以控制腦容量為目標(biāo),控制顱內(nèi)高壓的治療方法VIP

1、以控制腦容量為目標(biāo)'控制顱內(nèi)高壓的治療方法以控制腦容量為目標(biāo)，控制顱內(nèi)高壓的治療方法 "隆德”概念(lund concept)許汪斌錢傳云綜述昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院急診科it is helpful sometimes to look at our work in the con text of both past history and of current developments. just as plants and animals develop and evolve so do the ideas of scienee. we may detect earliest

2、 mention, mainstreams of development, defunct issues and growing points the latter being very dependent on practicable techniques as well as on conceptsnew concepts of a blood-brainbarrier by greenwood腦血流(cerebral blood flow, cbf.)完全性終止所導(dǎo)致的全腦梗塞，以 及所有腦功能永久性的消失是腦死亡的標(biāo)志。腦血流的驅(qū)動源于腦的灌注 壓(cerebral perfusion

3、 pressure, cpp ), cpp = map icp。對重型顱腦創(chuàng)傷 而言,顱內(nèi)壓(intracranial pressure, icp.)增高致平均動脈壓(mean arterial blood pressure, map.)的水平，cpp急劇的減少,腦血流量完全性的終止, 通常是進入腦死亡的最后共同通路。因此，為控制高顱內(nèi)壓而展開的治療, 是許多神經(jīng)icu的治療重點。針對于重型顱腦創(chuàng)傷的初期性治療，給予控制性的通氣、保障氧供、維持血容積、及時的清除局限性的有顱內(nèi)占位效應(yīng)的病變、監(jiān)測顱內(nèi)壓、 這已是全球性的共識；但針對于顱高壓的控制，卻存在許多不同的治療觀 點，總體上，可歸納為兩類

4、治療方法：1)以控制顱內(nèi)高壓為靶冃標(biāo)性的 治療(icp-targeted),治療內(nèi)容包括控制性的過度通氣，以及高滲性脫水 治療；2)以維持腦灌注壓/腦血流量為靶目標(biāo)性的治療(cpp/cbf targeted), 其治療內(nèi)容有藥物性提升血壓增加cpp,以期改善cbfo1在斯堪的納維亞地區(qū)，有一種全新的治療概念：以控制腦容量為目標(biāo), 進而達到控制顱內(nèi)高壓的治療方法(volumetargeted therapy of increased icp)o該治療方法是由瑞典隆德大學(xué)醫(yī)院神經(jīng)外科的nordstrom ch和麻醉 icu的grande p0這兩位醫(yī)生1990年共同創(chuàng)立的，又名隆德概念(lund

5、concept),腦容量的生理性調(diào)節(jié)大腦是被保護在一個堅硬的骨性顱腔內(nèi)，因此，與機體的其它器官相 比，腦容量的調(diào)節(jié)更為精細而嚴(yán)格。與機體的其它器官類似，腦容量的調(diào) 節(jié)亦是經(jīng)毛細血管的液體交換為主要的調(diào)節(jié)機制；但大腦區(qū)別于機體其它 組織器官的是有著更為復(fù)雜的毛細血管膜的功能一血腦屏障(blood brain barrier, bbb.如圖1)。血腦屏障的通透性極其有限，以至于na+/ci-這樣 的小分子溶質(zhì)都不能自由的通過腦毛細血管進入到腦組織間隙，維持著腦 細胞周圍的微環(huán)境衡定，對調(diào)節(jié)腦容積起到非常重要的作用。腦組織還有 自身的容量調(diào)節(jié),如腦脊液(cerebrospinal fluid, cs

6、f.)的生理調(diào)節(jié)、顱內(nèi) 腦血流量及腦血容量的動態(tài)調(diào)節(jié)。血腦屏障的通透性對絕大多數(shù)組織而言，有些溶質(zhì)，如菊花粉、依地酸、庶糖、甘露醇 可口由的經(jīng)毛細血管進入到細胞間隙，在醫(yī)學(xué)研究屮常作為測定細胞外容 量的標(biāo)志物。但這些溶質(zhì)卻不能透過血腦屏障，這是因為對這些溶質(zhì)，血 腦屏障的有效通透面積（permeabilitysurface area products, ps）極小，并 有著較長的交換半衰期。尿素、甘油、以及甘露醇，經(jīng)滲透作用通過血腦屏障脫水，運用 于臨床降低正常的血腦屏障 受損的血腦屏障pc：毛細血管靜水壓posm：膠體滲透壓圖4血腦屏障的示意圖2腦容量的治療。如表1所述，相對于其它溶質(zhì)，尿素

