2021年阿斯綜合征

1、病因歐陽(yáng)光明(2021.03.07)1 快速性心律失常因快速性心律失常而導(dǎo)致心源性暈厥發(fā)作，多見于器質(zhì)性心臟 病患者，少數(shù)也見于正常人。(1) 室性快速性心律失常室性心動(dòng)過速(室速)并非所有 類型的室性心動(dòng)過速均引起暈厥發(fā)作。室速引起暈厥發(fā)作者主要見 于心室率快且有器質(zhì)性心臟病者，使心排出量急劇下降所致。心 室撲動(dòng)和心室顫動(dòng)見于各種器質(zhì)性心臟病、抗心律失常藥不良反 應(yīng)、預(yù)激綜合征合并房顫者、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、觸電、雷擊等，為 極嚴(yán)重心律失常。兩者對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響均等于心室停搏。一旦出 現(xiàn)，患者迅速出現(xiàn)阿-斯綜合征。頻發(fā)多源室性期前收縮偶可引 起心源性暈厥。(2) 室上性快速性心律失常陣發(fā)性室上性

2、心動(dòng)過速通常不 會(huì)引起心源性暈顧。當(dāng)心室率超過200次/分且伴有器質(zhì)性心臟病時(shí) 則可發(fā)生暈厥。心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng)心室率極快且有基礎(chǔ)心臟病 者也可發(fā)生暈蹶。預(yù)激綜合征參與的快速性室上性心律失常逆 向型房室折返性心動(dòng)過速、多條旁路所致房室折返性心動(dòng)過速、房 室結(jié)折返性心動(dòng)過速經(jīng)旁路下傳、房速伴1 ： 1旁路下傳、房撲伴1： 1或2: 1旁路下傳及心房顫動(dòng)經(jīng)旁路下傳等，這些類型的快速 性室上性心律失常因常伴有快速心室率而導(dǎo)致心源性暈厥。2緩慢性心律失常該型心律失常引起的心源性暈蹶，可見于各 種器質(zhì)性心臟病，如急性心肌炎、急性心肌梗死、各型心肌病、先 天性心臟病等。(1) 病態(tài)竇房結(jié)綜合征包括嚴(yán)重竇房

3、傳導(dǎo)阻滯、持久性竇性 停搏、慢快綜合征、雙結(jié)病變等，均易發(fā)生心源性暈蹶。(2) 高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯當(dāng)心室率極度緩慢時(shí)可發(fā)生 心源性暈厥。3 急性心臟排血受阻(1)心臟肌肉病變主要見于原發(fā)性肥厚型梗阻性心臟病，其 主動(dòng)脈瓣下室間隔顯著增厚，超過15毫米，室間隔與左室后壁厚 度之比1.3: 1。當(dāng)劇烈運(yùn)動(dòng)或變換體位時(shí)，心臟收縮加強(qiáng)，肥厚的 室間隔接近二尖瓣前葉，使左室流出道梗阻加重，從而發(fā)生暈飲甚 至猝死。部分患者暈厥和猝死與心律失常有關(guān)。(2)心臟瓣膜病變主要為瓣膜狹窄所致。風(fēng)濕性心臟瓣膜病變A.重度二尖瓣狹窄(瓣直徑0.8厘米)者，變換體位或運(yùn)動(dòng)后可發(fā)生暈厥。個(gè)別患者因左房巨大附壁血栓或

