第八章心搏驟停與心肺復(fù)蘇

1、第八章 心搏驟停與心肺復(fù)蘇本章重點(diǎn) 心搏驟停、心肺復(fù)蘇、腦復(fù)蘇概念 引起心搏驟停的四種常見(jiàn)心律失常 心搏驟停的臨床表現(xiàn) 心肺復(fù)蘇的基本程序（重要知識(shí)點(diǎn)） 心臟按壓的方法 心肺復(fù)蘇的效果判斷 腦復(fù)蘇的主要措施 心肺腦復(fù)蘇的三個(gè)階段 心肺復(fù)蘇時(shí)循環(huán)支持中建立給藥途徑種類(lèi)第一節(jié) 心搏驟停心搏驟停（sudden cardiac arrest ,SCA）是指心臟射血功能的突然終止，是心臟性猝死的最主要原因。心臟性猝死（ sudden cardiac death）是指急性癥狀發(fā)作后1小時(shí)內(nèi)以意識(shí)喪失為特征、由心臟原因引起的死亡。引起心搏驟停的四種常見(jiàn)心律失常1、室顫（ventricular fibrill

2、ation,VF） 是指心室肌發(fā)生快速、不規(guī)則、不協(xié)調(diào)的顫動(dòng)，心電圖為QRS波群消失，代之以大小不等、形態(tài)各異的顫動(dòng)波，頻率200400次/分無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速（pulseless ventricular tachycardia,PVT,VT） 心電圖特征為3個(gè)或3個(gè)以上的室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)，QRS波群畸形，時(shí)限超過(guò)0.12秒，ST-T波方向與QRS波群主波方向相反，心室率通常100250次/分，心律基本規(guī)則，但大動(dòng)脈沒(méi)有波動(dòng)。無(wú)脈性電活動(dòng)（pulseless electrical activity,PEA,電-機(jī)械分離EMD） 心臟有持續(xù)的電活動(dòng)，但失去有效的機(jī)械收縮功能。停搏（asyst

3、ole） 是指心肌完全失去機(jī)械收縮能力。心電圖往往成為一條直線(xiàn)或偶有P波心臟驟停后病理生理變化 全身各器官、組織缺氧代謝 全身各器官、組織無(wú)氧代謝 腦對(duì)缺氧的反應(yīng) 10S引起暈厥、抽搐 30S呼吸斷續(xù)、面色蒼白發(fā)紺 60S瞳孔散大 46分鐘腦組織不可逆心臟驟停常見(jiàn)的原因1、心源性2、非心源性各種原因所致呼吸停止嚴(yán)重電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)突然意外事件其他：藥物中毒、過(guò)敏反應(yīng)、診斷性操作心搏驟停的臨床表現(xiàn)及判斷 心搏驟停的臨床表現(xiàn) 意識(shí)喪失，或全身短暫性抽搐。 心音消失、脈搏摸不到、血壓測(cè)不出。 呼吸斷續(xù)，呈嘆息樣或短促痙攣性呼吸。 面色蒼白或發(fā)紺。 瞳孔散大、固定心搏驟停的判斷 意識(shí)喪失伴大動(dòng)脈搏

4、動(dòng)消失。 成人查頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈 兒童查肱動(dòng)脈第二節(jié) 心肺腦復(fù)蘇 心肺復(fù)蘇（cardiopulmonary resuscitation,CPR）是針對(duì)心臟、呼吸停止所采取的搶救措施，即應(yīng)用胸外按壓或其他方法形成暫時(shí)的人工循環(huán)并恢復(fù)心臟自主搏動(dòng)和血液循環(huán)，用人工呼吸代替自主呼吸并恢復(fù)自主呼吸，達(dá)到恢復(fù)蘇醒和挽救生命的目的。 腦復(fù)蘇：是心肺功能恢復(fù)后，主要針對(duì)保護(hù)和恢復(fù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的治療，其目的是在心肺復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)對(duì)腦細(xì)胞損傷的防治和促進(jìn)腦功能的恢復(fù)。時(shí)間就是生命 要盡可能早地進(jìn)行要盡可能早地進(jìn)行CPR，不要因?yàn)槿魏卧?，不要因?yàn)槿魏卧蚨诱`復(fù)蘇時(shí)間。因而延誤復(fù)蘇時(shí)間。 現(xiàn)已證實(shí)：現(xiàn)已證實(shí)