7、、甘油的血腦屏 障通透性是高的，但其絕對值仍ih是很低的，并但腦的攝取是受血腦屏障 的通透性控制，而并不取決于腦血流量。安替比林（antipyrine,解熱鎮(zhèn)痛 藥物）的血腦屏障通透率是最大的，曾經(jīng)被用于測定腦血流量的標(biāo)志物, 但隨后的研究表明安替比林的血腦屏障通透性仍冇限制，并不能用于精確 的腦血流量定量測定。盡管na+、k+的彌散性、脂溶性、原子的大小相似， 但血腦屏障的有效通透面積（ps）、交換半衰期卻有著顯著的差異，這是 因為na+、k+的交換受血腦屏障的高度調(diào)節(jié)，且依賴于細胞膜atp泵的耗 能性交換。蛋白經(jīng)血腦屏障的交換是非常之低的，白蛋白的ps約為1.5 ? 10-6 ml /g/

8、min,血腦屏障對菊花粉的通透率約是白蛋白的20-30倍。外源性蛋 白，以及許多的氨基酸是經(jīng)主動耗能轉(zhuǎn)運通過血腦屏障的。血腦屏障對有 機離子、氨基酸、以及蛋白的主動轉(zhuǎn)運，不僅可控制腦細胞外的液體量,還可經(jīng)滲透作用將腦組織的水分移出。表1:不同溶質(zhì)的血腦屏障的有效通透面積及交換半衰期溶質(zhì)菊花粉依地酸庶糖甘露醇尿素 0.00623 92 min 0.001 2.3 hr 0.0004 6 hr 0.0003 8 hr bbb 的冇效通透面積（ps） 0.00004交換半衰期（tl/2）60 hr3廿油安替比林cia+k+白蛋白水0.0024 1 hr 0.009 1.5 ? 10-6 15 min

9、 0.65 1.75水在毛細血管及腦組織間液之間的流動是經(jīng)溶解及彌散作用，通過有 腔及無腔細胞膜、毛細血管內(nèi)皮的胞漿而實現(xiàn)的。水的量子樣不顯性流動 (又稱對流流動)，其血腦屏障的ps值約為0.65-1.75 ml/g/mino與骨 骼肌及心肌組織相比，水在腦組織的轉(zhuǎn)移還受到血腦屏障的毛細血管膜通 透性的限制。水的量子樣流動取決于經(jīng)毛細血管的靜水壓、滲透壓差，但 因為血腦屏障類似于一種阻隔膜，其對水的對流轉(zhuǎn)移的阻力等同于對水的 彌散轉(zhuǎn)移的阻力。血腦屏障的水濾過分數(shù)(filtration coefficient)約為4 u i /min,而骨骼肌是33 ul/min、心肌是270 u i / mi

10、n腸系膜毛細血管 是 1110 u i / min。溶質(zhì)經(jīng)細胞膜的部分通透性就引導(dǎo)出有效滲透壓這一概念，但因其理 論計算值與實際值存在差異，故引入一個折射分數(shù)。依賴于細胞膜對水 及溶質(zhì)相對通透性，。值波動在之間，如細胞膜對某溶質(zhì)沒有通透 性，則。為1,若細胞膜對某溶質(zhì)的通透性等同于其在水中的彌散分數(shù)， 則。為0。表2列舉了各種溶質(zhì)對血腦屏障及腦脈絡(luò)脈叢的。值，甘露醇、 庶糖、以及白蛋白的腦毛細血管的。值約為1。體液中兩種主要的溶質(zhì)na+/ci-,其血腦屏障的。值也只為1。 4表2：溶質(zhì)的折射分數(shù)。溶質(zhì)折射分數(shù)o :bbb尿素0.440.59甘油甘露醇庶糖0.91t.00氯化鈉白蛋白腦容量的調(diào)節(jié)

