膽道疾病病人的護(hù)理

1、一、解剖生理概要一、解剖生理概要 x檢查檢查 1腹部平片腹部平片 2口服膽囊造影（膽囊功能）口服膽囊造影（膽囊功能） 檢查前檢查前2日少渣、少產(chǎn)氣食物日少渣、少產(chǎn)氣食物 前前1日中午高脂、日中午高脂、 晚低脂飲食晚低脂飲食二、膽道疾病特殊檢查及護(hù)理二、膽道疾病特殊檢查及護(hù)理型超聲波檢查型超聲波檢查晚餐后晚餐后1小時(shí)服小時(shí)服碘番酸碘番酸(片克，片克， 每每片片)服藥后禁食服藥后禁食次晨空腹、排空大便到放射科次晨空腹、排空大便到放射科 （準(zhǔn)備高脂肪餐）（準(zhǔn)備高脂肪餐） * 顯影不良不顯影顯影不良不顯影 膽囊管阻塞（炎癥、結(jié)石、腫瘤）膽囊管阻塞（炎癥、結(jié)石、腫瘤） 腸道功能紊亂腸道功能紊亂.肝功能不

2、良肝功能不良3靜脈膽道造影（靜脈膽道造影（ivc） 造影前作碘過敏試驗(yàn)造影前作碘過敏試驗(yàn) 檢查前檢查前2日少渣、低脂、少產(chǎn)氣日少渣、低脂、少產(chǎn)氣 食物，服活性碳食物，服活性碳 檢查前檢查前1日中午高脂飲食，日中午高脂飲食， 晚服輕瀉藥晚服輕瀉藥: 番瀉葉番瀉葉 蓖麻油蓖麻油 晚點(diǎn)起禁食、禁水晚點(diǎn)起禁食、禁水 次晨空腹、排空大便到放射科次晨空腹、排空大便到放射科 (帶造影劑帶造影劑)(高脂肪餐、急救藥物高脂肪餐、急救藥物)肝功能不良肝功能不良/黃疸黃疸多不顯影多不顯影4.經(jīng)皮肝穿刺膽道造影（）經(jīng)皮肝穿刺膽道造影（）/ 經(jīng)皮肝穿刺置管引流（經(jīng)皮肝穿刺置管引流（d） 優(yōu)點(diǎn)：不受腸道、肝功的影響優(yōu)點(diǎn)：

3、不受腸道、肝功的影響造影前：造影前： 測凝血酶原時(shí)間、注維生素測凝血酶原時(shí)間、注維生素抗菌、止痛、鎮(zhèn)靜抗菌、止痛、鎮(zhèn)靜麻藥、碘過敏試驗(yàn)麻藥、碘過敏試驗(yàn)物品準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備檢查中檢查中:仰臥右側(cè)抬高，雙臂置腦后仰臥右側(cè)抬高，雙臂置腦后 補(bǔ)液、止血藥補(bǔ)液、止血藥造影后：防出血、感染造影后：防出血、感染 臥床臥床24h、輸液、抗生素、止血藥輸液、抗生素、止血藥 觀察觀察:生命體征（生命體征（1次次/h至平穩(wěn)）至平穩(wěn)） 腹部情況腹部情況(內(nèi)出血、腹膜炎內(nèi)出血、腹膜炎) ptcd： 無菌（穿刺孔消毒）無菌（穿刺孔消毒） 固定（固定（3日內(nèi)防咳嗽和嘔吐）日內(nèi)防咳嗽和嘔吐） 觀察（顏色和量）觀察（顏色和量） 禁

