介入超聲(友誼進修總結(jié))

1、 肝腎囊腫硬化（錢林學(xué)操作） 1.用的19G針，（21G針更安全，慢一些）。 2.囊腫表淺時，易劃破囊壁，酒精易漏到腹腔產(chǎn)生嚴重并發(fā)癥，一是穿刺時盡量通過一部分肝組織；二是注射酒精量一定要小，壓力小防漏。 3.腎囊腫硬化前必須做CTA，硬化前囊液做蛋白實驗（幾滴囊液滴入無水酒精，變白色為含蛋白陽性）陽性說明不與腎盂相連，再硬化。 4.沖洗法：囊液不抽干凈，針尖更易顯示；反復(fù)沖洗能保證酒精的濃度在90%以上。如計算為50ml的囊腫，抽出30ml后剩余20ml,注入利多卡因沖洗后抽出相同的量，注入20ml無水酒精，抽出20ml，再注入20ml無水酒精，再抽出20ml，這樣反復(fù)4次，酒精濃度為93%

2、，不用保留即刻全部抽出一滴不留，結(jié)束手術(shù)。（反復(fù)3次濃度為87%，也可以。）抽液過程中，囊腫逐漸變小，要保證針尖在囊腫的中央，上下稍微擺動探頭，保證針尖也沒有貼上下壁，否則趁囊液沒有抽凈時再次穿刺到囊腫的中央。 5.錢林學(xué)觀點-也可以先置管，后注入、抽出酒精。 肝血管瘤硬化治療（錢林學(xué)操作） 1.用的是21G PTC針（也可用21G 帶側(cè)孔的酒精注射針）。 2.平陽霉素，每支8mg，每次最多注射兩只，多了易產(chǎn)生惡心反應(yīng)，大腫瘤間隔兩周再注射一次。一定要先做CTA，證明確是血管瘤，有一次打了2次平陽霉素無效，結(jié)果是炎性假瘤。邊注射邊退針。介入手術(shù)前的物品準備 一·穿刺物品準備 1

3、83;穿刺包：手套一只（用于裝探頭）、套袖（套住探頭導(dǎo)線）濾紙（附著穿刺標本）等穿刺物品。 2·其他物品：穿刺針(18G×150mm)、標本瓶、利多卡因、絡(luò)合碘、創(chuàng)可貼等、一次性（抗感染）中心靜脈導(dǎo)管盒。 二·探頭引導(dǎo)支架的消毒與處理 1·穿刺前消毒：戊二醛消毒液侵泡20分鐘以上； 三·預(yù)備藥品 常規(guī)搶救藥品、抗過敏藥品、止血藥物（生物膠）等術(shù)前準備： 1·查出、凝血時間、血凝、肝腎功能、心電圖 2·術(shù)前談話 3·家屬或本人同意并簽字甲狀旁腺射頻消融（上海長征醫(yī)院陳主任）1、 不用探頭支架，一人操作，局麻后，超聲直

4、視下用普通注射器向甲狀腺被膜內(nèi)甲狀腺與頸總動脈之間注射生理鹽水，隔離頸總動脈，清楚顯示頸總動脈與甲狀腺之間的液性暗區(qū)，再在直視下經(jīng)甲狀腺后緣向甲狀腺被膜內(nèi)后方注射生理鹽水，隔離后方的喉返神經(jīng)。（能清晰看到普通注射器針頭雙邊征）2、 超聲直視下，不用引導(dǎo)線，將引導(dǎo)針置入甲狀旁腺（引導(dǎo)針好似留置針，外是塑料的，內(nèi)有金屬針芯），退出針芯在塑料引導(dǎo)管置入射頻天線，5-8瓦功率，間斷射頻消融，造影甲狀旁腺無血流灌注，成功。射頻后透析大夫負責補充VD3，檢測血鈣水平。3、 甲狀腺腺瘤治療用微波 35W 手術(shù)刀破皮后，通過破皮點多方向進行微波治療。操作流程 1·超聲掃查確定穿刺路徑。 2.局部皮膚

