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UA/NSTEMI-ACS治療取得新進(jìn)展，急性冠脈綜合征(AcuteCoronarySyndrome，ACS )是基于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂，是一種繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成的臨床綜合征。 由于胸痛就診最常見的原因，發(fā)病率和死亡率很高。 在ACS、患者災(zāi)害、急性冠脈綜合征(ACS )的主要機(jī)制中，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊突然發(fā)生無法預(yù)測(cè)的破損(破裂或糜爛)血小板附著在損傷的內(nèi)皮表面而被激活血小板聚集血栓形成。 急性冠脈綜合征(ACS )的分類，血管腔完全閉塞ECG:ST持續(xù)上升STEMI-ACS血管腔完全閉塞ECG:ST非持續(xù)上升UA/NSTEMI-ACS，血管完全閉塞，心肌酶譜，CK-MBorTroponin，troponinel 非ST段持續(xù)上升的急性冠脈綜合征ST段持續(xù)上升的急性冠脈綜合征，血管未完全閉塞，不安心絞痛，非ST段發(fā)展為心肌梗塞，ST段發(fā)展為心肌梗塞，心電圖、血管腔、診斷、預(yù)后的重量，死亡/猝死，ST段發(fā)展為心肌梗塞/死亡，時(shí)間是生命！ UA/NSTEMI-ACS早期風(fēng)險(xiǎn)度層次、風(fēng)險(xiǎn)得分： TIMI風(fēng)險(xiǎn)模型： TIMI11B和ESSENCE驗(yàn)證PURSUIT:GRACE:GRACE和GUSTOb試驗(yàn)評(píng)價(jià)UA/NSTEMI患者的死亡和缺血事件的風(fēng)險(xiǎn)，用于治療場(chǎng)所的選擇UA/NSTEMI-ACS的治療，四種治療方法抗缺血藥物治療抗血小板治療抗凝血運(yùn)重建策略，抗缺血和抗心絞痛治療，硝酸酯類藥物硝酸甘油：0.5mg舌下含服，每隔5分鐘，共3次。 靜脈點(diǎn)滴，48小時(shí)。 硝酸酯類：消除心痛等，抗缺血和心絞痛治療，受體阻斷劑：從口服給藥24小時(shí)以內(nèi)開始，(I，a )靜脈給藥：高風(fēng)險(xiǎn)和進(jìn)行性安靜痛，并發(fā)心動(dòng)過速和高血壓者(iia，b )需要排除在外， 心力衰竭癥狀低心排狀態(tài)證據(jù)引起心源性休克的風(fēng)險(xiǎn)增加其他受體阻斷劑(或a VB，PR0.24S，活性哮喘)并治療抗缺血和抗心絞痛，鈣拮抗劑：反復(fù)心肌缺血發(fā)作，變異型心絞痛和禁忌使用受體拮抗劑者使用維拉帕米和德爾奇阿德等非二氫吡啶系鈣拮抗劑后，有時(shí)也會(huì)反復(fù)心肌缺血，并發(fā)高血壓，短期有效的二氫吡啶系鈣拮抗劑(iib B)ACEI :肺淤血和LVEF40%的患者為24小時(shí)ARB:不能忍受ACEI，心衰竭的證據(jù)和LVEF40%必須進(jìn)行ARB(，a )，抗缺血和心絞痛治療，應(yīng)該停止使用非類固醇類抗炎藥(阿司匹林除外)，使用這種藥會(huì)導(dǎo)致死亡、梗塞、高血壓、心肌(，C)IABP (主動(dòng)脈內(nèi)球囊反拍):加強(qiáng)藥物治療后，重復(fù)嚴(yán)重缺血、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和心肌梗塞機(jī)械并發(fā)癥者為IABP支持(iia，c )，抗血小板治療，抗血小板藥：阿司匹林吡啶酮氯吡格雷gpiib/iiia抑制劑，抗血小板治療藥物保守治療者： 162-325mg毫克至少一個(gè)月，75-162mg毫克長(zhǎng)期維持。 (I，a )裸金屬支架移植： 162-325mg毫克至少維持了一個(gè)月，75-162mg毫克長(zhǎng)期。 (I，a )嵌入藥物支架： 162-325mg至少3個(gè)月，75-162mg長(zhǎng)期維持(I，b )噻氯吡啶(抵抗力得):禁止使用阿司匹林或氯吡格雷時(shí)可以選擇。 有胃腸出血病史：?jiǎn)为?dú)或并用阿司匹林和氯吡格雷，需要加入質(zhì)子泵抑制劑。 抗血小板治療、氯吡格雷指南主張，UA/NSTEMI治療目前在常規(guī)阿斯匹林和抗凝固治療的基礎(chǔ)上提前添加氯吡格雷，加強(qiáng)抗血小板效果，降低死亡和心肌梗塞的發(fā)生率。氯吡格雷的使用方法：2007年ACC/AHA指南建議：無論是否執(zhí)行PCI，必須在阿司匹林的基礎(chǔ)上提前至少增加一個(gè)月，保持12個(gè)月的2007ESC指南建議：是否執(zhí)行PCI 在阿斯匹林的基礎(chǔ)上盡快加入聚吡格雷(氯吡格雷)，9個(gè)月到12個(gè)月的2004ACCP指南建議：無論是否進(jìn)行PCI，除阿斯匹林外，912個(gè)月，braunwaldeetal.jamcollc 4033630166-1374.bertranddmeetal.eurheartj 2002； 23； 1809-1840.antmanetal.jaccvol.44，no.3，2004.mantermonterfopatientswithstemi : executivesummaryaugust 4，20043336671-71 藥物保守治療：1-12月。 裸金屬支架移植：至少一個(gè)月，理想的是12個(gè)月。 嵌入藥物支架：至少12個(gè)月。 阿司匹林過敏和胃腸反應(yīng)嚴(yán)重者被氯吡格雷所取代，能長(zhǎng)期維持。 抗血小板治療，血小板糖蛋白IIb/IIIa抑制劑：占有血小板表面糖蛋白IIb/IIIa受體，阻止血小板與纖維蛋白原的結(jié)合，阻止血小板聚集。 阿昔洛伊茨哈克應(yīng)該選擇早期介入治療或風(fēng)險(xiǎn)高的患者代替布洛芬(欣維寧)，在血管造影前應(yīng)用。 雖然選擇早期保守治療，但阿司匹林、氯吡格雷和抗凝固治療后也反復(fù)缺血發(fā)作的作者，應(yīng)應(yīng)用。 抗凝固治療、指南推薦：在確診UA/NSTEMI后，應(yīng)根據(jù)抗血小板治療，盡快進(jìn)行抗凝固治療。 普通肝素(I，a )低分子肝素：烯醇肝素(I，a )直接凝固酶抑制劑：利巴韋林(I，b )選擇性因子抑制劑：磺內(nèi)酯肝環(huán)視鈉(I，b )，抗凝固治療作為ACS治療的基礎(chǔ)被公認(rèn)。 抗凝治療在ACS患者治療策略中起著基礎(chǔ)作用，促進(jìn)和維持冠脈再灌注限制MI的進(jìn)展，加強(qiáng)心肌恢復(fù)和減少事件的再發(fā)，強(qiáng)化其他治療(溶栓、介入)的療效，ACC/AHA指南UA/NSTEMI2002STEMI2004，ACCPVII指南PCI指南ESC2003ACC/AHA2004，ESC指南nste-ACS 2002 2007 ACC/ahaua/ns temi抗凝固治療指南，第一個(gè)抗凝固治療： LMWHorUFH維護(hù)治療患者：乙肝素或UFH或磺酸去肝素和磺酸肝素(iia )優(yōu)選獨(dú)創(chuàng)性治療：去肝素、UFH、維弗林和磺酸肝素有很強(qiáng)的支持證據(jù)。 選擇保守的治療策略，出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，優(yōu)選磺酸肝素、抗凝固治療，一般肝素(UFH )療效確定的UFH抗凝固方案UFH60U/kg (最大量4000U )靜壓，12U/kg/h維持(最大量1000U/h )，a 如果預(yù)計(jì)抗凝固時(shí)間為48h，則提出非UFH抗凝固治療方案PCI患者的抗凝固治療方案：首先接受UFH治療者，術(shù)中需要追加推UFH。 