優(yōu)良色澤正常，局部感覺部 分恢復(fù)，功能恢復(fù)均滿意，負(fù)重區(qū)無破潰。典型病例:患者17歲，女姓。左足跟割傷，致足跟部皮膚、跟腱外露，創(chuàng)面 8cmx8cm。入院后急癥手術(shù)，在硬膜

8、外麻醉下行清創(chuàng)。于小腿后面切取腓腸神經(jīng) 營養(yǎng)血管蒂逆行島狀皮瓣9cmx9cm，旋轉(zhuǎn)180度，修復(fù)創(chuàng)面，術(shù)后皮瓣成活，無 充血、腫脹，術(shù)后2周傷口拆線，i期愈合（圖1）。經(jīng)一年的隨訪，皮瓣質(zhì)地 優(yōu)良，功能恢復(fù)均滿意，負(fù)重區(qū)無破潰。a:術(shù)前;b:切取皮瓣;c:術(shù)后皮瓣成活圖1腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂逆行島狀皮瓣修復(fù)足跟部創(chuàng)傷（略）3討論masque let等1硏究發(fā)現(xiàn)了皮神經(jīng)營養(yǎng)血管系統(tǒng)，并報道了這類皮瓣的 解剖學(xué)意義及臨床應(yīng)用的可行性。硏究顯示各種穿動脈是皮瓣的主要血供來源。穿動脈分支主要構(gòu)成皮神經(jīng)的外在血管系統(tǒng)，存在于皮神經(jīng)兩側(cè)34cm以內(nèi)的 疏松組織內(nèi)'穿動脈出深筋膜后首先形成豐富的深筋膜

9、上血管網(wǎng)冉向淺筋膜走 行，發(fā)出分支形成淺筋膜血管網(wǎng)，繼而供應(yīng)皮膚營養(yǎng)。其血管細(xì)小并呈網(wǎng)狀不能 單獨將血管蒂游離，而需要將神經(jīng)、筋膜共同形成蒂。因此皮神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂島 狀皮瓣是由一條皮神經(jīng)的伴行動脈及靜脈組成的軸性筋膜皮瓣。有許多皮神經(jīng)伴 行血管皮瓣臨床應(yīng)用成功并取得良好效果的報道26。小腿后側(cè)腓腸神經(jīng)伴 行的腓腸淺動脈包括腓腸外側(cè)淺動脈、腓腸中間淺動脈與腓腸內(nèi)側(cè)淺動脈，三條 淺動脈之間有豐富的吻合支，互相吻合成網(wǎng)7，與腓腸肌、比目魚肌的皮動 脈之間也有豐富的吻合網(wǎng)。該皮瓣的靜脈回流是通過腓腸淺靜脈、小隱靜脈和來 自腓靜脈穿支靜脈的淺筋膜靜脈網(wǎng)，主要通過靜脈旁路及靜脈交通支回流。通過 臨床觀察，

10、本文認(rèn)為該皮瓣血供充分，皮瓣易切取，不犧牲主要血管。皮瓣蒂長， 旋轉(zhuǎn)弧度大，最大可達(dá)180度。切取范圍大，供區(qū)隱蔽，且手術(shù)操作簡單，不必 顯微血管縫合，是修復(fù)小腿遠(yuǎn)端、踝部、足部軟組織缺損較理想的手術(shù)方法。 而對于同側(cè)肢體外傷后無條件行島狀皮瓣轉(zhuǎn)移吋，可以利用對側(cè)健康肢體制成腓 腸神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂逆行島狀皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)向，并將蒂部攜帶皮膚形成皮管，皮 瓣交叉轉(zhuǎn)移覆蓋對側(cè)肢體創(chuàng)面。交叉轉(zhuǎn)移具有如下優(yōu)點:可以增加皮瓣的面積， 正常帶蒂交腿皮瓣長寬比例為1 ： 1，而帶血管蒂島狀皮瓣的長寬比例可以達(dá)到1 : 3;由丁皮管較長，可以減輕雙下肢強迫被動體位固定，減輕了患者的痛苦。手術(shù)注意事項:對年齡較大者

11、因小腿微小血管硬化或閉塞，靜脈瓣功能不 健全，回流功能差，皮瓣不易成活，應(yīng)慎重;皮瓣蒂部避免扭轉(zhuǎn)或嚴(yán)重受壓， 以免影響皮瓣血運;皮瓣蒂部帶深筋膜，以腓腸皮神經(jīng)為中心，寬度一般以2 3cm為宜。雖然理論上筋膜蒂越寬，血供越豐富，但實際上若筋膜蒂太寬，有可 能在皮瓣旋轉(zhuǎn)經(jīng)皮下遂道至受區(qū)時，蒂部太大而受壓，從而影響皮瓣血運。參考文獻(xiàn)(1 masque let ac romana mc wo1f g.skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves:anatomic study and clinical experience in the leg j.plast reconstr surg，1992，89(6) :1115-1121.2陳瑞光，葉偉雄，吳勁風(fēng)，等逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管島狀皮瓣的臨床 應(yīng)用j中國修復(fù)重建外科雜志，2000 u4 (4) :220-2223王和駒，呂國坤，王書成，等帶腓腸神經(jīng)伴行血管蒂逆行島狀皮瓣的 臨床應(yīng)用j中華顯微外科雜志，1996，19 (2) :8284.4陳中，林平，曹楊，等腓腸神經(jīng)及其營養(yǎng)血管島狀瓣的解剖及臨床應(yīng)