5、清潔，擺好體位，充分暴露穿刺部位，詢問藥物過敏史（包括酒精過敏史）； 3.打開手術(shù)包，絡(luò)合碘消毒，鋪洞巾； 4.術(shù)者撐開無菌手套（放入5毫升生理鹽水），超聲操作者將探頭放入其中并提著手 套邊緣，防止污染，術(shù)者將無菌套袖套住探頭導(dǎo)線，放在洞巾上。 5.超聲操作者戴無菌手套，取戊二醛浸泡消毒完成的探頭支架；用無菌包內(nèi)的皮筋固定探頭上的無菌手套緊貼探頭匹配層，再套上探頭支架。 6.再次尋找穿刺目標，使引導(dǎo)線通過； 7.術(shù)者在支架下進針處注射局麻藥（探頭和支架不動），屏幕上實時監(jiān)控針頭的部位和深度，能清晰的看到利多卡因的注入，如針頭足夠長，最好麻醉胸腹膜，減少進針時的疼痛。用5ml 0.1g/支的2%

6、利多卡因，半支，加2.5ml生理鹽水稀釋至1% 5ml局麻。 8.退出局麻針，用穿刺針在引導(dǎo)線的引導(dǎo)下，屏幕的監(jiān)控下刺入目標；（活檢、置管）。 或屏幕監(jiān)視下，在引導(dǎo)線引導(dǎo)下，刺入“乳腺引導(dǎo)魚鉤穿刺針”，達到目標后，退出針套，魚鉤和尾絲便留了下來，皮膚外的尾絲部分，穿過一層紗布盤整齊，再蓋上一層紗布，固定，以備手術(shù)時引導(dǎo)所用。 9.用21G穿刺針（PTC針）時，由于針太細且軟，穿刺時容易改變方向，所以首先在18G探頭引導(dǎo)架的引導(dǎo)下刺入18G誘導(dǎo)針（引導(dǎo)針）至皮下，抽出針芯，再刺入21G穿刺針，再抽出21G穿刺針的針芯，接延長管，抽液。 9.將取出的組織，抹在手術(shù)包內(nèi)準備好的濾紙上，連同濾紙放入裝

7、有福爾馬林的標本瓶內(nèi)。301醫(yī)院學(xué)習有感穿刺一人完成，避免了針與引導(dǎo)線的不一致，探頭定位選好進針路徑后，移開探頭，引導(dǎo)者自己在穿刺部位注射局麻，后將PTC針放入支架針道，再將探頭置于定位處，另一手輕松將PTC針置入目標，與引導(dǎo)線基本一致。常用雙引導(dǎo)線。穿刺一人完成，避免了針與引導(dǎo)線的不一致，探頭定位選好進針路徑后，移開探頭，引導(dǎo)者自己在穿刺部位注射局麻，用手術(shù)刀刺破皮膚并用止血鉗擴張（防用力穿刺后目標移位），后助手持活檢槍，引導(dǎo)者自己將活檢針放入支架針道，再將探頭置于定位處，另一手將活檢針刺入目標前方，刺入后由于用力，目標變形，再退一下針，保證目標的形態(tài)和圖像清晰(淺表目標，穿刺針破皮后不一定

8、屏幕顯示針尖，方向正確，打槍即可)，保證針尖位于目標前方，助手按動開關(guān)并撤回活檢槍。 置管（腹腔、胸腔、心包、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、腘經(jīng)脈） 1.拔出穿刺針針芯，屏幕監(jiān)視下置入引導(dǎo)鋼絲達目標，退出穿刺針，移去超聲探頭，鋼絲套上擴皮管擴皮，退出擴皮管，超聲操作者按住導(dǎo)絲出皮處防液體流出，置入置管（卡封密閉），抽吸液體（如靜脈置管向靜脈內(nèi)注入生理鹽水或肝素封管），縫合固定，蝴蝶貼固定，接引流袋。 活檢 1.屏幕監(jiān)視下，自動活檢槍在針尖刺入目標前方并緊貼目標時打開保險，確認針尖 后方能按動開關(guān)；根據(jù)情況選擇自動穿刺槍的深度15mm或22mm，避免穿到重要組織。 2·稍改變探頭方向，重復(fù)穿刺

