國(guó)有資產(chǎn)法律監(jiān)管體制完善策略論文.docx

1、摘要企業(yè)國(guó)有資產(chǎn)法頒布實(shí)施已一年有余。 從理想與現(xiàn)實(shí)不同層面看，這部企業(yè)國(guó)有資產(chǎn)法還存在一定 的不足。當(dāng)前階段，需以企業(yè)國(guó)有資產(chǎn)法為龍頭，對(duì)現(xiàn)有法規(guī)進(jìn)行清 理，盡快出臺(tái)配套法規(guī)、施行條例，推進(jìn)國(guó)有資產(chǎn)監(jiān)管法律體系不斷 建設(shè)和完善。關(guān)鍵詞企業(yè)國(guó)有資產(chǎn)法國(guó)有資產(chǎn)國(guó)資委國(guó)有資產(chǎn)監(jiān)督 2008年 10 月 28 日，中華人民共和國(guó)企業(yè)國(guó)有資產(chǎn)法 以下簡(jiǎn)稱(chēng)國(guó)資法 ， 歷經(jīng)三屆全國(guó)人大、 15年起草調(diào)研審議終于出臺(tái)，并自 2009年 5 月 1 日起實(shí)施。國(guó)資法對(duì)于有效管理國(guó)有資產(chǎn)，實(shí)現(xiàn)國(guó)有資產(chǎn)的保值增值， 強(qiáng)化國(guó)有經(jīng)濟(jì)的控制力、影響力和帶頭力，具有重要意義。該法實(shí)施已一年有余， 為更好地理解和運(yùn)用這部法

2、律， 實(shí)現(xiàn)對(duì)國(guó) 有資產(chǎn)的有效保護(hù)，還應(yīng)當(dāng)對(duì)它進(jìn)行更深層次的思考。一、尚未實(shí)現(xiàn)國(guó)有資產(chǎn)統(tǒng)一管理物權(quán)法中國(guó)家所有權(quán)的實(shí)物 形態(tài)分為三類(lèi)經(jīng)營(yíng)性國(guó)資， 即由國(guó)家對(duì)企業(yè)的出資形成的經(jīng)營(yíng)性資產(chǎn) 行政事業(yè)性國(guó)資， 即由國(guó)家機(jī)關(guān)、 國(guó)有事業(yè)單位等組織使用管理的行 政事業(yè)性資產(chǎn) ; 資源性國(guó)資，即屬于國(guó)家所有的土地、礦藏、森林、 水流等資源性資產(chǎn)。不同的國(guó)有資產(chǎn)有不同的表現(xiàn)形態(tài)和立法監(jiān)管需求， 制定一部大 而全的國(guó)有資產(chǎn)法并非現(xiàn)實(shí)。從立法迫切性看， 行政性國(guó)有資產(chǎn)的管理， 已有國(guó)務(wù)院及國(guó)務(wù)院 有關(guān)部門(mén)制定的相關(guān)行政法規(guī)、規(guī)章和有關(guān)規(guī)范性文件加以規(guī)范 ; 有 關(guān)國(guó)有自然資源的權(quán)屬及其保護(hù)和開(kāi)發(fā)利用等，除物權(quán)法外，

3、已 有土地管理法、礦產(chǎn)資源法、森林法等相關(guān)的專(zhuān)門(mén)法律 調(diào)整。國(guó)資法僅將經(jīng)營(yíng)性國(guó)有資產(chǎn)作為調(diào)整對(duì)象，是符合實(shí)際的。 可見(jiàn)，國(guó)資法所規(guī)范的只占整個(gè)國(guó)有資產(chǎn)的很小一部分，其 他龐大的資源類(lèi)資產(chǎn)、 行政事業(yè)性國(guó)有資產(chǎn)、 部門(mén)管理的經(jīng)營(yíng)性資產(chǎn)， 沒(méi)有得到有效的法律規(guī)制。二、對(duì)金融企業(yè)國(guó)有資產(chǎn)的保護(hù)缺乏操作性國(guó)資法第 2 條規(guī) 定本法所稱(chēng)企業(yè)國(guó)有資產(chǎn)， 是指國(guó)家對(duì)企業(yè)各種形式的出資所形成的 權(quán)益。包括金融企業(yè)國(guó)有資產(chǎn)在內(nèi)的各類(lèi)企業(yè)國(guó)有資產(chǎn)都適用該法。 目前，我國(guó)金融國(guó)有資產(chǎn)監(jiān)管在很多地方?jīng)]有到位， 最重要的是 缺乏統(tǒng)一的、非常明確的出資人。在經(jīng)濟(jì)生活中，非金融類(lèi)產(chǎn)業(yè)的國(guó)有企業(yè)也會(huì)參股甚至控股商業(yè) 銀行、保