5、：“4分鐘技術(shù)分鐘技術(shù)” 4min內(nèi)內(nèi)50%的存活率；的存活率； 46min10的存活率；的存活率； 超過(guò)超過(guò)6min者者4的存活率；的存活率； 超過(guò)超過(guò)10min存活的可能性就更低了存活的可能性就更低了生存鏈 2010年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心血管急救成人生存鏈包括以下5個(gè)環(huán)節(jié)立即識(shí)別心搏驟停并啟動(dòng)急救反應(yīng)系統(tǒng)盡早進(jìn)行心肺復(fù)蘇，著重于胸外按壓?？焖俪澯行У母呒?jí)生命支持綜合的心搏驟停后治療心肺腦復(fù)蘇的三個(gè)階段 現(xiàn)場(chǎng)復(fù)蘇現(xiàn)場(chǎng)復(fù)蘇-基礎(chǔ)生命支持基礎(chǔ)生命支持 （basi life support BLS） 二期心肺復(fù)蘇二期心肺復(fù)蘇-高級(jí)生命支持（高級(jí)生命支持（advenced cardiovascular

6、life support ACLS) 后期復(fù)蘇后期復(fù)蘇-持續(xù)生命支持持續(xù)生命支持(prolonged life support PLS)基礎(chǔ)生命支持 BLS基礎(chǔ)生命支持的目標(biāo) 迅速判斷心肺功能衰竭或停止。 立即實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇術(shù)，從體外支持患者的通氣、氧合、心泵循環(huán)功能。 通過(guò)基礎(chǔ)生命支持，至少能維持人體重要臟器的基本血氧供應(yīng)，直至延續(xù)到建立高級(jí)心血管生命支持或回復(fù)自主循環(huán)、呼吸活動(dòng)，或延長(zhǎng)機(jī)體耐受臨床死亡時(shí)間?；A(chǔ)生命支持 心肺復(fù)蘇的基本程序 C A B 人工循環(huán)人工循環(huán) (Circulation) 開(kāi)放氣道（開(kāi)放氣道（Airway) 人工呼吸人工呼吸 (Breathing)一、基礎(chǔ)生命支持

7、 1、在安全的情況下，快速識(shí)別和判斷心搏驟停 判斷患者反應(yīng) 啟動(dòng)急救反應(yīng)系統(tǒng)胸部按壓：胸部按壓：部位：部位： 胸骨下胸骨下1/31/3交界處交界處或雙乳頭與前正中線(xiàn)交界處或雙乳頭與前正中線(xiàn)交界處定位：用手指觸到靠近施救者一定位：用手指觸到靠近施救者一側(cè)的胸廓肋緣，手指向中線(xiàn)側(cè)的胸廓肋緣，手指向中線(xiàn)滑動(dòng)到劍突部位，取劍突上滑動(dòng)到劍突部位，取劍突上兩橫指，另一手掌跟置于兩兩橫指，另一手掌跟置于兩橫指上方，置胸骨正中，另橫指上方，置胸骨正中，另一只手疊加之上，手指鎖住，一只手疊加之上，手指鎖住，交叉抬起。交叉抬起。 按壓方法：按壓方法： 按壓時(shí)上半身前傾，按壓時(shí)上半身前傾，腕、肘、肩關(guān)節(jié)伸腕、肘、肩