9、一次； 3.避免在一個針點反復(fù)穿刺，以免穿刺不出組織，并減少并發(fā)癥的發(fā)生。 4·取材成功后，裝入標本瓶 5·術(shù)后觀察患者有無合并癥，常規(guī)留觀。 胰腺炎性囊腫抽吸（錢林學(xué)操作） 1.用的是21GPTC針，抽出深黃色的膿液；用力壓迫使胃腸移位，通過胃穿刺也是安全的，針眼遠小于胃吻合術(shù)中兩針間的間隙，但梗阻時胃腸壁不得穿刺，結(jié)腸壁任何時不能穿刺。 卵巢巧克力囊腫穿刺抽液（錢林學(xué)操作） 1.用18GPTC針，抽出咖啡色濃稠液體，用鹽水沖洗，沒有用無水酒精硬化（錢防止影響卵巢）。 甲狀腺出血（錢林學(xué)操作） 用18GPTC針，穿刺抽出不凝血，壓迫防止再出血。 肝內(nèi)膽管擴張置管（錢林學(xué)操

10、作） 1.用的是21GPTC針，右肝管較寬，壁較厚，PTC針穿刺成功后，進鋼絲，擴皮至右肝管，結(jié)果肝管非常硬、韌，引流管未能成功置入（可能是擴皮管未能通過膽管壁）；汕頭大學(xué)附院大夫發(fā)言：應(yīng)選擇4級、5級肝管，壁薄，易突破，不易形成膽漏，鋼絲和引流管能進入5cm以上，盡量向肝門膽總管方向植入，不易脫出，同時能引流左肝管和右肝管的膽汁。有時只置入右肝管，左肝仍淤膽，仍需再植一根。用9F膽管引流管，外面為軟韌的塑料管，內(nèi)為套管，下管時去掉針芯，連同針管和塑料管沿鋼絲置入膽管，后鋼絲和針一起退，塑料管進。301醫(yī)院所有肝穿刺前打一只“立止血”。 睪丸穿刺（301王偉操作） 三大注意事項 劇痛 壓迫不好

11、出現(xiàn)血腫 病理無異常；301當時出現(xiàn)一例，開槍時劇痛，后進觀察室仍然疼痛，四肢肌肉痙攣抽搐，后用安定后慢慢緩解。睪丸血供豐富，很難壓迫，常常造成血腫，慢慢吸收。 穿刺時穿刺針過皮，開槍。 膝關(guān)節(jié)抽液（301醫(yī)院）用21GPTC針。超聲造影1、 將彩超機械指數(shù)調(diào)至0.2以下；調(diào)至造影雙幅圖像，左半部分造影圖像，右半部分正常圖像；肘正中靜脈留置針，三通閥，一閥固定裝有5ml生理鹽水的注射器，一閥固定1-3ml的造影劑，與超聲大夫同步錄像計時，即刻將造影劑注入，即刻再注入生理鹽水（以防止在留置針管道內(nèi)殘留造影劑）。2、 造影劑 用5ml生理鹽水溶解備用。注意事項1、盡量遠離血管，避開膽管系統(tǒng)的主要分

12、支，避不開時要用21G細針穿刺，并避開重要臟器，肝囊腫應(yīng)該通過部分肝組織，囊液盡量的抽，但是稍微留點囊液，以便觀察針的位置，把針始終保持在自己的視野內(nèi)，抽液后首先注入10ml 0.2g 2%利多卡因，再注入無水酒精?？煞磸?fù)沖洗，(注射4次濃度為93.75%)計算得到的酒精濃度大小，應(yīng)該最后酒精濃度不小于90%。避免注射無水酒精時刺激肝包膜引起劇痛（尤其囊腫位于肝腎表面，容易刺激被摸，否則位于深部時可以不注射利多卡因）；不能用置管，管徑太粗，防酒精流出損傷組織疼痛，形成竇道。有學(xué)者建議邊退針邊注射利多卡因，以防針頭殘留的酒精刺激穿刺路徑。這次參加“2013中國(北京)超聲醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)大會”又獲得一點

13、收獲。在在展臺上發(fā)現(xiàn)一種治療囊腫的硬化劑-聚桂醇注射液。據(jù)廠家介紹。這種藥品在以前主要應(yīng)用在下肢靜脈曲張的硬化治療，現(xiàn)在將其應(yīng)用在囊腫硬化治療，療效也不錯，故這次在會議期間展銷。據(jù)廠家介紹，這種藥品注入囊腫內(nèi)，不會像無水酒精那樣產(chǎn)生刺激性疼痛，也不用抽出來，使用劑量為抽出液的1/4至1/3。期待大家進一步探討。去年目睹過這種藥在腎囊腫中的使用，效果應(yīng)該還行；去年在荊州參加會議的時候，專家們討論的意見是每100ml囊液使用一支，目前看來遇見大囊腫，成本會非常昂貴，而且又是自費的，病人難接受，不好推廣單從其本身來講，是一種非常好的硬化劑。 2、腎囊腫：a、穿刺前定位很重要，尤其穿上極囊腫