11、一經(jīng)血腦屏障的水轉(zhuǎn)運正常的生理狀態(tài)下，腦容量的調(diào)節(jié)主要依賴于血腦屏障的低液壓傳導(dǎo)、 低通透性、以及溶質(zhì)的高滲透壓(主要是晶體滲透壓)。而腦灌注壓(cpp) 對腦容量的影響極小，腦毛細血管壓力與腦血流量具有嚴(yán)密的生理自動調(diào) 節(jié)，機體的血壓波動一般不會引起腦毛細血管壓力的明顯波動；血腦屏障 對晶體的通透性極低，其有效的滲透壓可達5700mmhgo而機體的其它組 織器官，其毛細血管的滲透壓主要是來源于血漿蛋白，毛細血管的靜水壓 約為 25 mm hgo大腦皮質(zhì)區(qū)域的毛細血管濾過面積(ps)是腦白質(zhì)的2-5倍，腦皮質(zhì) 的量子樣的水轉(zhuǎn)移要大于腦白質(zhì)，交換的速率亦是腦皮質(zhì)要快于白質(zhì)。腦容量的調(diào)節(jié)一腦脊液(

12、csf )的水轉(zhuǎn)送1.00 1.00 1.00 1.00 0.480.90 0.81 0.53 1.00 叢 0.56 腦脈絡(luò)脈5與機體的其它組織器官不同，淋巴系統(tǒng)對引流腦組織間液及腦容量調(diào) 節(jié)方面的作用非常有限。實驗研究表明，蛋白、菊花粉、尿素、水，無論 這些物質(zhì)分子量的大小，都要經(jīng)室管膜、軟膜神經(jīng)膠質(zhì)層轉(zhuǎn)移，但這一途 徑對調(diào)節(jié)腦容量的作用仍不明確。在實驗性的腦水腫研究屮，己證實腦灰 質(zhì)及白質(zhì)區(qū)域的細胞外液轉(zhuǎn)移入腦室系統(tǒng)。但這一轉(zhuǎn)移腦水腫液的機制并 不能解決因受損的毛細血管的漏出而形成的水腫液。腦血流量(cbf )及腦血容量(cerebral blood volume, cbv)的調(diào)節(jié)腦血流

13、量的精細調(diào)節(jié)，其目的是持續(xù)穩(wěn)定的向大腦供給氧氣和葡萄糖, 以滿足腦細胞的高代謝需求。腦血流量調(diào)節(jié)的第二個重要作用就是對顱內(nèi) 壓(icp)進行調(diào)節(jié)：毛細血管靜水壓及腦血容量(腦靜脈含有70%的腦血 容量)。大腦還有其它一些重要的腦血流調(diào)節(jié)機制：腦血管壓力的自動調(diào) 節(jié)、c02的調(diào)節(jié)、以及代謝性調(diào)節(jié)。腦血管壓力的自動調(diào)節(jié)，是指當(dāng)腦灌注壓在一定范圍內(nèi)波動時，通過 血管口身阻力的改變能使腦血流量始終保持恒定。實際上機體的許多器管 均有這一類似的調(diào)節(jié)現(xiàn)象，但在腎臟及大腦表現(xiàn)得尤其突出。腦血管壓力 的自動調(diào)節(jié)，其目的是維持著毛細血管靜水壓的恒定。一旦腦血管自身調(diào) 節(jié)功能受損時，腦血流量與腦血容量將隨動脈壓的

14、波動而被動變化。在神 經(jīng)外科學(xué)領(lǐng)域，可以這樣解釋腦血管壓力的口動調(diào)節(jié)功能：當(dāng)腦灌注壓下 降時，通過主動的血管擴張(如圖2所示，cpp從ab點降至ac點)，進 而維持腦血流量。6圖2：腦血管壓力的自動調(diào)節(jié)c02的腦血流量調(diào)節(jié)：在正常pac02范圍內(nèi)，腦血流量對動脈血的c02最敏感。pac02每上升或下降1 mm hg,腦血流量將相應(yīng)增加或減少 2ml/100g/mine c02穿透過生物膜后可改變血管周圍的ph,造成毛細血 管的阻力血管的ph依賴性的收縮?？刂菩缘倪^度通氣可使pac02降至20 mmhg或更低，此時腦血流量急劇的減少，可能降至缺血的水平。長時間 的過度通氣治療價值有限，甚至是有害

15、的；并且，過度通氣所導(dǎo)致的腦血 流量及腦血容量的減少是短暫的。嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷的病人，因腦血管的co2 調(diào)節(jié)功能的受損，過度通氣對降低腦血容量的作用非常冇限。代謝性的腦血流量調(diào)節(jié)：臨床的“巴比妥昏迷(barbiturate coma)” 治療，降低腦細胞的能量代謝，進而達到腦血管的收縮、腦血容量的減少。 但這一調(diào)節(jié)效應(yīng)的存在，依賴于完好的腦血管的co2調(diào)節(jié)功能。從臨床治療的觀點出發(fā)，存在這樣一種理想的治療方法，也就是通過 藥物的方法來達到這樣一個目的：減少腦血容量的同時，盡可能的避免腦 血流量的減少。腦靜脈系統(tǒng)占有70%的腦血容量，因此耍求這一藥物主耍 是收縮腦靜脈血管，而對毛細血管的阻力血管端的