應(yīng)該考慮是否接受了GPIIb/IIIa治療。 抗凝治療、低分子肝素：烯醇肝素(克賽)對(duì)UA/NSTEMI抗凝治療推薦的LMWH有5項(xiàng)臨床研究，ACS抗凝治療優(yōu)于普通肝素，抗凝治療、烯醇肝素抗凝方案：75歲：負(fù)荷量30mg，15后1. 75歲：無負(fù)荷，0.75毫克/公斤，q12h皮下； 與年齡無關(guān)，肌酐去除率為30ml/min，皮下為1.0mg/kg/24h小時(shí)。 抗凝治療，烯醇肝素使用時(shí)間：28天的PCI患者抗凝治療方案： PCI術(shù)前接受烯醇肝素治療，最后一次皮下給藥從手術(shù)開始起8小時(shí)：不需要多給藥，最后一次皮下給藥從手術(shù)開始起812h時(shí)間：多給藥烯醇肝素0.3mg/kg.iv。 抗凝血治療，直接凝血酶抑制劑：利巴韋林(I，b )人工合成的水蛭素，能可逆地結(jié)合凝血酶，抑制血栓的形成。選擇早期保守治療者不建議作為抗凝固替代治療。 推薦用于急救或待機(jī)PCI術(shù)的抗凝固替代治療。 REPLACE2、ACUITY的研究結(jié)果顯示，利巴韋林(并用或不使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑)與肝素合并糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑的比較：缺血事件的發(fā)生率相當(dāng)，但嚴(yán)重出血事件的發(fā)生率低。 抗凝治療、選擇性因子抑制劑：磺酸肝環(huán)視鈉(I，b )是人工合成戊糖，通過抗凝血酶選擇性地抑制Xa因子，對(duì)凝血酶本身無抑制作用。 推薦給早期介入治療和保守治療的患者，特別是高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者。 PCI應(yīng)單獨(dú)使用磺酸肝素增加導(dǎo)管內(nèi)血栓的風(fēng)險(xiǎn)，加入普通肝素。 OASIS5的研究結(jié)果顯示，與烯醇肝素相比，磺酸肝素6個(gè)月的聯(lián)合終點(diǎn)事件的發(fā)生率顯著降低。 30天和6個(gè)月的嚴(yán)重出血發(fā)生率顯著降低。 初始劑量為2.5毫克，2.5毫克，皮下。 維持劑量，8日，根據(jù)血液循環(huán)重建戰(zhàn)略、指南推薦：根據(jù)危險(xiǎn)階層不同，對(duì)NSTE-ACS患者采取不同的治療策略。 早期保守治療：低風(fēng)險(xiǎn)患者：建議藥物保守治療，早期介入治療無益，有害(I，a )。 血液循環(huán)重建策略、早期介入治療策略風(fēng)險(xiǎn)高的患者：早期介入治療優(yōu)于保守治療，薈萃分析可以降低死亡率和復(fù)發(fā)心肌梗塞(18% )。 頑固性心絞痛，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或電活動(dòng)不穩(wěn)定，肌紅蛋白上升，ST段或t波動(dòng)力學(xué)變化(0.5mm )，糖尿病，左室出血分?jǐn)?shù)為40%，心肌梗塞后早期心絞痛，PCI術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，過去CABG和TIMI，GRACE分?jǐn)?shù)高危(I，a ) 謹(jǐn)慎選擇創(chuàng)介入治療(iib，c )、血液循環(huán)重建策略，采用早期介入治療策略早期介入治療策略的患者，建議在造影前使用gpiib/iiia抑制劑CABG :不使用PCI者建議使用CABG。 早期降脂治療，強(qiáng)化降脂治療(早期他汀藥物) LDL-C100mg/dl (高危) (I，A)LDL-C70mg/dl (高危) (iia，a )，體檢，ECG監(jiān)測(cè)，采血，持續(xù)性段無上升，GPIIb/IIIa 負(fù)荷試驗(yàn)冠脈造影、肝素(低分