4、險(xiǎn)公司、 證券公司和基金管理公司等金融機(jī)構(gòu)，金融類(lèi)資產(chǎn) 和非金融類(lèi)資產(chǎn)的劃分并非完全分明。該法雖然彌補(bǔ)了當(dāng)前金融國(guó)資法缺位的空檔， 即附則指出金融企 業(yè)國(guó)有資產(chǎn)的管理與監(jiān)督 另有規(guī)定的， 依照其規(guī)定為今后的金融 國(guó)資立法留有了余地， 但是缺乏專(zhuān)門(mén)的法條對(duì)金融企業(yè)國(guó)有資產(chǎn)做出 具體規(guī)定，目前尚未出臺(tái)相關(guān)配套實(shí)施條例。實(shí)質(zhì)上， 國(guó)資法對(duì)金融企業(yè)國(guó)有資產(chǎn)的規(guī)定過(guò)于原則化，保護(hù)缺乏操作性。三、國(guó)有資產(chǎn)管理體制改革有待進(jìn)一步深化 1 關(guān)于履行出資人職 責(zé)機(jī)構(gòu)的規(guī)定為解決出資人缺位問(wèn)題， 改變以往多頭管理的局面，條 例明確指出設(shè)立國(guó)有資產(chǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)， 依法對(duì)企業(yè)國(guó)有資產(chǎn)進(jìn)行 監(jiān)督管理。國(guó)資法基本沿襲了條

5、例規(guī)定，且第 11 條第 2 款中規(guī)定 國(guó)務(wù)院和地方人民政府根據(jù)需要， 可以授權(quán)其他部門(mén)、 機(jī)構(gòu)代表本級(jí) 人民政府對(duì)國(guó)家出資企業(yè)履行出資人職責(zé)。代表本級(jí)人民政府履行出資人職責(zé)的機(jī)構(gòu)、 部門(mén)，統(tǒng)稱(chēng)履行出資 人職責(zé)的機(jī)構(gòu)。目前絕大多數(shù)非金融類(lèi)的國(guó)家出資企業(yè)， 都是由國(guó)有資產(chǎn)監(jiān)督管 理機(jī)構(gòu)統(tǒng)一履行出資人職責(zé) ; 只有少數(shù)行業(yè)的國(guó)家出資企業(yè)，是由政 府授權(quán)其他部門(mén)、機(jī)構(gòu)履行出資人職責(zé)。比如煙草、郵政、新聞出版，還有金融類(lèi)的國(guó)家出資企業(yè)、中央 一級(jí)的目前都還沒(méi)有完全歸到國(guó)資委各地國(guó)資委情況不一。這是改革還未到位的暫時(shí)現(xiàn)象。本法的出臺(tái)，讓這些出資人有法可依。 將目前改革尚未到位的少數(shù)政企不分的出資人機(jī)構(gòu)在

6、法律上加 以固化，在實(shí)踐工作中可能會(huì)出現(xiàn)某地方或部門(mén)基于不同利益考慮授 權(quán)其他部門(mén)在非特殊領(lǐng)域行使出資人職責(zé)， 退回到以往的多頭管理局 面。2關(guān)于政企分開(kāi)要求的規(guī)定國(guó)資法涉及政企分開(kāi)的條款相互矛盾第 6 條規(guī)定國(guó)務(wù)院和地方人民政府應(yīng)當(dāng)按照政企分開(kāi)、 社會(huì)公共 管理職能與國(guó)有資產(chǎn)出資人職能分開(kāi)、 不干預(yù)企業(yè)依法自主經(jīng)營(yíng)的原 則，依法履行出資人職責(zé)。這就與上述第 11 條第 2 款相互矛盾。我國(guó)其他部門(mén)、 機(jī)構(gòu)均具有法定的公共管理職能及行政職權(quán)， 如 果履行本部門(mén)職能的同時(shí)又被本級(jí)政府授權(quán)履行出資人職責(zé)， 實(shí)際來(lái) 看根本無(wú)法做到政企分開(kāi)、 社會(huì)公共管理職能與國(guó)有資產(chǎn)出資人職能 分開(kāi)。條例第 7條第