14、時，一定要先訓(xùn)練病人呼吸，并讓病人配合；b、對上極囊腫穿刺時要先進針至囊腫前，待病人屏氣后迅速進針，c、一定要避開胸膜腔；d、反映較強烈的，注射無水酒精前最好反復(fù)用生理鹽水多沖洗幾次，避免酒精抽不出遺留現(xiàn)象。3、在囊腫治療中，由于囊腫的大小不同，隨著囊液的抽吸，囊腫的大小發(fā)生改變，隨著臨近臟器的壓迫，囊腫的位置進而發(fā)生改變，一定避免針尖刺破囊壁和肝腎組織引起出血。這就為我們的治療帶來一部分的難度。所以說在治療前，選擇一個好的入路很重要，較小的囊腫關(guān)系不大，而較大的囊腫移位較明顯。不過出血的最主要原因，專家認為是進針路徑上的較大血管被刺中，且凝血較差，出血不止；囊壁內(nèi)的出血，一般不會很多，且注入

15、酒精后被凝固止血。3、備好生物膠；一旦發(fā)生出血，沿原進針路徑進針，邊注射生物膠邊退針，用于止血。3、乳腺、甲狀腺活檢后，按壓20分鐘，3天不沾水；乳腺旋切術(shù)后，一般用棉墊加彈力繃帶加壓包扎24-48小時，最常見的并發(fā)癥是皮下出血，多能自行吸收。肝臟活檢后留觀3小時，24小時臥床，避免用力，防止肝臟出血。如果有腹水，慎重穿刺，穿刺后不知是腹水還是穿刺后出血。4、對肝腎囊腫，術(shù)前檢查應(yīng)上彩色血流，以除外動脈瘤，避免低級錯誤的發(fā)生。5、條件允許，腎囊腫穿刺前應(yīng)做靜脈腎盂造影，除外囊腫與腎盂相通，它比蛋白試驗（囊 液滴入無水酒精變白，尿液不變色）更精確。如果囊腫與腎盂相通注入了無水酒精，腎盂和輸尿管將

16、壞死閉塞。6、穿刺針、活檢針的選擇：友誼醫(yī)院-乳腺活檢16G活檢針，甲狀腺活檢、肝臟活檢、腎臟活檢均用18G活檢針。肝腎及危險的穿刺用21G穿刺針(PTC針)，其余頸靜脈置管、鎖骨下靜脈置管、胸水置管（抽吸）、腹水置管（抽吸）用18G穿刺針。置管的用（藍色）抗感染中心靜脈管，不置管的用（黃色）中心靜脈管。7、肺穿活檢風險較大，1）超聲下必須清晰顯示占位病變。2）很容易形成氣胸、血胸。3）損傷肺組織后咯血。8、鎖骨下靜脈置管時，置入引導(dǎo)絲后，探頭掃查鋼絲是否向上誤入頸內(nèi)靜脈，而沒有進入上腔靜脈。9、婦產(chǎn)科疾病的介入治療：一、卵巢囊腫：1）、卵巢囊腫分類較多，超聲第一次發(fā)現(xiàn)時， 如不能確定是巧克力囊腫，均應(yīng)需觀察一到三個月，巨大的漿液性囊腫抽出囊液一定要作病理檢驗；2）、巧克力囊腫首先應(yīng)選擇是經(jīng)腹做還是經(jīng)陰做，進針要準確，囊液抽盡后要進行沖洗，然后進行酒精硬化治療。3)、對于多房性囊腫，要有選擇地進行穿刺治療，術(shù)后作病理脫落細胞學(xué)診斷；4)、盆腔內(nèi)囊腫較復(fù)雜，做以前一定要心中有數(shù)，考慮多一些，盡可能準備充分一些。10、妊娠合并囊腫，早期大都是黃體囊腫，但有些無法