甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的超聲鑒別診斷

1、甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷 甲狀腺結(jié)節(jié)是目前發(fā)病率非常高的一種內(nèi)分泌疾病。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)，成人中約4%可發(fā)生甲狀腺結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)惡變率為4.8%-15%。 甲狀腺結(jié)節(jié)的致病因素：可能與性別、遺傳因素、缺碘或高碘飲食、射線照射、tsh過(guò)度刺激等有關(guān)。甲狀腺結(jié)節(jié)良性結(jié)節(jié)甲狀腺癌（惡性結(jié)節(jié)）良性結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫血管瘤、纖維瘤、畸胎瘤等（較少見(jiàn)）甲狀腺腺瘤濾泡性腺瘤乳頭狀腺瘤甲狀腺腺瘤（thyroidadenomas）甲狀腺腺瘤是甲狀腺良性腫瘤中最常見(jiàn)的一類，可分為濾泡狀和乳頭狀腺瘤兩種，前者比較常見(jiàn)?；颊叨酁榕裕梢园l(fā)生于任何年齡，但是常在40歲以下。大部分患者無(wú)任何不適感。有的可因囊內(nèi)出血而出現(xiàn)局部脹

2、痛。 甲狀腺腺瘤的超聲表現(xiàn)：一般為單發(fā)（%），多發(fā)少見(jiàn)，結(jié)節(jié)呈圓形或橢圓形，70%的結(jié)節(jié)呈均勻低回聲，常合并囊性變（乳頭狀囊腺瘤的囊壁可見(jiàn)乳頭狀突起或團(tuán)塊狀突起），少見(jiàn)鈣化，邊界清楚，有高回聲包膜，結(jié)節(jié)周邊有暈環(huán)（小血管圍繞或周邊水腫所致），內(nèi)部血供程度不等，結(jié)節(jié)周邊見(jiàn)環(huán)繞血流，大于1/2周，結(jié)節(jié)周圍甲狀腺組織回聲正常。乳頭狀囊腺瘤 乳頭狀突起或團(tuán)塊狀突起 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（nodulargoiter） 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫也稱腺瘤樣甲狀腺腫，多是單純性甲狀腺腫的基礎(chǔ)上反復(fù)增生和不均勻復(fù)原反應(yīng)所致，形成增生性結(jié)節(jié)，其結(jié)節(jié)并非真正腺瘤。 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫超聲表現(xiàn)：甲狀腺多以不同程度的不規(guī)則非對(duì)稱性增大，甲

3、狀腺實(shí)質(zhì)回聲增粗，分布不均，實(shí)質(zhì)內(nèi)見(jiàn)多個(gè)結(jié)節(jié)（單發(fā)少見(jiàn)），結(jié)節(jié)邊界不清，內(nèi)部回聲多為中等偏強(qiáng)，也可為低回聲，結(jié)構(gòu)不均勻，結(jié)節(jié)內(nèi)可見(jiàn)片狀鈣化斑或液性暗區(qū)，結(jié)節(jié)周圍無(wú)正常甲狀腺組織。結(jié)節(jié)周邊或內(nèi)部可見(jiàn)迂回的分支狀彩色血流。甲狀腺癌（惡性結(jié)節(jié)）乳頭狀腺癌髓樣癌未分化癌轉(zhuǎn)移癌等濾泡狀腺癌 甲狀腺癌(thyroidcarcinoma) 甲狀腺癌是來(lái)源于甲狀腺上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，絕大部分甲狀腺癌起源于濾泡上皮細(xì)胞，按病理類型可分為乳頭狀癌(60%)，預(yù)后較好，濾泡狀腺癌(20%)，濾泡狀腺癌腫瘤生長(zhǎng)較快，屬中度惡性，易經(jīng)血運(yùn)轉(zhuǎn)移;甲狀腺髓樣癌惡性程度較高，可通過(guò)血道發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，未分化癌預(yù)后很差，平均存活

4、時(shí)間36個(gè)月。 甲狀腺癌超聲表現(xiàn)：患側(cè)甲狀腺增大，形態(tài)失常，結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則，以單發(fā)為多（也可伴發(fā)腺瘤、橋本氏甲狀腺炎、結(jié)甲等），多無(wú)包膜（82%）和暈（98%），以實(shí)質(zhì)不均質(zhì)低回聲為主（內(nèi)部回聲呈均質(zhì)低回聲且邊界清者需考慮髓樣癌，底部回聲明顯減低或消失者多見(jiàn)于濾泡狀腺癌），腫塊邊界欠清，呈蟹足樣浸潤(rùn)生長(zhǎng)，內(nèi)部常見(jiàn)沙礫狀鈣化。腫塊內(nèi)部血供豐富，邊緣血流信號(hào)缺乏。甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別的特征性表現(xiàn)一、結(jié)節(jié)形態(tài) 甲狀腺結(jié)節(jié)形態(tài)可分為橢圓形類、圓形、不規(guī)則形。甲狀腺不規(guī)則形結(jié)節(jié)需要高度警惕惡性可能性，在超聲聲像圖上這種生長(zhǎng)的不均勻性表現(xiàn)為腫瘤形狀輪廓的不規(guī)則。甲狀腺腺癌二、結(jié)節(jié)邊界 若結(jié)節(jié)邊界清晰，多見(jiàn)

