醫(yī)學(xué)教學(xué)課件：角膜病

1、第三節(jié) 角 膜 病,一、目的要求： 1掌握角膜炎的臨床基本癥狀、發(fā)展規(guī)律及治療原則。 2熟悉細(xì)菌性角膜炎、病毒性角膜炎、真菌性角膜炎的臨床表現(xiàn)與治療。 3了解角膜軟化癥的臨床表現(xiàn)，角膜接觸鏡的相關(guān)并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)和處理原則。 二、教學(xué)內(nèi)容： 1詳細(xì)講解角膜病概述、各種角膜炎的病因、病程經(jīng)過、基本癥狀、后遺癥、診斷及防治原則。 2重點(diǎn)講解細(xì)菌性、病毒性及真菌性角膜炎的基本癥狀及防治原則。 3一般介紹其他類型角膜炎的病因、基本癥狀及防治原則。 三、自學(xué)內(nèi)容： 1角膜變性及營養(yǎng)不良 2角膜腫瘤 3角膜先天異常,一 角膜病簡述,角膜（cornea） 組織結(jié)構(gòu) ： 上皮層(覆蓋以淚膜) 前彈力層 基質(zhì)層

2、 后彈力層 內(nèi)皮層 細(xì)胞密度：3000-4000/mm2,cornea,五層組織 厚度 中0.5-0.55mm 周1.0mm,組織病理： 上皮層 覆層上皮細(xì)胞，可再生 前彈力層 透明薄膜不能再生 基質(zhì)層 透明纖維薄板，瘢痕填充 后彈力層 內(nèi)皮細(xì)胞分泌透明薄膜，再生 內(nèi)皮層 單層細(xì)胞，不可再生,角膜內(nèi)皮（corneal endothelium）,角膜代謝來自于房水，淚膜，角膜緣血管網(wǎng)的營養(yǎng)物質(zhì)，角膜內(nèi)皮細(xì)胞離子泵保持角膜透明 免疫特性-免疫赦免狀態(tài) 角膜屈光力-+43D占眼屈光力3/4,角膜疾病,炎癥 外傷 先天性異常 變性和營養(yǎng)不良 腫瘤,二 角膜炎癥,角膜炎（keratitis）病因 感染性

3、- 細(xì)菌 真菌 病毒 棘阿米巴 內(nèi)源性自身免疫性疾病 局部蔓延-鄰近組織病變蔓延,病理特征 角膜浸潤- 炎性滲出液炎癥細(xì)胞侵入混濁灶 角膜潰瘍- 組織壞死脫落，后彈力層膨出角膜 葡萄腫 角膜瘺 - 角膜穿孔 角膜瘢痕形成-角膜云翳、瘢翳、白斑 ,主要癥狀：疼痛、畏光、流淚、眼瞼痙攣 體征：睫狀充血、角膜混濁及角膜潰瘍 實(shí)驗(yàn)室檢查：常規(guī)角膜刮片，微生物培養(yǎng),治療原則 去除病因、控制感染、促進(jìn)潰瘍愈合 減少瘢痕 嚴(yán)格掌握激素使用,（一）細(xì)菌性角膜炎(bacterial ),病因 致病菌感染：革蘭氏陽性球菌（葡萄球菌肺炎雙球菌）膿腫樣，革蘭氏陰性菌（鏈球菌、銅綠假單胞菌）壞死樣，奈瑟菌屬（淋球菌、腦

4、膜炎球菌） 誘因 外傷、角膜異物剔除術(shù)、角膜接觸鏡,臨床表現(xiàn) 一般傷后2448h 眼痛、視力下降、畏光、流淚、眼瞼痙攣，分泌物增多 結(jié)膜水腫、睫狀充血，角膜浸潤潰瘍 前房蓄膿,診斷 典型的臨床癥狀和局部表現(xiàn) 結(jié)合實(shí)驗(yàn)室輔助檢查 治療 高濃度抗生素頻點(diǎn)眼，結(jié)膜下注射（涂片染色和培養(yǎng)藥敏） 擴(kuò)大瞳孔，角膜移植,（二）真菌性角膜炎（fungal ） 病因 角膜上皮損傷伴真菌感染 抗生素和激素的濫用,臨床表現(xiàn) 病程長，早期無痛性 病灶灰白干燥隆起偽足衛(wèi)星灶 前房積膿 免疫環(huán) 內(nèi)皮斑 ,真菌性角膜炎,真菌性角膜炎（前房蓄膿）,診斷 植物外傷史 典型的角膜病灶 實(shí)驗(yàn)室檢查 角膜刮片：10%KOH濕片法檢查