4、忌：明顯出血傾向、肝腎功能禁忌：明顯出血傾向、肝腎功能 差伴大量腹水差伴大量腹水5.經(jīng)內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影（經(jīng)內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影（ercp） (1)檢查前：禁食檢查前：禁食6h、碘試驗(yàn)碘試驗(yàn) (2)備藥：造影劑、阿托品、哌替啶備藥：造影劑、阿托品、哌替啶 (3)術(shù)后術(shù)后2h可進(jìn)食可進(jìn)食 觀察觀察:腹痛（穿孔）腹痛（穿孔） 膽道感染、胰腺炎膽道感染、胰腺炎6. 術(shù)中和術(shù)后經(jīng)術(shù)中和術(shù)后經(jīng)t管膽管造影管膽管造影其他檢查其他檢查1纖維膽道鏡檢查纖維膽道鏡檢查(1)檢查前：碘過敏試驗(yàn)，術(shù)晨禁食檢查前：碘過敏試驗(yàn)，術(shù)晨禁食(2)術(shù)后觀察：感染、穿孔、出血術(shù)后觀察：感染、穿孔、出血2x線電子計(jì)算機(jī)體層攝影

5、線電子計(jì)算機(jī)體層攝影(ct)造影前：碘試驗(yàn)造影前：碘試驗(yàn) 48h低渣飲食，禁金屬藥物（鋇）低渣飲食，禁金屬藥物（鋇） 禁食禁食12、禁水、禁水4， 前前30口服口服1.5%泛影葡胺泛影葡胺500ml， 注解痙劑注解痙劑3核素顯像掃描：適于黃疸者核素顯像掃描：適于黃疸者4十二指腸引流十二指腸引流 （慢性感染、（慢性感染、 結(jié)石、寄生蟲）結(jié)石、寄生蟲） (1)術(shù)前晚禁食，次晨空腹術(shù)前晚禁食，次晨空腹 (2)取坐位，由口腔插管，抽盡胃液取坐位，由口腔插管，抽盡胃液 (3)后右側(cè)臥位、臀部墊高后右側(cè)臥位、臀部墊高30o/床尾床尾 抬高抬高400，插入十二指腸，插入十二指腸 (4)注硫酸鎂：分段收集和檢

6、查注硫酸鎂：分段收集和檢查 結(jié)晶體、蟲卵、細(xì)菌結(jié)晶體、蟲卵、細(xì)菌 因驅(qū)蟲不當(dāng)、發(fā)熱、胃腸道功能因驅(qū)蟲不當(dāng)、發(fā)熱、胃腸道功能紊亂使蛔蟲上竄鉆入膽道紊亂使蛔蟲上竄鉆入膽道 膽管炎膽管炎.肝膿腫肝膿腫.胰腺炎胰腺炎.膽道出血膽道出血.結(jié)石結(jié)石三、膽道蛔蟲病三、膽道蛔蟲病臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1.多見農(nóng)村兒童、青壯年多見農(nóng)村兒童、青壯年2.特點(diǎn)：特點(diǎn)：癥征不符癥征不符劍突右下方陣發(fā)性劍突右下方陣發(fā)性”鉆頂樣鉆頂樣”絞痛，絞痛， 間歇如常；腹軟、劍突右下方深部間歇如常；腹軟、劍突右下方深部 輕壓痛；嘔吐（可嘔出蛔蟲）輕壓痛；嘔吐（可嘔出蛔蟲）3伴有梗阻和膽道感染伴有梗阻和膽道感染 寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸、肝膽大寒戰(zhàn)

7、、發(fā)熱、黃疸、肝膽大4檢查：檢查： wbc. 嗜酸性嗜酸性wbc 糞糞.十二指腸液找到蟲卵十二指腸液找到蟲卵 b超、膽道造影、超、膽道造影、ercp治療治療1.非手術(shù)非手術(shù) 制蛔制蛔.解痙解痙.鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛 利膽排蛔利膽排蛔 防治感染防治感染 ercp取蟲取蟲 驅(qū)除腸道蛔蟲驅(qū)除腸道蛔蟲2.手術(shù)手術(shù)膽總管切開取蟲引流膽總管切開取蟲引流（術(shù)中術(shù)后注意驅(qū)蟲）（術(shù)中術(shù)后注意驅(qū)蟲）四、膽石癥和膽道感染四、膽石癥和膽道感染 膽囊炎膽囊炎病因病理病因病理 1急性膽囊炎急性膽囊炎 病理分型：病理分型： 單純性、化膿性、壞疽性單純性、化膿性、壞疽性 病因病因 膽囊管梗阻：膽囊管梗阻： 結(jié)石、蛔蟲、痙攣結(jié)石、蛔蟲、痙