5、于良性結(jié)節(jié)甲狀腺髓樣癌部分甲狀腺乳狀腺癌及濾泡狀癌甲狀腺淋巴瘤等，這與病灶膨脹性生長(zhǎng)，擠壓周圍組織等結(jié)構(gòu)有關(guān);若結(jié)節(jié)邊界模糊，則多為惡性，而呈蟹足樣浸潤(rùn)是惡性腫瘤的聲像特征之一，但邊界模糊亦可見(jiàn)于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，這可能是其無(wú)明顯包膜或相互融合而造成的。甲狀腺癌腺瘤三、結(jié)節(jié)的包膜 惡性腫瘤周圍缺乏包膜的表現(xiàn)，少部分早期有包膜，但生長(zhǎng)過(guò)程中包膜受浸潤(rùn)破壞消失或不完全，提示甲狀腺惡性腫瘤浸潤(rùn)周圍甲狀腺組織，導(dǎo)致無(wú)或有不完整假包膜結(jié)構(gòu)。無(wú)明顯包膜成為腫瘤在生物學(xué)上具侵襲性的重要超聲特征。甲狀腺癌（無(wú)包膜）四、結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲 甲狀腺癌大多數(shù)表現(xiàn)為低回聲，假陰性率只有2%10%，少數(shù)可為等回聲，高回聲，混合

6、回聲，當(dāng)腫瘤結(jié)節(jié)較小時(shí)，結(jié)節(jié)的主要成分為癌細(xì)胞，細(xì)胞體積大，容易重疊，間質(zhì)成分較少，不會(huì)形成強(qiáng)回聲界面，故其內(nèi)部回聲大多為實(shí)質(zhì)性低回聲。因此當(dāng)甲狀腺結(jié)節(jié)呈中高回聲表現(xiàn)時(shí),惡性可能性很小。 據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì),甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)分別有23%和12%有液化壞死而呈囊實(shí)混合回聲。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫由于反復(fù)增生和不均勻的復(fù)原,退行性囊性變非常普遍。一般情況下惡性腫瘤生長(zhǎng)速度快于良性,但甲狀腺癌中多數(shù)為乳頭狀癌,生長(zhǎng)較為緩慢,預(yù)后好,所以在甲狀腺癌中囊性變的比例并不高。甲狀腺癌（實(shí)質(zhì)低回聲）腺瘤（內(nèi)部實(shí)質(zhì)偏強(qiáng)回聲）五鈣化 據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì),雖然只有約40%的甲狀腺癌內(nèi)可伴有沙礫樣鈣化,但其特異性在90%以上。沙礫樣鈣

7、化是由于癌細(xì)胞供血不足導(dǎo)致組織退變壞死而產(chǎn)生的鈣鹽沉積。聲像圖上表現(xiàn)為針尖樣或點(diǎn)狀的強(qiáng)回聲,常聚集成簇狀,后無(wú)聲影。甲狀腺乳頭狀癌甲狀腺乳頭狀癌 , ,箭頭所示為箭頭所示為沙礫樣沙礫樣鈣化鈣化在沒(méi)有實(shí)性結(jié)節(jié)的在沒(méi)有實(shí)性結(jié)節(jié)的“正常正常”甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)發(fā)現(xiàn)的微小鈣化甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)發(fā)現(xiàn)的微小鈣化, ,不應(yīng)忽視。不應(yīng)忽視。在甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)僅有微小鈣化而無(wú)具體實(shí)性腫物在甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)僅有微小鈣化而無(wú)具體實(shí)性腫物 , ,該區(qū)域血流豐該區(qū)域血流豐富富 , ,手術(shù)病理為乳頭狀癌手術(shù)病理為乳頭狀癌對(duì)于聲像圖具有對(duì)于聲像圖具有“良性良性”特點(diǎn)的非常小的特點(diǎn)的非常小的(1cm)(1cm)、邊界規(guī)則、邊界規(guī)則、回聲均勻的實(shí)

8、性結(jié)節(jié)回聲均勻的實(shí)性結(jié)節(jié), ,若發(fā)現(xiàn)典型的微小鈣化若發(fā)現(xiàn)典型的微小鈣化, ,則應(yīng)高度懷疑惡則應(yīng)高度懷疑惡性而建議手術(shù)性而建議手術(shù)。甲狀腺小結(jié)節(jié)大?。杭谞钕傩〗Y(jié)節(jié)大小：0.80.6cm,邊界清晰邊界清晰 ,其內(nèi)可見(jiàn)微小鈣化其內(nèi)可見(jiàn)微小鈣化 病理診斷：乳頭狀癌病理診斷：乳頭狀癌當(dāng)小的惡性病灶與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并存時(shí)當(dāng)小的惡性病灶與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并存時(shí), ,由于后者極為常見(jiàn)由于后者極為常見(jiàn), ,前者易被忽視前者易被忽視, ,但在多個(gè)增生結(jié)節(jié)背景中發(fā)現(xiàn)的某個(gè)結(jié)節(jié)有微小但在多個(gè)增生結(jié)節(jié)背景中發(fā)現(xiàn)的某個(gè)結(jié)節(jié)有微小鈣化鈣化, ,則則應(yīng)高度懷疑是否惡變。應(yīng)高度懷疑是否惡變。同一患者，甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)囊性包塊，實(shí)