4、贅生物嵌頓，或脫落后嵌頓瓣而致暈厥發(fā)作或猝死。B.主動(dòng)脈瓣面積vl平方厘米 時(shí)，變換體位或運(yùn)動(dòng)后可發(fā)生暈蹶。部分患者暈厥和猝死與心律失常有關(guān)。先天性或退行性瓣膜病變先天性二尖瓣狹窄、先天性或 退行性主動(dòng)脈瓣(膜)口、瓣上、瓣下狹窄。心臟腫瘤主要見 于左房黏液瘤，屬良性腫瘤。當(dāng)瘤體嵌頓于房室瓣時(shí)，使心排出*歐陽(yáng)光明*創(chuàng)編量急劇降低甚至中斷，導(dǎo)致暈厥發(fā)作或猝死。多在變更體位時(shí)出 現(xiàn)。心腔內(nèi)附壁血栓左側(cè)心臟大的附壁血栓也可阻塞二尖瓣導(dǎo) 致暈飲發(fā)作。冠心病心肌梗死當(dāng)發(fā)生心源性休克時(shí)，因左心排出 量急劇下降，導(dǎo)致暈厥和猝死。部分急性心肌梗死患者以暈蹶或猝 死作為首發(fā)癥狀就診。部分患者暈厥發(fā)作是因合并嚴(yán)重

5、心律失常所致。急性肺栓塞大面積肺栓塞時(shí)，可使左心回心血量驟減，導(dǎo)致心源性暈厥的發(fā)作。主動(dòng)脈夾層當(dāng)主動(dòng)脈弓夾層累及一側(cè)頸總動(dòng)脈時(shí)可出現(xiàn)暈蹶。心臟壓塞外傷、手術(shù)、急性心肌梗死所致腹臟破裂等原因使心包腔內(nèi)積液突然增加，靜脈回流急劇降低，導(dǎo)致暈厥發(fā)作。4冼天性心臟病(1)法洛四聯(lián)癥多在運(yùn)動(dòng)或體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生暈厥，因?yàn)檫\(yùn)動(dòng) 致外周血管阻力降低而右室流出道反射性痙攣，引起右向左分流量 增加，使動(dòng)脈血氧分壓進(jìn)一步下降、腦缺氧加重而發(fā)生暈厥。也有 因心律失常所致。(2) 原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓多在運(yùn)動(dòng)或用力時(shí)發(fā)生暈厥，因迷走 神經(jīng)反射引起肺動(dòng)脈痙攣，致右室排血量急劇受限，左心排出量急 劇下降，導(dǎo)致暈厥發(fā)作。(3) 艾

6、森曼格綜合征因肺動(dòng)脈高壓，偶可有暈飲發(fā)作。阿斯綜合征多見于高度房室傳導(dǎo)阻滯、期前收縮后間歇太長(zhǎng)、期 前收縮太頻繁、竇性停搏、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速及心室率很快 的室上性心動(dòng)過速等。通常，室上性心動(dòng)過速的心室率不會(huì)太快，因而不會(huì)引起阿斯綜合征，但如果原有腦動(dòng)脈供血不足的情況存*歐陽(yáng)光明*創(chuàng)編*歐陽(yáng)光明*創(chuàng)編2021.03.07在，往往會(huì)引起本征。另外，心導(dǎo)管檢查.胸膜腔穿刺、內(nèi)鏡檢查 均能反射性引起阿斯綜合征。臨床表現(xiàn)阿斯綜合征最突出的表現(xiàn)為突然暈厥，輕者只有眩暈、意識(shí)障 礙，重者意識(shí)完全喪失，常伴有抽搐及大小便失禁.面色蒼白，逬 而青紫，可有鼾聲及喘息性呼吸，有時(shí)可見陳施呼吸（又稱潮式呼 吸,

7、是一種由淺慢逐漸變成深快，然后再由深快轉(zhuǎn)為淺慢，隨之出現(xiàn)一 段呼吸暫停后，又開始如上變化的周期性呼吸）。檢查1 心電圖檢查若心源性暈厥為心律失常所致，心電監(jiān)護(hù)或普通體表心電圖可 發(fā)現(xiàn)心律失常是快速性還是緩慢性，是室上性還杲室性，對(duì)明確診 斷和治療都極有價(jià)值。其中，24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖可發(fā)現(xiàn)某些相關(guān)的 心律失常，并可判斷心律失常與癥狀的關(guān)系，必要時(shí)可作心臟電生 理檢查以鑒別暈厥的原因。2 超聲心動(dòng)圖暈蹶發(fā)作時(shí)多難實(shí)施超聲心動(dòng)圖檢查，在發(fā)作間歇期可行該項(xiàng) 檢查，有利于排除因心臟排血受阻的疾病和先天性心臟病導(dǎo)致的心 源性暈厥發(fā)作。3 有關(guān)暈厥原因鑒別診斷的臨床試驗(yàn)（1）直立傾斜試驗(yàn)是目前臨床上檢測(cè)血管