16、作用極??；并且，在腦 血管的co2調(diào)節(jié)功能受損時，仍舊能發(fā)揮作用。病理損傷時腦容量調(diào)節(jié)的紊亂如上所述，正常的生理狀態(tài)下，腦容量的調(diào)節(jié)主耍依賴于血腦屏障的低液壓傳導(dǎo)、低通透性、以及溶質(zhì)的高滲透壓(主要是晶體滲透壓)，而 此時毛細血管的靜水壓對調(diào)節(jié)腦容量的作用非常有限。但在病理狀態(tài)下， 血腦屏障結(jié)構(gòu)的受損，情況就完全不同。假若血腦屏障允許所有的溶質(zhì)， 包括大分子的物質(zhì)，如蛋白的跨毛細血管的水轉(zhuǎn)運存在，且轉(zhuǎn)運的趨勢完 全取決于毛細血管與腦組織間隙之間的靜水壓差；或者血腦屏障類似于機 體的其它組織器官，允許小分子溶質(zhì)、而不是大分子物質(zhì)通過腦毛細血管 轉(zhuǎn)運水分。在上述這些情況下，毛細血管內(nèi)外水分7的流動

17、取決于靜水壓與膠體滲透壓z差，即符合starling定理(starling equilibrium)。腦血管壓力調(diào)節(jié)功能受損時，腦毛細血管的靜水壓跟隨于體 循環(huán)的血壓波動。目前仍未能找到一種技術(shù)方法，適用于定量測定腦毛細血管靜水壓的 數(shù)值，以及腦毛細血管靜水壓對跨毛細血管水轉(zhuǎn)移的作用。但冇一種實驗 模型可模仿血腦屏障受損達到這么一種程度：類似于機體的其它組織器官, 允許小分子溶質(zhì)、而不是大分子物質(zhì)通過腦毛細血管轉(zhuǎn)運水分。去神經(jīng)的 貓骨骼肌體積描記儀實驗，可用于定量研究組織的靜水壓與動脈血壓對跨 毛細血管水交換的作用。圖3表示腦組織的血管床被包在一個密閉腔內(nèi)的示意圖：在這一實驗 情況下,腦組織壓

18、力(brain tissue pressure, ptissue)的增加造成血管床出 口端存在一個被動的靜脈流出道阻力(venous outflow resistance, rout),這一阻力的大小直接取決于腦組織壓力(ptissue)與靜脈流出道壓力(venous outflow pressure, pv)之差，隨著腦組織壓力(ptissue)緩慢的增 加，且剛好超出靜脈流出道的壓力(pv),靜脈流出道阻力(rout)開始增 加。在靜脈流出道阻力(rout)的上游,大靜脈的壓力(the pressure in large veins, pout)伴隨于腦組織壓力(ptissue)的增加而增

19、加，但還未出現(xiàn)靜脈 的塌陷。壓力經(jīng)靜脈阻抗(venular resistance, rv)后出現(xiàn)下降，此時，毛 細血管的靜水壓(hydrostatic capillary pressure, pc)跟隨腦組織壓力(ptissue) 的增加，而呈現(xiàn)出90%比率的增幅。因此，腦組織壓力(ptissue)的增加， 跨毛細血管的靜水壓(transcapillary hydrostatic pressure, pc - ptissue)下降， 導(dǎo)致經(jīng)毛細血管的液體吸收效應(yīng)。8圖3：腦組織的血管床圖4顯示腦組織壓力(ptissue)對跨毛細血管的液體交換量(？vol)、 pc、pout、以及腦血流量(ce

20、rebral blood flow, q)的影響。在這一實驗中 動脈血壓維持在115 mmhg,因為腦血管的壓力自動調(diào)節(jié)受損，隨著腦灌 注壓的降低(pa ptissue),腦血流量(q)減少，反之亦如此。跨毛細血 管靜水壓的降低(pc-ptissue),導(dǎo)致腦組織液的吸收增多(？v的減少)。圖4：腦組織壓力的影響 圖5：體循環(huán)血壓的影響圖5顯示體循環(huán)的血壓(arterial blood pressure, pa)對腦血流量(q)、 毛細血管靜水壓(pc)、以及跨毛細血管的液體交換量(?vol)的影響。在 這一實驗中腦組織壓力(ptissue)維持在20 mm hg,動脈血壓從95 mm hg

