外科學(xué)腹外疝.ppt

腹外疝,上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院普外科許陽賢,中國疝發(fā)病率,大約0.36%60歲以上1.18%。每年新發(fā)病例約2，000，000。手術(shù)治療的約500，000根據(jù)各家廠商的大致銷售每年接受無張力疝修補的病例大致在160，000（2007）。,課程概述,疝解剖學(xué)結(jié)構(gòu)疝臨床疝修補手術(shù)技術(shù),什么是疝?,組織或器官通過腹壁的缺損或者薄弱點向體表突出造成。按照部位可以分成腹股溝疝和腹壁疝。類似于汽車輪胎內(nèi)胎通過外胎的破損處突出,什么是疝?,嵌頓疝：疝環(huán)小而腹內(nèi)壓突然增高時，疝內(nèi)容物強行進入疝囊，隨后疝環(huán)彈性收縮造成不能回納的疝叫做嵌頓疝絞窄疝：嵌頓疝進一步發(fā)展到腸壁血流障礙階段，發(fā)生或即將發(fā)生腸壞死的的疝叫做絞窄疝,疝病理解剖,疝環(huán)腹壁薄弱點或缺損所在疝囊壁層腹膜經(jīng)過疝環(huán)向外突出形成的囊袋疝囊頸疝內(nèi)容物小腸、大網(wǎng)膜、臟器疝外被蓋疝囊外的各層組織,病因,腹壁強度降低腹內(nèi)壓力增高,解剖學(xué)組織分層和結(jié)構(gòu),腹壁的解剖層次,皮膚皮下脂肪Campersfascia坎博斯筋膜膜性組織ScarpasFascia思卡帕筋膜腹外斜肌和腱膜ExternalOblique&ItsAponurosis腹橫肌TransversusAbdominus腹橫筋膜TransversalisFascia腹膜前間隙Pre-PeritonealSpace腹膜Peritoneum,腹股溝管的解剖,外口(皮下環(huán))腹外斜肌腱膜在恥骨結(jié)節(jié)外上方的三角型裂隙內(nèi)口腹橫筋膜的卵圓形裂孔上壁腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的弓狀下緣形成下壁腹股溝韌帶腔隙韌帶前壁腹外斜肌腱膜皮膚皮下后壁腹橫筋膜腹膜,海氏三角(esslbach),.恥骨肌孔是直疝、斜疝和股疝發(fā)生的部位,IliohypogastricNerve髂腹下神經(jīng),Piercesinternalobliquemuscleapproximately2cmmedialtotheASIS從腹內(nèi)斜肌穿出Providessensationtotheskinoftheabdomenabovethepubis支配恥骨上區(qū)腹壁皮膚的感覺,TheNervesoftheInguinalCanal穿行于腹股溝管的神經(jīng),Iliohypogastric髂腹下神經(jīng)Genitofemoral生殖股神經(jīng)FemoralBranch股支GenitalBranch生殖支Ilioinguinal髂腹股溝神經(jīng),IlioinguinalNerve髂腹股溝神經(jīng),PerforatesthetransversusabdominusmuscleneartheAIS穿過腹橫肌Thenpiercesinternalobliquemuscle然后穿過腹內(nèi)斜肌Proceedswithcremastericfibersfollowingthespermaticcord穿行于精索內(nèi),臨床分類,易復(fù)性難復(fù)性內(nèi)容物常為大網(wǎng)膜滑疝病程長，內(nèi)容物不斷進入疝囊髂窩區(qū)腹膜被拉向疝囊盲腸、乙狀結(jié)腸、膀胱成為疝囊壁的一部分嵌頓性絞榨性,疝分類,疝,腹股溝區(qū),占所有疝的82,發(fā)生在腹股溝區(qū),腹壁疝,疝分類,疝,腹股溝區(qū),腹股溝疝,股疝,所有疝的80左右,發(fā)生在腹股溝管，腹股溝區(qū)的主要薄弱點,所有疝的2,發(fā)生在大腿上部,疝分類,疝,腹股溝區(qū),腹股溝,股疝,斜疝,直疝,所有腹股溝疝的70,疝環(huán)為內(nèi)環(huán)口，男性是精索/女性是圓韌帶從腹壁穿出的開口,所有腹股溝疝的30,疝環(huán)位于海思勒三角,斜疝直疝的鑒別,發(fā)病年齡突出路徑外形內(nèi)環(huán)實驗疝囊頸和腹壁下動脈的關(guān)系是否進入陰囊,股疝,發(fā)生在大腿上部，股管中，股管是股血管走行的地方占所有疝的2多見于女性容易形成嵌頓和絞榨,斜疝,所有腹股溝疝的70疝環(huán)為內(nèi)環(huán)口，男性是精索/女性是圓韌帶從腹壁穿出的開口先天性疝有些人的內(nèi)環(huán)口較常人松弛,直疝,占所有腹股溝疝的30臨近內(nèi)環(huán)口發(fā)生，海思勒三角的境界是腹直肌外緣、腹壁下血管和腹股溝韌帶被稱為“磨損”疝常由于張力改變發(fā)生多發(fā)生于40歲以上個的男性,腹壁疝,占所有疝氣的20%,發(fā)生在皮帶以上的區(qū)域通常有兩種類