蛛網(wǎng)膜下腔—硬膜外腔聯(lián)合阻滯(CSEA)在分娩鎮(zhèn)痛的臨床觀察

1、蛛網(wǎng)膜下腔一硬膜外腔聯(lián)合阻滯(csea)在分娩鎮(zhèn)痛的臨床觀察陳錄平1曾賓1雷冬竹2胡國(guó)華1劉孟江1(1湖南省郴州市第一人民醫(yī)院麻醉科423000； 2湖南省郴州市第一人民醫(yī)院 麻醉科產(chǎn)科423000)【中圖分類號(hào)】r714【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】a【文章編號(hào)】1672-5085 (2012) 7-0210-02 【摘要】目的 研究蛛網(wǎng)膜下腔一硬膜外腔聯(lián)合阻滯(combined spinal epiduralanalgesia,csea)在分娩鎮(zhèn)痛屮的臨床療效。方法120例初產(chǎn)婦分成三組。c組： 對(duì)照組，未用任何鎮(zhèn)痛方法。cea組：0.125%羅哌卡因+2ug/ml芬太尼組；csea 組：l2-3 cse

2、a聯(lián)合穿刺成功后，蛛網(wǎng)膜下腔注人0.25%布比卡因1 ml +25ug芬太 尼0.5ml,常規(guī)向頭端置入硬膜外導(dǎo)管。觀察產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛評(píng)分及產(chǎn)程時(shí)間和新生 兒評(píng)分。結(jié)果1cea組和csea組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果滿意，和對(duì)照組比較有顯著性 差異(p<0.05),但csea組起效時(shí)間較cea組明顯縮短，且鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于cea 組(p<0.05)； 2 csea組產(chǎn)程活躍期為138分鐘和cea組149分鐘短于對(duì)照組 188分鐘，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；3鎮(zhèn)痛組與對(duì)照組均無運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯。結(jié)論cea 和csea都是簡(jiǎn)明、安全有效的分娩鎮(zhèn)痛方法，但csea起效更快、鎮(zhèn)痛完善，縮 短活躍期產(chǎn)程，更有優(yōu)

3、越性，產(chǎn)婦滿意度高，更適用于分娩鎮(zhèn)痛。【關(guān)鍵詞】蛛網(wǎng)膜下腔一硬膜外腔聯(lián)合阻滯 分娩鎮(zhèn)痛隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，分娩給產(chǎn)婦及胎兒帶來的不良影響越來越被重視，新 技術(shù)、新藥物與口劇增，使無痛分娩技術(shù)得到不斷地提高和完善。蛛網(wǎng)膜下腔一 硬膜外腔聯(lián)合鎮(zhèn)痛是近年來國(guó)內(nèi)外應(yīng)用較多的鎮(zhèn)痛方法z-,起效快、神經(jīng)阻滯 完善、可持續(xù)給藥，鎮(zhèn)痛效果確切，產(chǎn)婦滿意程度高。資料和方法1 一般資料隨機(jī)選擇asaiii級(jí)，頭位、單胎足月妊娠，無產(chǎn)科并發(fā) 癥和麻醉禁忌癥產(chǎn)婦120例，分成對(duì)照組(c組)，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛組(cea組) 和蛛網(wǎng)膜下腔一硬膜外腔聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛組(csea組)，每組40例。宮縮規(guī) 律口宮口開至2-3cmnt

4、, c組自然分娩；cea組選擇l23間隙行便膜外腔穿刺, 成功后注入0.125%羅哌卡因+2ug/ml芬太尼行便膜外鎮(zhèn)痛，試驗(yàn)量為3 ml,維持 量為每小時(shí)710ml； csea組選擇l23間隙作腰硬聯(lián)合穿刺,鞘內(nèi)注入0.25% 布比卡因1 ml+25ug芬太尼0.5ml,向頭側(cè)置管。腰麻作用消失后，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管 注入0.125%羅哌卡因+2ug/ml芬太尼，每次710ml鎮(zhèn)痛開始后若出現(xiàn)宮縮減 弱，則給予催產(chǎn)素靜脈滴注。宮口開全時(shí)停用鎮(zhèn)痛藥。2觀察項(xiàng)目1)整個(gè)產(chǎn)程中密切監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸和胎心率，常規(guī) 鼻導(dǎo)管吸氧；2)疼痛采用視覺模擬評(píng)分(vas)法，分別于鎮(zhèn)痛前，鎮(zhèn)痛后3分鐘、 5分鐘、

5、10分鐘、15分鐘、30分鐘，以后每隔30分鐘直至宮口開全u寸予以評(píng)定， 以010分計(jì)；3)采用改良bromage評(píng)分評(píng)價(jià)下肢運(yùn)動(dòng)能力；4)觀察三組產(chǎn)婦活 躍期、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程時(shí)間及胎兒出生后1、5分鐘的apgar評(píng)分；5)產(chǎn)程、 嬰兒娩出方式、催產(chǎn)素應(yīng)用情況。3統(tǒng)計(jì)分析對(duì)各產(chǎn)程計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表 達(dá)，采用t檢驗(yàn)；對(duì)計(jì)數(shù)資料使x2檢驗(yàn)。p<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果1三組產(chǎn)婦的年齡、身高、體重、孕期均相似，無組間差異。觀察組產(chǎn) 婦的血壓、心率、脈搏、血氧飽和度鎮(zhèn)痛前后無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。2鎮(zhèn)痛效果 鎮(zhèn)痛前三組產(chǎn)婦均