7、 2款提到兩個(gè)不行使國(guó)有資產(chǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)不 行使政府的社會(huì)公共管理職能， 政府其他機(jī)構(gòu)、 部門(mén)不履行企業(yè)國(guó)有 資產(chǎn)出資人職責(zé)。國(guó)資法中沒(méi)有兩個(gè)不行使的明確規(guī)定，且其他部門(mén)、機(jī)構(gòu)又 可以被授權(quán)履行出資人職責(zé)。在現(xiàn)行國(guó)有資產(chǎn)監(jiān)管法規(guī)體系中，國(guó)資法是龍頭，條例 中的兩個(gè)不行使形同虛設(shè)。顯而易見(jiàn)，十六大以來(lái)確定的履行出資人職責(zé)機(jī)構(gòu)政企分開(kāi)原則 的要求變得難以操作。3 國(guó)資委的定位問(wèn)題國(guó)資法第 11 條在法律形式肯定了國(guó)資 委在履行出資人職責(zé)機(jī)構(gòu)中的特定的主體地位。民法通則規(guī)定我國(guó)只有企業(yè)法人是以營(yíng)利為目的的法人。國(guó)資法第 15 條規(guī)定履行出資人職責(zé)的機(jī)構(gòu)對(duì)本級(jí)人民政府 負(fù)責(zé)對(duì)國(guó)有資產(chǎn)的保值增值負(fù)責(zé)?？?/p>

8、見(jiàn)，國(guó)資委的法律地位是法定的、 特設(shè)的、主要的出資人機(jī)構(gòu)， 是特殊的企業(yè)法人。國(guó)資委作為企業(yè)國(guó)有資產(chǎn)出資人，應(yīng)當(dāng)按照公司法和出資企 業(yè)的公司章程履行股東的義務(wù)，享有股東的權(quán)利。國(guó)資委對(duì)國(guó)有資產(chǎn)的監(jiān)管職能由出資人的身份延伸而來(lái)。國(guó)資委作為純粹干凈的出資人， 與出資企業(yè)之間是平等的民事主 體之間的民事關(guān)系， 除履行出資人職責(zé)外， 國(guó)資委不得干預(yù)出資企業(yè) 的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。也就是說(shuō)國(guó)資委與所出資企業(yè)非行政管理機(jī)關(guān)與被管理企業(yè)之 間的行政法律關(guān)系。目前國(guó)資委作為國(guó)資監(jiān)管機(jī)構(gòu)履行出資人職責(zé)的同時(shí)， 一定程度 上也在行使行政職能。國(guó)資委頒布了很多全國(guó)統(tǒng)一的行政規(guī)章、規(guī)則。這些規(guī)章、規(guī)則，是否具有法律效力，是否需

9、要廢除 ?哪些機(jī)構(gòu) 可以作為國(guó)有資產(chǎn)監(jiān)管規(guī)章的制定主體 ?國(guó)資法沒(méi)有明確規(guī)定國(guó) 有資產(chǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)即國(guó)資委只履行出資人職責(zé)， 不履行社會(huì)公共管 理職能，國(guó)資委的法律地位和職責(zé)需要進(jìn)一步明確。加之政府授權(quán)的其他部門(mén)、 機(jī)構(gòu)可統(tǒng)稱(chēng)為履行出資人職責(zé)的機(jī)構(gòu)， 實(shí)際上該法弱化了國(guó)資委作為政府特設(shè)機(jī)構(gòu)的特殊性質(zhì)。四、在國(guó)有資產(chǎn)監(jiān)管方面國(guó)資法第 7 章特別規(guī)定了國(guó)有資產(chǎn) 監(jiān)督由人大常委會(huì)、政府及政府審計(jì)機(jī)關(guān)、社會(huì)公眾監(jiān)督等構(gòu)成。初步建立了人大監(jiān)督、 行政監(jiān)督、 審計(jì)監(jiān)督和公眾監(jiān)督四位一體 的國(guó)有資產(chǎn)監(jiān)督制度體系。 國(guó)資委的監(jiān)督職能是作為股東對(duì)其出資企業(yè)的經(jīng)營(yíng)進(jìn)行監(jiān)督， 與 政府行政機(jī)關(guān)的監(jiān)管截然不同。比較國(guó)