型腹壁切口疝臍疝,腹股溝疝修補的技術(shù),前入路從疝囊頂端進入后入路從疝囊后方進入,加強腹股溝管前壁（Ferguson法）,在精索前方將腹內(nèi)斜肌下緣、聯(lián)合肌腱縫合到腹股溝韌帶上消滅弓狀下緣和腹股溝韌帶之間的空隙適用腹橫筋膜無顯著缺損、腹股溝管后壁尚健全的斜疝和一般直疝,加強腹股溝管后壁,BassiniMcVayShouldice,Bassini,Technique:,將精索提起，把腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合肌腱縫合到腹股溝韌帶上縫合后精索位于腹外斜肌和腹內(nèi)斜肌之間,Bassini,將組織縫合后改變和解剖結(jié)構(gòu)在縫合線上造成了張力縫合斷裂后造成復(fù)發(fā),McVay/Coopers,Technique:,將精索提起，把腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合肌腱縫合到Coopers韌帶上縫合后精索位于腹外斜肌和腹內(nèi)斜肌之間,由于組織拉長較Bassini更遠造成更多張力Coopers韌帶是沒有彈性的在縫合線上造成了張力縫合斷裂后造成復(fù)發(fā),McVay/Coopers,Shouldice“Canadian”,Technique:從腹股溝管進入用4層分層縫合的方式修補缺損腹橫筋膜和腹外斜肌腱膜均分層縫合,組織對組織修補,優(yōu)勢:無異體植入物已有或有較高風(fēng)險的感染病人使用歷史長對于兒科病人不適合使用植入物的住院醫(yī)師的教學(xué)手術(shù),缺點:分離組織較多更多的術(shù)后疼痛有張力,手術(shù)并發(fā)癥,神經(jīng)損傷輸精管損傷陰囊血腫睪丸血循環(huán)障礙疝囊積液術(shù)后疝復(fù)發(fā),無張力疝修補,Lichtenstein術(shù)式,Technique局麻從精索上游離疝囊結(jié)構(gòu)并回納(需要時結(jié)扎)將補片放置在腹橫筋膜上，內(nèi)側(cè)跨過恥骨節(jié)結(jié)（1.5-2.0CM）把補片疏松的放在直疝區(qū)域（象支起的帳篷狀），用以允許筋膜活動、減少張力和代償補片收縮間斷縫合補片，縫合在Coopers韌帶、腹股溝韌帶和腹內(nèi)斜肌下緣在補片尾部剪開精索孔，把精索套入，剪開的部分,平片無張力疝修補,優(yōu)勢:較組織對組織縫合減少了張力較少的術(shù)后疼痛局麻降低了復(fù)發(fā)率有20年以上的使用經(jīng)驗缺點:手術(shù)時間較長縫合較多較其他無張力疝修補的張力高,平片和預(yù)裁平片,適應(yīng)癥：Litchstein腹股溝疝修補聚丙烯預(yù)裁平片并在精索處有ePTFE（膨化聚四氟乙烯）曾經(jīng)被譽為疝修補手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)(“Marlex”),網(wǎng)塞修補,煙卷網(wǎng)塞(Lichtenstein)傘狀免縫合網(wǎng)塞(Gilbert)巴德PerfixPlug,巴德PerfixPlug疝環(huán)充填術(shù)式,快速的術(shù)后恢復(fù)和較少的術(shù)后疼痛真正的無張力疝修補較少游離人體組織,Rutkow/RobbinsTechnique,斜疝,高位分離疝囊把疝囊結(jié)構(gòu)同精索分離直到內(nèi)環(huán)口水平,通常使用大號的網(wǎng)塞。如果網(wǎng)塞對于內(nèi)環(huán)口過大可以去處內(nèi)層小花瓣放置網(wǎng)塞必須被放置在腹橫筋膜下方/腹膜前間隙中縫合12針如果內(nèi)環(huán)口擴張需要更多的縫合,縫合上片上片的尾部包繞精索并縫合。上片不需要縫合固定在腹股溝管后壁,改良疝環(huán)充填術(shù)式（Millikan術(shù)式）,腹膜前間隙修補,分離,斜疝分離疝外被蓋把疝囊游離到內(nèi)環(huán)口水平高位游離但是不做高位結(jié)扎,放置,斜疝把疝囊和脂肪瘤通過內(nèi)環(huán)口回納到腹膜前間隙把補片放入腹膜前間隙，用內(nèi)瓣2個外側(cè)瓣把外瓣展平入腹膜前間隙,抓住內(nèi)瓣把網(wǎng)塞放入放置位置需要在腹膜前間隙把內(nèi)瓣縫合在內(nèi)環(huán)口上，這樣外瓣的錐形就被展平在腹膜前間隙當(dāng)作下片,ModifiedKugelPatch,2003年8月上市跟Ventralex外觀相似的聚丙烯補片記憶彈力材質(zhì)為單絲聚酯前入路坐腹膜前間隙修復(fù)手術(shù),ModifiedKugelPatchTechnique,補片放置后前面觀,后入路腹股溝疝修補技術(shù),Kugel術(shù)式腹腔鏡疝修補,KugelPatchHerniaRepair,放置補片內(nèi)側(cè)超過恥骨聯(lián)合補片下緣超過Coopers韌帶補