8、攣 細(xì)菌感染細(xì)菌感染臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)突然突然右上腹右上腹持續(xù)持續(xù)性疼痛、伴性疼痛、伴陣發(fā)陣發(fā)性性 加劇、加劇、放射放射到右肩背部到右肩背部惡心嘔吐、發(fā)熱，一般無寒戰(zhàn)惡心嘔吐、發(fā)熱，一般無寒戰(zhàn)輕度黃疸輕度黃疸體征體征:murphy (+) 膽囊腫大膽囊腫大 右上腹壓痛右上腹壓痛.反跳痛反跳痛化驗(yàn)化驗(yàn):wbc治療治療 輕輕非手術(shù)治療非手術(shù)治療確診確診手術(shù)手術(shù) (解痙、鎮(zhèn)痛、抗炎解痙、鎮(zhèn)痛、抗炎) 重重(化膿化膿.壞疽壞疽.穿孔穿孔)手術(shù)手術(shù) 膽囊切除或造口術(shù)膽囊切除或造口術(shù)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 心窩部悶脹痛、噯氣、消化不良、心窩部悶脹痛、噯氣、消化不良、 怕吃油膩食物、右上腹輕壓痛怕吃油膩食物、右上腹

9、輕壓痛 輔助檢查：輔助檢查： 超聲波超聲波.膽囊造影膽囊造影.十二指腸引流術(shù)十二指腸引流術(shù)2慢性膽囊炎慢性膽囊炎治療治療 膽囊切除術(shù)膽囊切除術(shù)常為急性膽囊炎的后遺癥常為急性膽囊炎的后遺癥病因病因 膽汁郁滯膽汁郁滯 膽道內(nèi)細(xì)菌感染膽道內(nèi)細(xì)菌感染 膽汁化學(xué)成分改變膽汁化學(xué)成分改變膽石的種類和成因膽石的種類和成因 膽固醇結(jié)石膽固醇結(jié)石 膽色素結(jié)石膽色素結(jié)石 混合結(jié)石混合結(jié)石 膽膽 石石 癥癥小小飽食或進(jìn)食油膩食物飽食或進(jìn)食油膩食物(膽囊收縮膽囊收縮) 或夜間平臥或夜間平臥 (堵塞膽囊管堵塞膽囊管)誘發(fā)誘發(fā) 膽絞痛、急性膽囊炎表現(xiàn)膽絞痛、急性膽囊炎表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石大大50為隱性結(jié)

10、石為隱性結(jié)石 慢性膽囊炎表現(xiàn)慢性膽囊炎表現(xiàn) 腹痛腹痛：位于劍突下、開始悶脹痛：位于劍突下、開始悶脹痛 陣發(fā)性刀割樣絞痛陣發(fā)性刀割樣絞痛2肝外膽管結(jié)石肝外膽管結(jié)石charcots 三聯(lián)征：三聯(lián)征：寒戰(zhàn)高熱寒戰(zhàn)高熱 黃黃 疸疸（痛后（痛后12-24h出現(xiàn)）出現(xiàn)）伴惡心嘔吐伴惡心嘔吐體征：劍突右下方深壓痛體征：劍突右下方深壓痛 晚期伴反跳痛、肌緊張晚期伴反跳痛、肌緊張 肝大、膽大肝大、膽大檢查：大便顏色變淺陶土色檢查：大便顏色變淺陶土色 尿色深尿色深.尿膽紅素尿膽紅素.尿膽原尿膽原 血清膽紅素血清膽紅素 b超超.膽道造影膽道造影.ptc.肝外葉最多見肝外葉最多見charcots三聯(lián)征三聯(lián)征/ 右上腹