6、感重度疼痛，vas評(píng)分為910分；鎮(zhèn) 痛后，鎮(zhèn)痛組vas評(píng)分逐漸減低，但csea組評(píng)分下降更明顯，且鎮(zhèn)痛后30分 鐘內(nèi)，同一吋點(diǎn)表1兩組鎮(zhèn)痛效果比較。csea組明顯低于cea組，兩組比較差異顯著(p<0.05)o 30分鐘后兩 組vas評(píng)分逐步接近，差異不顯著(p>0.05)。但鎮(zhèn)痛組與對(duì)照組比較，鎮(zhèn)痛 后各吋點(diǎn)都具有顯著的差異(p<0.05,見表：l)。3運(yùn)動(dòng)功能cea組40例產(chǎn)婦改良bromage評(píng)分為5分，csea組39例 產(chǎn)婦改良bromage評(píng)分為5分，1例評(píng)4分，與對(duì)照組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p>0.05)o4產(chǎn)程及新生兒apga

7、r評(píng)分 活躍期csea組138分鐘和cea組149分鐘 短于對(duì)照組188分鐘,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p<0.05）o csea組和cea組比較有縮短 的趨勢(shì)，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p>0.05）o第二、第三產(chǎn)程差別不顯著（見表2）。5分娩方式及催產(chǎn)素的使用情況三組產(chǎn)婦的順產(chǎn)率、側(cè)切、器械助產(chǎn) 率和剖宮產(chǎn)率及催產(chǎn)素的使用率無差異（p>0.05,見表3）。表1鎮(zhèn)痛（vas評(píng)分）討論分娩痛和焦慮情緒作為應(yīng)急源，刺激機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)急反應(yīng)，有可能增加母 體負(fù)荷并延長(zhǎng)產(chǎn)程，造成產(chǎn)婦竭、胎兒宮內(nèi)窘迫和新生兒窒息而發(fā)生酸中毒。分 娩鎮(zhèn)痛可緩解產(chǎn)婦由于疼痛而導(dǎo)致的緊張、焦慮情緒。本研究中

8、，鎮(zhèn)痛后，鎮(zhèn)痛 組產(chǎn)婦vas評(píng)分明顯低于對(duì)照組，說明兩種鎮(zhèn)痛方法都行之有效，只是csea組 起效更快，鎮(zhèn)痛更確切。觀察組活躍期吋間明顯比對(duì)照組短，同時(shí)因?yàn)樘弁疵黠@ 減輕，產(chǎn)婦得到充分休息，也使產(chǎn)程進(jìn)展順利。另外廣泛地使用催產(chǎn)素（&gt；80%） 也起到縮短產(chǎn)程的作用。第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程吋間三組間無顯著差異，表明該方 法不延長(zhǎng)第二產(chǎn)程及第三產(chǎn)程時(shí)間。三組新生兒apgar評(píng)分也無顯著差異。三 組產(chǎn)婦的分娩方式及催產(chǎn)素的使用情況相同，表明該方法不增加剖宮產(chǎn)率及陰道 助產(chǎn)率。羅哌卡因是一種新型長(zhǎng)效的酰胺類局麻藥，能在痛覺傳導(dǎo)纖維（a和c 纖維）中產(chǎn)生深而快的神經(jīng)傳導(dǎo)抑制作用，其心臟及神經(jīng)系統(tǒng)毒

9、性低，在低濃度 范圍內(nèi)產(chǎn)生良好的感覺運(yùn)動(dòng)分離阻滯的效應(yīng)2。0.125%羅哌卡因與2ug/ml芬太 尼合劑行便膜外自控分娩鎮(zhèn)痛效果良好，對(duì)產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)和感覺影響小，產(chǎn)程維持良 好，產(chǎn)婦滿意度高3。腰麻最常見的并發(fā)癥是頭痛、血壓下降、惡心、嘔吐等，本研究選用 25g腰麻穿刺針，減少了對(duì)蛛網(wǎng)膜的損傷，腦脊液外漏減少，發(fā)生產(chǎn)后頭痛的幾 率大大降低。本研究組鎮(zhèn)痛前都建立了靜脈通路，麻醉平面控制在胸10以下， 對(duì)產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)影響輕微，惡心、嘔吐的發(fā)生率也很低。應(yīng)用本方法應(yīng)注意以 下問題：(1)術(shù)前應(yīng)檢查有無凝血機(jī)制障礙，便膜外穿刺置管應(yīng)輕巧熟練，嚴(yán)格 防止硬膜外血腫的發(fā)生；(2)分娩鎮(zhèn)痛前應(yīng)詳細(xì)了解產(chǎn)婦應(yīng)用降壓藥及硫酸鎂的 情況，嚴(yán)格控制麻醉平面及藥量，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)與管理；(3)局麻藥中不可加入腎上 腺素；(4)對(duì)母體應(yīng)盡量控制血壓升降波動(dòng)?？傊?，csea方法起效更快、鎮(zhèn)痛完善，縮短活躍期產(chǎn)程，更有優(yōu)越性， 產(chǎn)婦滿意度高，更適用于分娩鎮(zhèn)痛。參考文獻(xiàn)張小生，劉小立現(xiàn)代疼痛學(xué)石家莊：第一版河北科學(xué)技術(shù)出版社，1998； 557 558.2 gautier p,de kock m, van steenberge a, et al.a double blind comparison of 0.125% ropivacaine with sufen