5、找菌絲孢子 共焦顯微鏡找真菌,治療 局部：多烯類（二性酶素和那他霉素）；咪唑類（咪康唑）嘧啶類（氟胞嘧啶）散瞳 全身：咪唑類 禁用激素 手術(shù)：結(jié)膜瓣、清創(chuàng)、角膜移植術(shù),角膜移植,（三）單皰病毒性角膜炎(致盲率占角膜病首位),病因 HSV感染，主要是型 發(fā)病機(jī)制 HSV原發(fā)感染 復(fù)發(fā)感染 三叉神經(jīng)節(jié)潛伏沿神經(jīng)軸突到神經(jīng)末稍,原發(fā)感染 常見于幼兒 全身表現(xiàn)：發(fā)熱、耳前淋巴結(jié)腫大、唇和皮膚皰疹 眼部表現(xiàn)：急性濾泡性結(jié)膜炎、膜性結(jié)膜炎、眼瞼皮膚皰疹 點(diǎn)狀或樹枝狀角膜炎 偶見角膜基質(zhì)炎和葡萄膜炎,病毒性角膜炎,復(fù)發(fā)感染 細(xì)胞內(nèi)潛伏病毒的再活化 抵抗力下降、應(yīng)用激素、免疫抑制劑，感覺神經(jīng)節(jié)病毒再活化 分類

6、：樹枝狀，地圖樣，基質(zhì)炎型，內(nèi)皮炎型,樹枝狀,基質(zhì)型角膜炎 壞死性：角膜基質(zhì)壞死、潰瘍, 伴有上皮缺損的基質(zhì)致密浸潤 免疫性：基質(zhì)浸潤水腫，免疫環(huán),基質(zhì)壞死性,基質(zhì)免疫性,內(nèi)皮炎型 HSV 抗原在內(nèi)皮細(xì)胞 盤狀 彌散 線樣,病毒性角膜炎內(nèi)皮炎,病毒性角膜炎內(nèi)皮炎,診 斷 病史 病灶形態(tài)檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查 上皮刮片多核巨細(xì)胞， 病灶分離-單皰病毒 單克隆抗體組化染色病毒抗原 PCR技術(shù) 檢測病毒DNA ,治療 清創(chuàng) 抗病毒藥物- 阿昔洛韋口服，更昔洛韋 干擾素滴眼 免疫抑制劑激素(基質(zhì)炎) ，環(huán)孢素A 手術(shù) 角膜移植 控制復(fù)發(fā) 避免紫外線 減少應(yīng)激狀態(tài) 避免發(fā)燒,穿透性角膜移植,（四）棘阿米巴角膜

7、炎-acanthamoeba keratitis,病因 棘阿米巴原蟲感染-角膜接觸鏡,污水接觸史,家畜接觸史 臨床表現(xiàn) 進(jìn)行性放射狀角膜神經(jīng)痛畏光流淚，視力下降 角膜上皮浸潤 放射狀角膜神經(jīng)炎 環(huán)形基質(zhì)浸潤環(huán) 盤狀角膜基質(zhì)浸潤,棘阿米巴角膜炎,棘阿米巴角膜炎,診 斷 病史：外傷史，角膜接觸鏡配戴，污水接觸 實(shí)驗(yàn)室檢查: 角膜涂片活檢結(jié)合棘阿米巴培養(yǎng) 共焦顯微鏡角膜內(nèi)反光的卵圓形小體,治療 陽離子防腐劑：0.02%氯己定 芳香族雙脒：0.15羥乙磺酸雙溴丙咪 氨基糖苷類，咪唑類 激素禁用 PKP手術(shù),（五）暴露性角膜炎,各種病因造成的上瞼滯留和瞼閉合不全 角膜失去眼瞼的保護(hù)而暴露、結(jié)膜充血肥厚，