10、資法與條例在國(guó)有資產(chǎn)監(jiān)管方面規(guī)定分析立法精 神，條例中明確規(guī)定的國(guó)資委監(jiān)管權(quán)限上下級(jí)指導(dǎo)監(jiān)督關(guān)系、國(guó) 有資產(chǎn)監(jiān)管立法，在國(guó)資法中未提及。涉及國(guó)有資產(chǎn)基礎(chǔ)管理的條款，條例第 30條第 1 款表述詳 細(xì)，而國(guó)資法第 9 條僅做了原則性規(guī)定。這實(shí)際上是在剝離國(guó)資委現(xiàn)有的行政監(jiān)督職能和立法職能方向 上邁出了清晰的一步。目前體制下， 如果國(guó)資委不再作為政府部門(mén)進(jìn)行行政監(jiān)督， 執(zhí)行 過(guò)程中存在國(guó)資監(jiān)管執(zhí)法主體缺位的問(wèn)題。什么機(jī)構(gòu)代表國(guó)務(wù)院進(jìn)行監(jiān)督 ?國(guó)資委成了被監(jiān)督機(jī)構(gòu)，誰(shuí)來(lái)監(jiān) 管?chē)?guó)資委 ?這就需要盡快明確專(zhuān)門(mén)的政府行政監(jiān)督機(jī)構(gòu)。同時(shí)，細(xì)化人大監(jiān)督、行政監(jiān)督、審計(jì)監(jiān)督和公眾監(jiān)督的層次和 范圍，避免多頭監(jiān)督

11、，交叉管理，浪費(fèi)資源等情況出現(xiàn)。國(guó)資委也應(yīng)依法確保國(guó)有資產(chǎn)出資人職責(zé)到位， 行使國(guó)有資本出 資人的監(jiān)督職能。因此，筆者建議 1 應(yīng)盡快出臺(tái)國(guó)資法配套法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范 性文件應(yīng)盡快出臺(tái)國(guó)資法實(shí)施條例，對(duì)其第 11條第 2 款規(guī)定的 其他部門(mén)、 機(jī)構(gòu)履行出資人職責(zé)的領(lǐng)域加以細(xì)化和明確， 防止國(guó)有資產(chǎn)監(jiān)督出現(xiàn)多頭管理政府對(duì)國(guó)資委履行出資人職責(zé)情況的監(jiān)督， 也需盡快確定代表政府行政監(jiān)督的執(zhí)法主體，實(shí)現(xiàn)國(guó)資委純粹干凈的出資人身份。國(guó)資法內(nèi)容上還有很多原則性、框架性的規(guī)定。國(guó)務(wù)院需抓緊研究制定 國(guó)資法配套法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件， 加快國(guó)有資產(chǎn)監(jiān)管法律體系的建設(shè)。2 對(duì)現(xiàn)行有關(guān)企業(yè)國(guó)有資產(chǎn)監(jiān)管的法規(guī)進(jìn)行清理

12、國(guó)資法實(shí)施 后，國(guó)有資產(chǎn)監(jiān)管方面的法規(guī)清理非常重要。為實(shí)現(xiàn)與新法銜接， 需對(duì)現(xiàn)行有效的法規(guī)、 規(guī)章和規(guī)范性文件加 緊研究，是否符合新法規(guī)定，需要進(jìn)行修改或者廢止應(yīng)提上日程，以 確保國(guó)有資產(chǎn)監(jiān)管法規(guī)體系的一致性。3研究新形勢(shì)下的重大法律問(wèn)題國(guó)資法作為指導(dǎo)國(guó)有資產(chǎn)監(jiān) 督管理最高級(jí)別的法律， 顯然無(wú)法細(xì)化新形勢(shì)下的關(guān)系國(guó)有資產(chǎn)出資 人權(quán)益的所有事項(xiàng)。近年來(lái)，國(guó)有企業(yè)特別是中央企業(yè)開(kāi)展了大規(guī)模并購(gòu)重組、 境外 投資、整體上市等經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，國(guó)資監(jiān)管遇到了很多新情況、新問(wèn)題。國(guó)資委進(jìn)行了一些積極探索，但在法規(guī)建設(shè)上存在一定空白。4逐步推進(jìn)廣義國(guó)有資產(chǎn)法的建設(shè)國(guó)資法的重大意義僅在邁 出了國(guó)有資產(chǎn)立法的第一步，