9、質(zhì)腫塊，同一患者，甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)囊性包塊，實(shí)質(zhì)腫塊，某一實(shí)質(zhì)腫塊其內(nèi)可見(jiàn)微小鈣化，某一實(shí)質(zhì)腫塊其內(nèi)可見(jiàn)微小鈣化，病理：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲狀腺乳頭狀癌病理：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲狀腺乳頭狀癌 斑塊狀鈣化多伴聲影,在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、腺瘤、惡性結(jié)節(jié)內(nèi)都可出現(xiàn),也可見(jiàn)于甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi),本身對(duì)診斷沒(méi)有特異性,但更常見(jiàn)于良性結(jié)節(jié),良性病變中所出現(xiàn)斑塊狀鈣化或邊緣環(huán)狀鈣化多與血腫吸收有關(guān)。腺瘤內(nèi)斑塊狀鈣化腺瘤內(nèi)斑塊狀鈣化結(jié)節(jié)性甲狀腺腫實(shí)質(zhì)內(nèi)的鈣化結(jié)節(jié)性甲狀腺腫實(shí)質(zhì)內(nèi)的鈣化濾泡分泌的膠體結(jié)晶體濾泡分泌的膠體結(jié)晶體與與微小鈣化微小鈣化的鑒別的鑒別腺瘤囊性變腺瘤囊性變 , ,囊液內(nèi)見(jiàn)漂浮的膠體結(jié)晶囊液內(nèi)見(jiàn)漂浮的膠體結(jié)

10、晶甲狀腺濾泡癌甲狀腺濾泡癌，實(shí)性部分可見(jiàn)微小鈣化實(shí)性部分可見(jiàn)微小鈣化六、結(jié)節(jié)周邊聲暈 甲狀腺結(jié)節(jié)周邊暈環(huán)一般有環(huán)繞的血管、周圍受壓的組織和包膜,三種均提示該病灶為膨脹性生長(zhǎng)。 結(jié)節(jié)周圍出現(xiàn)暈環(huán)多支持良性診斷。但暈環(huán)并不都是包膜,實(shí)際上多數(shù)暈環(huán)是結(jié)節(jié)周邊的環(huán)繞血管,常見(jiàn)于腺瘤,但暈環(huán)并不僅見(jiàn)于腺瘤。 根據(jù)聲暈是否出現(xiàn)中斷可分為完整或不規(guī)則2種，根據(jù)聲暈的厚度，可分為薄聲暈(2mm)和厚聲暈(2mm)2種，完整厚度均勻的薄聲暈可見(jiàn)于甲狀腺腺瘤及部分結(jié)節(jié)性甲狀腺腫;而不完整厚度不均的厚聲暈則多見(jiàn)于乳頭狀癌及甲狀腺濾泡癌腺瘤腺癌七、結(jié)節(jié)后方回聲 結(jié)節(jié)后方回聲增強(qiáng)及無(wú)變化多見(jiàn)于囊性結(jié)節(jié)或甲狀腺良性病變;

11、結(jié)節(jié)后方回聲衰減?？梢?jiàn)于惡性結(jié)節(jié)，這與甲狀腺癌內(nèi)常含有豐富的反應(yīng)性纖維結(jié)締組織有關(guān)當(dāng)超聲透過(guò)腫瘤后，能量被吸收衰減，腫瘤后方組織呈低回聲或衰減區(qū)，稱為后方回聲衰減表現(xiàn)。甲狀腺癌后方衰減八、結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊血流 結(jié)節(jié)中央血管的增加和腫瘤增殖活力的增加相關(guān)。惡性結(jié)節(jié)的新生血管生長(zhǎng)快，新后血管形成動(dòng)靜脈瘺使血管內(nèi)壓驟變，引起血流流速增快流量增加。甲狀腺惡性結(jié)節(jié)多呈中央型供血，甲狀腺良性結(jié)節(jié)多呈非中央型供血。腺瘤的環(huán)狀血流甲狀腺癌血流九、結(jié)節(jié)的縱橫比 縱橫比是診斷甲狀腺惡性腫瘤的高特異性指標(biāo)，對(duì)結(jié)節(jié)的良惡性鑒別有重要意義，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)中約38.5%的結(jié)節(jié)縱橫比1，良性結(jié)節(jié)中約5.8%的結(jié)節(jié)縱橫比1。 因此縱橫比1時(shí)因考慮惡性結(jié)節(jié)的可能性。惡性結(jié)節(jié)良性結(jié)節(jié)甲狀腺結(jié)節(jié)的其他診斷方法1.甲狀腺結(jié)節(jié)的彈性成像彈性成像是基于人體組織（正常組織及病理組織）在相同應(yīng)力下所產(chǎn)生的應(yīng)變不同，從而判斷