8、關(guān)節(jié)伸直，以髖關(guān)節(jié)為支直，以髖關(guān)節(jié)為支點(diǎn)，垂直向下用力，點(diǎn)，垂直向下用力，借助上半身的重力借助上半身的重力進(jìn)行按壓。進(jìn)行按壓。一、基礎(chǔ)生命支持 2、循環(huán)支持 判斷大動(dòng)脈搏動(dòng) 胸外按壓按壓部位：按壓方法：頻率100次/分；下陷5；充分回彈；中斷10秒；按壓通氣比30：2；快速、足夠深的胸外按壓有利于冠狀動(dòng)脈和腦動(dòng)脈的灌注一、基礎(chǔ)生命支持 3、開(kāi)放氣道 仰頭抬頦 托頜法一、基礎(chǔ)生命支持 4、人工呼吸 口對(duì)口人工呼吸 經(jīng)口咽通氣管或面罩通氣一、基礎(chǔ)生命支持口對(duì)口呼吸口對(duì)口呼吸口對(duì)鼻呼吸口對(duì)鼻呼吸氣囊氣囊-面罩呼吸面罩呼吸口對(duì)面罩呼吸口對(duì)面罩呼吸一、基礎(chǔ)生命支持 早期除顫電除顫部位一、基礎(chǔ)生命支持 除

9、顫之后再給以5個(gè)循環(huán)高質(zhì)量的CPR（2分鐘）在檢查脈搏、心律，必要時(shí)再進(jìn)行一次電擊除顫 以上建議旨在支持盡早進(jìn)行心肺復(fù)蘇和早期除顫，對(duì)于院內(nèi)心臟驟停，沒(méi)有足夠的證據(jù)支持反對(duì)在除顫之前進(jìn)行心肺復(fù)蘇。但對(duì)于有心電監(jiān)護(hù)的患者，從心室顫動(dòng)到給予電擊的時(shí)間不應(yīng)超過(guò) 3 分鐘，并且應(yīng)在等待除顫器就緒時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇。一、基礎(chǔ)生命支持 2010（重新確認(rèn)的2005版建議）： 除顫時(shí)間要求： 院外心臟驟停且現(xiàn)場(chǎng)有 AED，并盡快35分鐘使用 AED。 在醫(yī)院不應(yīng)超過(guò)3分鐘。 非目擊的心臟驟停（4分鐘），則應(yīng)進(jìn)行5個(gè)循環(huán)CPR然后再除顫建議內(nèi)容成人兒童嬰兒識(shí)別無(wú)反應(yīng)(所有年齡)沒(méi)有呼吸或不能正常呼吸（僅僅是喘息）

10、不呼吸或僅僅是喘息所有年齡，在10秒鐘未捫及脈搏(僅限醫(yī)務(wù)人員)心肺復(fù)蘇程序C-A-B按壓頻率每分鐘至少100次按壓幅度至少5厘米至少1/3前后徑大約5厘米至少1/3前后徑大約4厘米胸廓回彈保證每次按壓后胸廓回彈醫(yī)護(hù)人員2分鐘交換一次按壓職責(zé)按壓中斷盡可能減少胸外按壓中斷盡可能將中斷控制在10秒之內(nèi)氣道仰頭抬頦法，醫(yī)務(wù)人員懷疑有外傷，托下頜法一、基礎(chǔ)生命支持建議內(nèi)容成人兒童嬰兒按壓通氣比率（置入高級(jí)氣道之前）30:21或2名施救者30:2單人施救者15:22名醫(yī)務(wù)人員施救者通氣，在施救者未經(jīng)培訓(xùn)或經(jīng)培訓(xùn)但不熟練情況下單純胸外按壓使用高級(jí)氣道通氣（醫(yī)務(wù)人員）每68秒一次呼吸(每分鐘810次)與胸

11、外按壓不同步大約每次呼吸1秒鐘明顯胸廓隆起除顫盡快連接并使用，AED。盡可能縮短點(diǎn)擊前后胸外按壓中斷，每次點(diǎn)擊后立即從按壓開(kāi)始心肺復(fù)蘇一、基礎(chǔ)生命支持 除顫波形和能量級(jí)別 成人：?jiǎn)蜗嗖?60J或雙相波120J-200J。如果沒(méi)有雙相波除顫器，可以使用單相波除顫器。 兒童：尚不確定最佳除顫劑量。建議使用 2 J/kg 的首劑量。對(duì)于后續(xù)電擊，能量級(jí)別應(yīng)至少為 4 J/kg 并可以考慮使用更高能量級(jí)別，但不超過(guò) 10 J/kg 或成人最大劑量。一、基礎(chǔ)生命支持 心肺復(fù)蘇效果的判斷 瞳孔 面色及口唇 頸動(dòng)脈搏動(dòng) 神志 自主呼吸一、基礎(chǔ)生命支持 注意事項(xiàng) 1、按壓者的更換：2分鐘更換；5秒鐘完成 2、