11、肝區(qū)悶脹痛右上腹肝區(qū)悶脹痛.可有發(fā)熱可有發(fā)熱.黃疸黃疸 肝大觸痛、肝硬變肝大觸痛、肝硬變轉(zhuǎn)氨酶轉(zhuǎn)氨酶檢查：檢查：b超超.膽道造影膽道造影.ptc.ercp3肝內(nèi)膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石治療治療非手術(shù)非手術(shù) 急性期：消炎急性期：消炎.解痙止痛解痙止痛.補(bǔ)液補(bǔ)液 靜止期：排石靜止期：排石.體外碎石體外碎石手術(shù)（病重非手術(shù)無效）手術(shù)（病重非手術(shù)無效） 膽囊切除術(shù)膽囊切除術(shù) 膽總管切開取石引流術(shù)膽總管切開取石引流術(shù) odis括約肌形成術(shù)括約肌形成術(shù) 膽總管十二指腸吻合術(shù)膽總管十二指腸吻合術(shù) 肝葉切除術(shù)肝葉切除術(shù)膽管結(jié)石膽管結(jié)石.蛔蟲蛔蟲.腫瘤腫瘤.狹窄狹窄 急性重癥膽管炎急性重癥膽管炎(acst)病因病因

12、1.常有膽石反復(fù)發(fā)作膽道手術(shù)史常有膽石反復(fù)發(fā)作膽道手術(shù)史2.起病急起病急-charcots 三聯(lián)征三聯(lián)征3.短期出現(xiàn)低短期出現(xiàn)低bp(膽道休克膽道休克) 神經(jīng)精神癥狀神經(jīng)精神癥狀 4.劍突下右上腹壓痛劍突下右上腹壓痛.肌緊張肌緊張.肝區(qū)肝區(qū) 叩擊痛、肝膽腫大叩擊痛、肝膽腫大 5.wbc 左移左移 中毒顆粒中毒顆粒 酸中毒酸中毒臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)關(guān)鍵及時(shí)手術(shù)關(guān)鍵及時(shí)手術(shù)解除膽道梗阻解除膽道梗阻.膽道減壓引流膽道減壓引流.控制感染控制感染（膽總管切開引流術(shù)）（膽總管切開引流術(shù)）治療治療健康史：肥胖中年女性多見，厭油膩、健康史：肥胖中年女性多見，厭油膩、 膽道感染史，手術(shù)史膽道感染史，手術(shù)史表表 現(xiàn)：

13、腹痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱、黃疸現(xiàn)：腹痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱、黃疸 伴發(fā)癥狀、體征伴發(fā)癥狀、體征心理狀態(tài)、對疾病的認(rèn)識心理狀態(tài)、對疾病的認(rèn)識五、膽道疾病病人的護(hù)理五、膽道疾病病人的護(hù)理護(hù)理評估護(hù)理評估1焦慮或恐懼焦慮或恐懼2體溫過高體溫過高3體液不足體液不足4營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào)5潛在并發(fā)癥：潛在并發(fā)癥： 肝功能障礙、胰腺炎、肝膿腫、腹肝功能障礙、胰腺炎、肝膿腫、腹 腔膿腫、膽道出血、腹腔內(nèi)出血、腔膿腫、膽道出血、腹腔內(nèi)出血、 膽汁滲漏、膽管狹窄、結(jié)石殘留膽汁滲漏、膽管狹窄、結(jié)石殘留護(hù)理診斷護(hù)理診斷/問題問題膽道手術(shù)前或非手術(shù)療法護(hù)理膽道手術(shù)前或非手術(shù)療法護(hù)理1一般護(hù)理一般護(hù)理飲食飲食:低脂低脂.高蛋白高蛋白.高糖高糖.高維生素高維生素改善凝血機(jī)制改善凝血機(jī)制肌注維生素肌注維生素觀察：觀察：charcots 三聯(lián)征三聯(lián)征 膽囊大小膽囊大小 腹膜刺激征腹膜刺激征 休克休克護(hù)理措施護(hù)理措施1一般護(hù)理一般護(hù)理觀察生命體征觀察生命體征.黃疸黃疸.尿量尿量.腹部體腹部體 征、腹腔引流征、腹腔引流適當(dāng)?shù)鞍走m當(dāng)?shù)鞍?高