13、 現(xiàn)實(shí)的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)千差萬(wàn)別， 要實(shí)現(xiàn)國(guó)有 資產(chǎn)全面的保護(hù)，建立一部廣義的國(guó)有資產(chǎn)法還需繼續(xù)努力。參考文獻(xiàn) 1 鄔崢杰，金峰從企業(yè)國(guó)有資產(chǎn)法看國(guó)有資產(chǎn)管 理立法的完善 法治論叢上海政法學(xué)院學(xué)報(bào)， 2009，042 王克穩(wěn)企業(yè)國(guó)有資產(chǎn)法的進(jìn)步與不足 蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版， 2009，043 李曙光論企業(yè)國(guó)有資產(chǎn)法中的五人定位 政治與法律，2009，044 趙梅淺議企業(yè)國(guó)有資產(chǎn)法的缺憾與對(duì)策 經(jīng)濟(jì)師本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥肺炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類(lèi)總 死亡率中排

14、第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit ,ICU)內(nèi)獲得的肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康護(hù)理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP)更為常見(jiàn)。

15、免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高，在過(guò)去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎 患者。在急診科門(mén)診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹?！驹\斷】首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ) 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。簡(jiǎn)單地講 ,是住院 48 小時(shí)以?xún)?nèi)及

16、住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和(或)濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識(shí)障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d)和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國(guó)胸科學(xué)會(huì) (ATS) 2001 年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣 ； 入院48h內(nèi)

17、肺部病變擴(kuò)大 50%;少尿(每日177卩mol/L( 2mg/dl)。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸 頻率30次/min;PaO2/FiO2 2007年 ATS 和美國(guó)感染病學(xué)會(huì) ( IDSA) 制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治 療指南，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)(PaO2/FiO2) 20 mg/dL) 白細(xì)胞減少癥(WBC計(jì)數(shù)v 4X 109 /L) 血小板減少癥(血小板計(jì)數(shù)v100 X 10gL) 體溫降低(中心體溫v 36 C) 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至

18、少 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAP的定義與SCAP1近。2005年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA） 制訂了成人 HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了 HCAP 的病人范圍 : 在 90d 內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過(guò)靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過(guò)一家醫(yī)院或進(jìn)行過(guò)透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)。【臨床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外， 可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、 休克、腎功能不全

19、、 肝功能不全等其他系統(tǒng)表 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒(méi)有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。 也可起病時(shí)較輕，病情逐 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門(mén)診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥 CAP的最常見(jiàn)的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見(jiàn)的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、 抽搐和昏迷） 可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能

20、亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、 低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見(jiàn)于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線(xiàn)表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無(wú)菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。 在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的

21、存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為64%。胸部X線(xiàn)檢查常見(jiàn)密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見(jiàn)肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見(jiàn)的病原菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬(wàn)古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過(guò)程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線(xiàn)的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤(rùn)陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%

22、。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占 3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原 體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時(shí)可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測(cè)、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%2

23、3%,僅次于肺炎鏈球菌，多見(jiàn)于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見(jiàn), 33%的病人有腹瀉。不少 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。50%的病例有低鈉血癥,此項(xiàng)檢查有助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線(xiàn)表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺

24、浸潤(rùn)。有時(shí)難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對(duì)較多。此外，20%40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭，約 15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史， 起病可急可慢，急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。COPD病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重， 臨床上有高熱、驚厥、呼吸急促和紫紺，有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。聽(tīng)診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音，但大片實(shí)變體征者少見(jiàn)。 胸部X線(xiàn)表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約1/4呈肺葉或肺段實(shí)變 影，很少有肺膿腫或膿胸形成?？ㄊ湘咦酉x(chóng)肺炎（PC

25、P PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干 咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為4周，PCP相對(duì)進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部 X 線(xiàn)片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn)，有高度特征的 “毛玻璃”樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可無(wú)明顯異常。 PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎?！据o助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原

26、的快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過(guò)防污染毛刷（PSB經(jīng)過(guò)支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無(wú)菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無(wú)菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本 3次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽(yáng)性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為5%-14%，最常見(jiàn)的結(jié)果為肺炎球菌。假陽(yáng)性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽(yáng)性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時(shí)， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率仍高達(dá)15%。因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌，這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率高， 重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)， 這對(duì)指 導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外，細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白細(xì)胞減少的病人也易于有菌血癥，也應(yīng)積極行血培養(yǎng)。 痰液細(xì)菌培養(yǎng) 囑病人