12、預(yù)防胃脹氣 3、心肺復(fù)蘇的終止一、基礎(chǔ)生命支持 心肺復(fù)蘇的終止 院前心肺復(fù)蘇終止 醫(yī)院內(nèi)心肺復(fù)蘇終止 臨床死亡判斷標(biāo)準(zhǔn)患者對(duì)刺激無(wú)任何反應(yīng)無(wú)自主呼吸無(wú)循環(huán)特征，無(wú)脈搏，血壓測(cè)不出心肺復(fù)蘇30分鐘后心臟自主循環(huán)仍不恢復(fù)，心電圖為一直線(xiàn)(三個(gè)以上導(dǎo)聯(lián))二、高級(jí)心血管生命支持 控制氣道（airway, A） 氧療和人工通氣（breathing, B） 循環(huán)支持（circulation, C） 明確診斷（differential, D）二、高級(jí)心血管生命支持 （一）控制氣道（airway, A） 1、口咽氣道 2、鼻咽氣道 3、氣管插管（二氧化碳波形圖） 4、其他可選擇的聲門(mén)上部高級(jí)氣道：食管-氣管導(dǎo)

13、管、喉罩氣道、喉導(dǎo)管二氧化碳波形圖二、高級(jí)心血管生命支持 （二、）氧療和人工通氣（breathing, B） 1、球囊-面罩通氣法：擠壓球囊1/2；提供600毫升潮氣量；見(jiàn)胸廓起伏；通氣時(shí)間持續(xù)1秒；面罩緊貼面部。 2、機(jī)械通氣：臨床上確切有效的方法。二、高級(jí)心血管生命支持 （三）循環(huán)支持（circulation, C） 1、心電血壓監(jiān)測(cè) 2、建立給藥途徑（靜脈、骨內(nèi)、氣管內(nèi)） 3、常用藥（腎上腺素、血管加壓素、胺碘酮、利多卡因、硫酸鎂、阿托品、碳酸氫鈉） 4、心搏驟停時(shí)心律失常的處理二、高級(jí)心血管生命支持 （四）明確診斷（differential, D） 應(yīng)盡可能的迅速明確引起心搏驟停的病因

14、，以便對(duì)病因采取相應(yīng)的救治心搏驟停后治療 (一)心搏驟停后治療的目標(biāo) 1、心搏驟停后的初始目標(biāo) 優(yōu)化心肺功能和重要器官灌注 轉(zhuǎn)運(yùn)到擁有心搏驟停后綜合治療系統(tǒng)的合適醫(yī)院或重癥監(jiān)護(hù)病房 識(shí)別并治療心搏驟停的誘發(fā)因素，防止心臟再次驟停二、高級(jí)心血管生命支持 2、心搏驟停后治療后續(xù)目標(biāo) 控制體溫，優(yōu)化生存和神經(jīng)功能恢復(fù) 識(shí)別并治療急性冠脈綜合征 優(yōu)化機(jī)械通氣，盡量減少肺損傷 降低多器官損傷的風(fēng)險(xiǎn)根據(jù)需要支持臟器功能 客觀評(píng)估預(yù)后恢復(fù)情況 需要時(shí)協(xié)助生存者進(jìn)行康復(fù)二、高級(jí)心血管生命支持 （二）心搏驟停后治療措施 1、維持有效的循環(huán)功能 2、維持呼吸 3、腦復(fù)蘇二、高級(jí)心血管生命支持 1、維持有效的循環(huán)功能 建立或維持靜脈通路 心電、血壓監(jiān)測(cè) 有創(chuàng)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)二、高級(jí)心血管生命支持2、維持呼吸繼續(xù)有