8、迷走性暈蹶的惟一 手段。適應(yīng)證有暈厥發(fā)作史、僅有一次暈厥發(fā)作但造成嚴(yán)重?fù)p傷 者或特殊職業(yè)者（如駕駛員、飛行員等）。禁忌證有嚴(yán)重心腦血管*歐陽(yáng)光明*創(chuàng)編2021.03.07疾病者不宜做直立傾斜試驗(yàn)。方法60。80。傾斜，傾斜時(shí)間為45 分鐘。判斷標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)過程中發(fā)生暈厥或先兆暈厥伴有血壓降低和 (或)心率減慢者為陽(yáng)性。(2) 頸動(dòng)脈竇按摩是診斷頸動(dòng)脈竇綜合征(CSS,頸動(dòng)脈竇暈 厥或頸動(dòng)脈竇過敏綜合征)的主要方法之一，可結(jié)合食管心臟電生 理檢查、阿托品試驗(yàn)等檢查。適應(yīng)證有暈厥發(fā)作史的患者。禁 忌證有嚴(yán)重腦血管疾病、近期心肌梗死和頸動(dòng)脈聞及雜音者。判 斷標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)以下情況可判為陽(yáng)性并以此逬行分型診斷：

9、A心臟抑制 型(占59%一80%)：心室停搏N3秒；B單純降壓型(占11% 15%);收縮壓下P?>50nmiHg(6.65kPa);若有神經(jīng)癥狀，即使收縮 壓下降僅>30nmiHg(4.0kPa)也屬此型；C混合型(占30%)：心臟抑 制型合并血壓降低；D原發(fā)性腦型：血壓和心率無變化，患者有先 兆暈厥癥狀，其由頸動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈及椎-基動(dòng)脈系統(tǒng)的阻塞性 疾病所致。(3) 立臥位血壓和脈率的測(cè)定該項(xiàng)試驗(yàn)可診斷是否為體位性 低血壓(也稱直立性低血壓)所致暈厥發(fā)作，主要反映自主神經(jīng)調(diào)節(jié) 功能。方法測(cè)量立位和臥位5分鐘后的血壓和心率。判斷標(biāo) 準(zhǔn)立位收縮壓下降30mmHg(4.0kPa)或

10、平均動(dòng)脈壓下降 >20nmiHg(2.7kPa)判為陽(yáng)性，可伴有直立位腦缺血癥狀，立位后心 率不增快，也反映自主神經(jīng)功能失調(diào)。(4) 瓦氏試驗(yàn)該項(xiàng)試驗(yàn)可診斷是否為血管運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)缺陷所致 的暈飲發(fā)作，也主要反映血管神經(jīng)的調(diào)節(jié)功能。方法先讓患者取 直立位，深呼吸3次，再作1次深吸氣后屏氣，然后慢慢下蹲，同*歐陽(yáng)光明*創(chuàng)編2021.03.07時(shí)用力做呼氣動(dòng)作至屏氣不住時(shí)突然直立。判斷標(biāo)準(zhǔn)如有先兆暈 厥或暈厥發(fā)作者，提示該患者血管運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)有缺陷。診斷根據(jù)患者病史，通過發(fā)作中的心臟聽診、心電圖檢查可以明確 診斷。鑒別診斷暈蹶的鑒別診斷應(yīng)將可能引起暈蹶的其他疾病如血管迷走神經(jīng) 性暈釀直立性低血壓暈釀?lì)i