8、上皮干燥脫落 角膜感染潰瘍穿孔,暴露性角膜炎,（六）蠶食性角膜潰瘍,進(jìn)行性邊緣性潰瘍，老年人多發(fā) 臨床表現(xiàn) 疼痛、畏光、流淚 周邊角膜淺基質(zhì)浸潤，環(huán)行、潛掘進(jìn)展 視力下降 治療 藥物激素膠原酶抑制劑環(huán)孢素 手術(shù)角膜移植,蠶食性角膜潰瘍,蠶食性角膜潰瘍,（七）絲狀角膜炎,病因 復(fù)雜角膜病變致角膜上皮脫落 癥狀 異物刺激感激烈，角膜表面絲狀物，一端附于 角膜表面另一端浮動(dòng) 治療 表面麻醉下拭除絲狀物， 促角膜上皮生長藥物，人工淚液,三 角膜變性與角膜營養(yǎng)不良,角膜變性 緩慢進(jìn)展的退行性變，通常由于眼部炎癥性疾病引起 營養(yǎng)不良 受某種異?；驔Q定的有相應(yīng)的病理組織學(xué)特征的組織病變,（一）角膜老年環(huán),

9、臨床表現(xiàn) 角膜周邊的類脂質(zhì)沉積部位前、后彈力層部位 寬1mm白色環(huán)，與角膜緣有透明帶分隔多為雙側(cè),（二）帶狀角膜病變,病因 慢性眼部病變 甲狀旁腺功能亢進(jìn) 維生素D中毒等引起的高鈣血癥 遺傳、慢性腎衰,臨床表現(xiàn) 前彈力層灰白鈣質(zhì)沉著呈一條帶狀 橫過瞼裂區(qū) 治療： 0.25EDTA PTK,帶狀角膜病變,（三）邊緣性角膜變性terrien,臨床表現(xiàn)： 角膜自溶、變薄成溝狀與角膜緣平行 進(jìn)展緣陡峭 ，少數(shù)可以穿孔 一般無痛反應(yīng)，偶有輕微不適 治療 早期不治療 變薄或穿孔行板層角膜移植,邊緣性角膜變性,（四）角膜基底膜營養(yǎng)不良,病理 上皮基底膜地圖點(diǎn)狀指紋狀營養(yǎng)不良 雙側(cè)，女性多，多在30歲后 臨床

10、表現(xiàn) 反復(fù)上皮脫落、眼痛、刺激癥狀 上皮基底膜見灰白小點(diǎn)斑片、地圖樣線或 指紋狀細(xì)小線條,角膜基底膜營養(yǎng)不良,（五）顆粒狀角膜營養(yǎng)不良,角膜基質(zhì)營養(yǎng)不良，常染色體顯性遺傳 臨床表現(xiàn) 角膜基質(zhì)分散的白色顆粒狀沉積物 由淺層逐漸向深層進(jìn)展 不擴(kuò)張到周邊 多能保存一定視力 治療 穿透性角膜移植,顆粒狀角膜營養(yǎng)不良,顆粒狀角膜營養(yǎng)不良,（五）Fuch角膜內(nèi)皮營養(yǎng)不良（多見于50歲后的女性）,角膜后部營養(yǎng)不良 臨床表現(xiàn) 早期角膜內(nèi)皮滴狀贅疣，逐漸發(fā)展內(nèi)皮 失代償，后彈力層增厚、皺褶 角膜水腫、大泡性角膜病變 治療 緩解癥狀 穿透性角膜移植,Fuch角膜內(nèi)皮營養(yǎng)不良,四 先天性角膜異常,（一）圓錐角膜 先天性角膜發(fā)育異常，常染色體隱性遺傳，青春期發(fā)病 臨床表現(xiàn) 角膜錐形前凸 后彈力層破裂急性圓錐角膜水腫渾濁,（二）角膜大小異常,大角膜 小角膜,五角膜腫瘤,（一）角膜皮樣瘤 迷芽瘤：顯微組織脂肪組織構(gòu)成 臨床表現(xiàn)： 多位于顳下角膜緣 圓形淡黃色隆起表面有纖細(xì)毛發(fā) 治療： 手術(shù)（LKP）,角結(jié)膜皮樣瘤,（二）角膜原位癌 （Bowen?。?多發(fā)于老年人，角膜緣膠凍狀表面松針眼血管隆起 治療 腫瘤切除加板