21、升至115 mm hg或降至75 mm hgo因為腦血管的壓力自動調(diào)節(jié)受損，腦 灌注壓的變化將對腦血流量(q)、毛細血管靜水壓(pc)產(chǎn)生直接的，平 行性的影響。乂因為腦組織壓力(ptissue)是保持恒定的，因此，毛細血 管靜水壓（pc）的升高，導(dǎo)致跨毛細血管靜水壓（pc-ptissue）的增加， 造成經(jīng)毛細血管流出的液體增多（?vol的增加）。這一實驗的臨床意義在于：顱腦創(chuàng)傷后，若存有腦血管壓力自動調(diào)節(jié) 功能，以及血腦屏障受損，對晶體的通透性增高，則經(jīng)毛細血管流出的液 體量將直接依賴于體循環(huán)動脈的血壓。伴隨有受損的血腦屏障對晶體的通 透性增加，腦組織壓9力的降低，將會導(dǎo)致經(jīng)毛細血管流入腦組

22、織的液體量增多。止如下述 的的討論，針對顱內(nèi)高壓的一切外科治療都將伴隨有腦組織壓力的下降， 而導(dǎo)致腦組織含水量的增多。腦水腫（brain edema）的概念腦水腫（brain edema）：是指腦組織內(nèi)水分增加,并由此引起局部或 廣泛的腦體積和重量的增加。然而，腦組織血管床的擴張（即充血）也可 引起腦體積和重量的增加，后者常被稱為腦腫脹。但實際上二者往往并存， 無論從病理學(xué)或臨床表現(xiàn)上都難以區(qū)分。腦水腫可由各種顱內(nèi)疾病或全身 性疾病引起，乂存在于這些疾病的病理生理過程中，并使病情進一步發(fā)展 和惡化。在臨床上充分認識急性腦水腫是血管源性水腫（血腦屏障通透性改變） 和細胞毒性水腫并存是一個統(tǒng)一的病

23、理生理變化過程這一點具有重耍的 意義。雖然顱骨對腦組織有極好的保護作用，但由于其骨性特點卻不能容納 額外增加的容量。顱內(nèi)壓(intracranial pressure, icp )增高是指icp 2 20 mmhg,持續(xù)時間$ 5 min。在發(fā)生腦水腫時，顱內(nèi)容量的明顯增加將導(dǎo)致顱 內(nèi)壓增高，后者會明顯降低腦灌注壓，使腦組織發(fā)生缺血缺氧，腦缺血繼 而引發(fā)血管舒張通路自我調(diào)節(jié)機制作用的開啟以期維持正常腦血流量，然 而，血管的舒張同時會引起顱內(nèi)血容量的增加，進而加重腦水腫并導(dǎo)致顱 內(nèi)壓進一步升高，反過來又降低腦灌注壓，加重腦缺血缺氧，從而形成一 種惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致腦疝發(fā)生而危及病人的生命。顱內(nèi)高

24、壓的外科治療一生理學(xué)方血大腦是被保護在一個堅硬的骨性顱腔內(nèi)，顱內(nèi)的容量(vintracran)如monro-kellie 定律(monokellie doctrine)所述，由腦血容量(vblood)、 腦組織(vbrain)、腦脊液(vcsf)、以及有占位效應(yīng)的顱內(nèi)病灶(vmass lesion), 如顱內(nèi)血腫構(gòu)成(如圖6)：10vintracran 二 vblood + vbrain + vcsf + vmass lesion顱內(nèi)任一組分體積的增大，是以其它組分體積的縮小為代價的。顱內(nèi) 高壓的所有外科及非外科治療，均是針對縮小一個或多個顱內(nèi)組分的體積。 其中外科的治療包括：有占位效應(yīng)的顱內(nèi)