11、動(dòng)脈竇暈顧、腦血管病暈厥、代謝 性疾病和血液成分改變所致的暈厥和精神神經(jīng)疾病所致的暈蹶進(jìn)行 鑒別。并與癲癇發(fā)作進(jìn)行鑒別。1 癲癇發(fā)作可在任何體位起病，突然發(fā)作前可有預(yù)感，但僅持續(xù)幾秒鐘。發(fā)作時(shí)常致外傷有抽搐、眼向上翻、尿失禁、咬唇和意識(shí)喪失。無 意識(shí)的時(shí)間常持續(xù)幾分鐘，發(fā)作后有較長(zhǎng)時(shí)間的昏睡狀態(tài)。而暈厥 起病緩慢而無預(yù)感、發(fā)作短暫、神志很快恢復(fù)，發(fā)作后無昏睡狀 態(tài)。2 癒癥出現(xiàn)于有瘡癥個(gè)性的患者，不伴血壓、心率或皮膚顏色的變化，發(fā)作時(shí)無抽搐、咬唇和兩眼上翻。3 低血糖癥發(fā)作前有饑餓感、心跳加快、緊張不安和其他交感神經(jīng)刺激癥 狀，繼之意識(shí)喪失逐漸進(jìn)展，未經(jīng)處理可進(jìn)入深度昏迷。急診檢查 顯示血糖低

12、可肯定診斷。*歐陽(yáng)光明*創(chuàng)編2021.03.07治療對(duì)于心率緩慢者，應(yīng)促使心率加快，常應(yīng)用阿托品、異丙腎上 腺素。如果是由完全性或高度房室傳導(dǎo)阻滯、雙束支阻滯、病態(tài)竇 房結(jié)綜合征引起，則應(yīng)植入人工起搏器。對(duì)于心率快者，可行電復(fù)律。對(duì)于室上性或QRS波群寬大畸形分不清為室性或室上性者應(yīng)選用月安碘酮或普羅帕酮。而對(duì)于室速者，除扭轉(zhuǎn)型室速外，可首選利多卡因。1 發(fā)現(xiàn)暈厥患者時(shí)(1)應(yīng)立即將患者置于頭低足高位，使腦部血供充分，并將患者的衣服紐扣解松，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)以免舌頭后倒堵塞氣道。(2)在暈厥發(fā)作時(shí)不能喂食喂水。神志清醒后不要讓患者馬上站 立，必須等患者全身無力好轉(zhuǎn)后才能在細(xì)心照料下逐漸站立和行走。2

13、 心動(dòng)過緩性心律失常所致暈厥可使用增快心率的藥物或植入人工心臟起搏器。3 心動(dòng)過速性心律失常所致暈厥可使用抗心律失常藥物。對(duì)于室性心律失常包括頻發(fā)或多源性 室性期前收縮、室性心動(dòng)過速、室撲、室顫等通常首選利多卡因， 其次可選用普羅帕酮、胺碘酮等，有條件的單位，可首選電復(fù)律。4.QT間期延長(zhǎng)引起的多形性室性心動(dòng)過速(尖端扭轉(zhuǎn)型室速)所 致暈厥除可試用利多卡因外，禁忌使用延長(zhǎng)復(fù)極的抗心律失常藥物， 包括所有I a類和111類抗心律失常藥。通常應(yīng)給予增加心率的藥物*歐陽(yáng)光明*創(chuàng)編2021.03.07如異丙腎上腺素或阿托品；如無效則可行人工心臟起搏治療，以保 證心室率100120次/分。對(duì)于心肌缺血引起的QT間期正常的多 形性室速所致暈厥，除病因治療外，可按室速的常規(guī)治療。對(duì)極短 聯(lián)律間期的多形性室速，靜脈使用維拉帕米（異搏定）有效。5 急性心臟排血受阻所致的暈厥囑患者避免劇烈運(yùn)動(dòng)，防止暈厥發(fā)作；若有手術(shù)指征則應(yīng)盡早 手術(shù)治療。6 病因治療明確心源性暈蹶的病因后，應(yīng)針對(duì)病因治療，如糾正水、電解 質(zhì)及酸堿平衡紊亂以及改善心肌缺血