25、病灶的清除、腦脊液的引流、以 及對一些選擇的病例，進行大骨瓣切除以增大顱腔的容積。圖6：顱內(nèi)容量的構(gòu)成對重型顱腦創(chuàng)傷的初期救治屮，極早的清除有占位效應(yīng)的顱內(nèi)病灶(如顱內(nèi)血腫)是非常重要的救治措施。在美國腦創(chuàng)傷基金會(us braintrauma foundation)所規(guī)范的治療中，對持久性顱高壓，可給予腦脊液的 引流，但該治療方法存有危險性。對嚴(yán)重顱高壓的救治，進行大骨瓣切除 以增大顱腔的容積，可作為最后的挽救性治療措施z-o但必須明確的是，所有上述的外科治療都將導(dǎo)致這么一個副作用：腦 組織的壓力降低(ptissue)o在病理狀態(tài)下，血腦屏障對晶體的通透性增加， 腦組織壓力(ptissue)

26、的降低，將會導(dǎo)致經(jīng)毛細血管流入腦組織的液體量 增多。實際上，+ vmass lesion 11許多神經(jīng)外科醫(yī)生是非常熟知這一副作用：在顱內(nèi)血腫清除后，觀察 到icp的漸進性的升高；腦室的csf引流有時會導(dǎo)致腦室的塌陷。因此， 從生理學(xué)治療的原則來要求：外科的快速改變腦容量的治療，應(yīng)結(jié)合非外 科的、緩慢而持久的減少腦含水量的治療。顱內(nèi)高壓的非外科治療一牛理學(xué)方面腦組織液經(jīng)毛細血管的吸收顱內(nèi)高壓的非外科性治療主要針對于促進腦組織液經(jīng)毛細血管的吸 收一控制跨毛細血管的滲透壓及靜水壓。甘露醇、尿素、以及甘油已被用 于臨床治療腦水腫，其機制是經(jīng)血腦屏障的滲透性脫水，以減少腦的容量, 但不主張持續(xù)性使用這

27、些脫水劑。一系列的實驗研究表明，重復(fù)多次的輸 注廿露醇可導(dǎo)致腦水腫的加重。最近有關(guān)廿露醇用于急性缺血性中風(fēng)、腦 實質(zhì)出血治療效益的系統(tǒng)回顧顯示，并無有益的治療作用。在隆德概念的 腦容量控制治療中，主要強調(diào)經(jīng)輸注紅細胞/ 口蛋口及血漿達到止常的數(shù)值 范圍，以維持膠體滲透壓。降低腦毛細血管的靜水壓，可通過適當(dāng)降低平均動脈壓(map)、以及增加毛細血管的收縮。但上述的治療措施可能造成腦局部的血流量減少 的潛存危險，尤其是腦易損區(qū)域的繼發(fā)性損害。這一治療矛盾，可用床旁 局部腦代謝監(jiān)測方法，也就是腦微透析法（intracerebral microdialysis）,進 行有效的監(jiān)控。降低平均動脈壓（ma

28、p）,可通過減少機休的循環(huán)血量，或?qū)ρh(huán)血 量正常的病人進行控制性的血管擴張。理論上耍求這種血管擴張劑主耍擴 張外周血管，而不擴張腦血管。受體阻斷劑（美托洛爾，metoprolol） a 2受體興奮劑（可樂定，clonidine）就非常適宜達到這種治療要求，研 究表明這兩種藥物不會改變腦血管的阻力。使用metoprolol + clonidine, 對正常血容量的病人控制性降低map在生理范圍內(nèi)。要進一步的降低腦 毛細血管的靜水壓，可通過縮血管藥物來實現(xiàn)。12降低血腦屏障的通透性對腫瘤性腦水腫、感染性腦水腫，糖皮質(zhì)激素具有修復(fù)血腦屏障通透 性的治療作用。最近冇研究表明，持續(xù)靜脈輸注小劑量的前列

29、環(huán)素 （prostacyclin）可降低血腦屏障的通透性，并可改善腦微循環(huán)的作用。降低腦血容量控制性過度通氣可迅速的降低腦血容量，其機制是造成腦毛細血管的 前阻力血管的收縮，因此，通常是以犧牲腦血流量為代價的。消炎痛 （indomethacin）也有類似的作用，在動物實驗中發(fā)現(xiàn)，消炎痛在降低顱 內(nèi)高壓的同時，也導(dǎo)致了腦的缺血。臨床上理想的治療藥物，應(yīng)是主耍收 縮腦靜脈的血管，而對腦毛細血管的前阻力血管的收縮作用甚微。二氫麥角胺（臨床用于偏頭痛治療的藥物,dihydroergotmamine, dhe） 具有收縮體循環(huán)靜脈容量血管的作用。對重型顱腦創(chuàng)傷，dhe在降低顱內(nèi) 高壓(icp)的同時，還

30、可維持腦血流量(cbf)的恒定、甚至增加腦血流 量。動物及臨床研究均表明，dhe在腦血管的c02調(diào)節(jié)功能受損時，仍舊 能發(fā)揮上述作用；研究還發(fā)現(xiàn)，dhe對腦皮質(zhì)的靜脈血管的收縮作用較動 脈更為持久。上述的研究結(jié)果就能解釋作為一種腦血管收縮藥物，dhe為 什么在降低顱內(nèi)高壓的同時，并能保持腦血流量的恒定，甚至是增加腦血 流量。顯然，dhe作為一種非選擇性受體激動劑，也有其嚴(yán)重的副作用及 并發(fā)癥。(sumatriptan)是更為特異性的5羥色胺受體激動劑(5-ht stimulator),已用于動物實驗的研究，但至今尚未用于臨床治療?？倆,控制性過度通氣可用于短暫而快速的降低顱內(nèi)高壓，但不推薦 長

31、時間的治療。dhe在有效降低顱內(nèi)高壓的同時，并不導(dǎo)致腦血流量的減 少，但也有嚴(yán)重的副作用及并發(fā)癥。以控制腦容量為目標(biāo)，進而達到控制顱內(nèi)高壓的治療方法一“隆德概 念”之所以稱為“隆德概念”(lund concept),是因為“隆德概念”是“控 制13腦容量為目標(biāo)性治療(intracranial volumetargeted therapy)”的典范?！奥〉赂拍睢钡闹委煼椒ㄊ腔谏鲜龅牟±砩韺W(xué)基礎(chǔ)，其治療方法歸納 為如下四個方面：1.降低機體的應(yīng)激反應(yīng)及腦能量代謝；2.降低腦毛細 血管的靜水壓；3.維持膠體的滲透壓及控制液體的平衡；4.降低腦血容 量。1. 降低機體的應(yīng)激反應(yīng)及腦能量代謝在病人還

32、未轉(zhuǎn)入icu之前，就應(yīng)主動的給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的治療(安定類 型+阿片類藥物)，以有效的降低機體的應(yīng)激反應(yīng)(stress response)o病 人在轉(zhuǎn)入icuz后，還應(yīng)進一步的降低機體的應(yīng)激反應(yīng)，以及體內(nèi)的兒茶 酚胺的釋放，給予丙泊酚(propofol) 18 30 mg / kg / hr +芬太尼(fentanyl) 25 ug/kg/hr+ 0 1受體阻斷劑美托洛爾(metoprolol) + a 2受體激 動劑可樂:定(clonidine)持續(xù)靜脈滴注。病情加重時，亦可給予小劑量的 硫噴妥鈉(0.5 3 mg / kg / hr)持續(xù)靜脈滴注；盡可能的輸注低劑量的硫 噴妥鈉，以避免對心臟的

33、抑制、肺部及其它的并發(fā)癥。這一治療方法在降 低應(yīng)激反應(yīng)的同時，就具有降低腦能量代謝的作用。2. 降低腦毛細血管的靜水壓對病人施予個體化治療，給予b 1受體拮抗劑美托洛爾(metoprolol 0.2 0.3 mg/kg/24hrs iv,) + 中樞性的 a 2 激動劑可樂定(clonidine 0.4 0.8 ug/kg?4-6iv.),達到在生理范圍內(nèi)適當(dāng)?shù)慕档蚼ap。經(jīng)輸注洗滌的紅 細胞/白蛋白及血漿，使病人的血漿白蛋白及血紅蛋白、中心靜脈壓達到正 常的水平、血容積正常，是進行控制性降壓治療的先決條件。對成年人, 理想的腦灌注壓(cpp)值維持在6070 mm hg,對icp顯著升高的病

34、人， 短暫的cpp低到50mmhg(成年人)/40 mm hg(兒童)仍是可以接受的。 在血容積正常的情況下，若cpp仍舊很低，則應(yīng)減少鎮(zhèn)靜/抗高血壓藥物 的治療。dhe、硫噴妥鈉對腦毛細血管的前阻力血管具有不同程度的收縮 作用，可用于降低腦毛細血管的靜水壓。3. 維持膠體的滲透壓及控制液體的平衡輸注洗滌的紅細胞及白蛋白，以達到正常的范圍(血紅蛋白125 - 140g/l, 14血漿白蛋白 40g/l）,維持止常的血容量，以及最佳的供氧狀態(tài)。 輸注洗滌的紅細胞/白蛋白及血漿的冃的之一，就是試圖獲得正常的膠體滲 透壓，有利于腦組織液向毛細血管的吸收轉(zhuǎn)移。液體的平衡、或輕度的液 體負平衡亦是治療的

35、一部分，可通過使用利尿劑（如速尿0.01 - 0.03 mg /kg /hriv.）,輸注人血白蛋白來達到這一治療冃的。主耍經(jīng)胃腸的低熱卡代謝 支持（對成年人，最大熱卡供給量為15 20 kcal /kg / 24 hrs）。避免高血糖， 控制血糖在5 7.5 mmol /l的范圍。4. 降低腦血容量硫噴妥鈉主要是收縮腦毛細血管的前阻力血管，dhe主要收縮腦靜脈 血管，兩者均具有降低腦血容量的作用。盡可能的給予低劑量的dhe,將 顱內(nèi)壓控制在20-25 mmhgo dhe的給藥時間不應(yīng)超過5天，以避免外周 血管的代償性收縮，尤其是伴隨有肢體骨折，或腎臟功能不全的病人。降 低腦血容量的最大給藥劑

36、量如下：第1天0.8 ug/kg/hr,第2天0.6 ug /kg /hr,第 3 天 0.4 u g /kg /hr,第 4 天 0.2 u g /kg /hr,第 5 天 0.1 p g /kg /hr。絕大多數(shù)病人按這一給藥方法治療，可將顱內(nèi)壓控制在2025 mm hg, 并可在5天后快速的撤離?？偨Y(jié)臨床結(jié)果清晰的顯示“隆德概念”治療，明顯降低了重型顱腦創(chuàng)傷的 死亡率，與美國的治療方法相比，死亡率是8% vs 30%o以控制腦容量為 冃標(biāo)，進而達到控制顱內(nèi)高壓的治療方法適用于外科及非外科的治療。這 一治療概念強調(diào)控制顱內(nèi)高壓的最終途徑應(yīng)是增加經(jīng)腦毛細血管的液體 吸收。在生理狀態(tài)下，經(jīng)毛細

37、血管的液體吸收，主要由血腦屏障對晶體的 低通透控制；但在病理狀態(tài)下，伴隨有血腦屏障的通透性增加、毛細血管 靜水壓的口動調(diào)節(jié)功能受損，使腦毛細血管類似于機體其它組織器官的血 管床。治療主要是藥物性的適當(dāng)降低腦灌注壓、維持循環(huán)血量及膠體的滲 透壓。“隆德概念”這一治療方法可持久的控制顱內(nèi)高壓。15附：“隆德”治療方案（lundtherapy ）1. 給予適宜的治療：1）保證足夠的氧供，以及避免c02渚留。2）足夠的循環(huán)血量。3）病情需要時，應(yīng)行血腫清除，顱內(nèi)壓監(jiān)測。2. 機械通氣治療以維持 pac02 34 38 mm hg> pao2 98 113 mm hg；加用peep以預(yù)防肺不張，但

38、peep值不應(yīng)2 icpo若吸入性的b 2受體激 動劑（如沙丁胺醇，salbutamol）誘發(fā)icp增高，則應(yīng)避免使用?？墒褂枚?暫的過度通氣（<2min ）以快速降低過高的icp。3. 避免高體溫，發(fā)熱時，可給予對胺基乙酰酚（paracetamol ）退熱 劑，當(dāng)t> 38?c時,給予單次劑量的糖皮質(zhì)激素（如甲強龍1015 mg /kg） 靜脈注射。允許輕度的低體溫狀態(tài)（t 36?c）o4. 主要經(jīng)胃腸的低熱卡代謝支持（對成年人，最大熱卡供給量為20 kcal/kg/24 hrs）。避免高血糖,控制血糖在5 7.5 mmol /l的范圍。5. 避免低鈉血癥，允許性的高血鈉值為150 mmol/lo6. 維持正常的血容積狀態(tài)。必要時可給予速尿類的利尿劑（0.01-0.03 mg /kg /hr)持續(xù)靜脈點滴，維持血容量可給予輸注洗滌的紅細胞，以維持 血紅蛋白在125 140 g/l, het 2 36%,輸注血漿/人血白蛋白,以16維持血漿白蛋白 40g/l,后者還具有恢復(fù)正常血漿膠體滲透壓的益 處。這一液休治療方法可降低腦組織間隙的容量，并可改善腦血液循環(huán)。 對己處于高顱壓危重期的病人，治