小兒動(dòng)脈血?dú)夥治鰌pt課件

.兒童動(dòng)脈血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用，湖南省兒童醫(yī)院朱之堯，一、概況：血?dú)夥治鰞x操作簡(jiǎn)便，采血微量，結(jié)果報(bào)告快速準(zhǔn)確，能客觀反映生物體內(nèi)環(huán)境的變化，如氧結(jié)合狀態(tài)、CO2的高低與各種酸堿的不平衡等，因此血?dú)夥治鍪歉鞣N危急重癥的診斷、治療和病情、二、血?dú)夥治鰳?biāo)本的采集：肝素化的玻璃空什穿刺，采血部位以小兒橈動(dòng)脈優(yōu)先，小兒可以用顳淺動(dòng)脈采血，在技術(shù)條件制約下不能反復(fù)進(jìn)行動(dòng)脈穿刺的情況下，早產(chǎn)兒和嬰兒也可以在腳后用肝素化毛細(xì)管采集動(dòng)脈化毛細(xì)血管的血。 采血后，馬上用橡膠泥封閉針尖和毛細(xì)血管的兩端，避免空氣氣泡進(jìn)入。 標(biāo)簽即送檢，從采血到送檢不得超過(guò)20分鐘。 血球代謝耙子，降低PO2和PH，不使co2上升。 如果不能馬上測(cè)定的話(huà)，把血?dú)鈽?biāo)本保存在冰箱里，不能超過(guò)2小時(shí)。三、血?dú)夥治龀Ｓ弥笜?biāo)是血PH :血內(nèi)氫離子(h )濃度的指標(biāo)，以負(fù)值表示，正常值為7.35-7.45。 PH7.45是堿血癥，大于7.55的是重癥堿血癥。 它使氧分離曲線(xiàn)向左移動(dòng)，氧從血紅蛋白釋放的障礙使組織細(xì)胞的氧不足惡化，使血內(nèi)游離鈣移動(dòng)到骨內(nèi)，引起低鈣性痙攣，誘發(fā)心律失常。 因此，在危重患兒出現(xiàn)重度酸、堿血癥時(shí)，應(yīng)采取相應(yīng)的糾正措施。 Paco2(動(dòng)脈血二氧化碳分壓):用mmHg表示溶解于動(dòng)脈血中的CO2氣體分子引起的張力、大小。 直接反映了兒童通氣功能的狀態(tài)，是了解人體內(nèi)呼吸性酸、堿平衡的重要指標(biāo)。 Paco2迅速上升到70-80mmHg以上，成為“CO2麻醉狀態(tài)”。 意識(shí)呈困倦和昏迷，臉頰色濃，眼睛結(jié)合膜毛細(xì)血管擴(kuò)張，腦水腫嚴(yán)重，呼吸節(jié)律變化，心率迅速，心博也停止。 上述臨床表現(xiàn)，即型呼吸衰竭的變化過(guò)程。 呼吸深度迅速地進(jìn)行呼吸換氣，使Paco2急速下降到30mmHg以下的是呼吸性堿中毒。 PH7.45，臨床上出現(xiàn)顏色蒼白(血管收縮)手腳麻痹、痙攣(低鈣性)血壓上升等癥狀。 重大Paco2的上升或下降也必須采取相應(yīng)的糾正措施。AB (動(dòng)脈血內(nèi)碳酸氧根據(jù)實(shí)際含量) :以mmol/L單位表示。 雖然是代謝性酸堿失衡的主要指標(biāo)，但受呼吸因素Paco2的影響而變動(dòng)。 BE (殘留堿):在標(biāo)準(zhǔn)條件下，將甲基堿或偏酸的血漿PH修正為7.40 (血PH的中性點(diǎn))所需的酸或堿的數(shù)量也以mmol/L單位表示。 正常值為-3- 3mmol/L，BE負(fù)值增大，表示酸血癥，BE正值明顯增大，表示堿血癥。 AG (血陰離子間隙):是表示血漿中難以測(cè)定的有機(jī)酸和無(wú)機(jī)酸根總數(shù)的指標(biāo)。 正常值是8-16mmol/L。 血?dú)夥治鰞x的功能設(shè)計(jì)，如果沒(méi)有這個(gè)指標(biāo)，就測(cè)定血液E4A。 (Na K )-(HCO3 CE-)=AG的值可以近似。 如果是AG25mmol/L，可以診斷為高AG型代謝性酸中毒。 臨床多見(jiàn)于高熱、昏迷不食、嚴(yán)重缺氧、休克、腎功能衰竭、酮中毒的患兒。 多種病因引起的高鈉血癥和低鈉血癥對(duì)用上述方法測(cè)定的AG值有干擾，需要注意。PaO2(動(dòng)脈血壓分壓):是動(dòng)脈血中溶解的氧分子產(chǎn)生的張力的表示，單位為mmHg。 這是生物呼吸性缺氧的最主要指標(biāo)。 PaO2過(guò)低對(duì)生物體的危害性極大，過(guò)高超過(guò)一定時(shí)間后，可引起氧中毒。SaO2(動(dòng)脈血氧飽和度):這個(gè)公式顯示，SaO2與血紅蛋白量無(wú)關(guān)，與血紅蛋白與氧分子的親和力有關(guān)。 SaO2取決于PaO2的高低。 其相互關(guān)系可以用作為s字曲線(xiàn)的氧分離曲線(xiàn)來(lái)表示。 PaO2在60mmHg時(shí)，是氧分離曲線(xiàn)平坦陡峭的階段的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，這一點(diǎn)的SaO2為90%。SpO2(無(wú)經(jīng)皮測(cè)定的血氧飽和度):現(xiàn)生產(chǎn)無(wú)創(chuàng)皮測(cè)定的血氧飽和度計(jì)，可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患兒SpO2。 利用上式，可間接監(jiān)視PaO2的動(dòng)態(tài)變化。了解臨床分析和病情，采取有效氧氣治療措施的SpO2有時(shí)不能完全反映動(dòng)脈血PaO2。 氣溫低、冷、肢端溫度低、休克等肢體周?chē)h(huán)障礙時(shí)，對(duì)SpO2有很大影響，應(yīng)全面結(jié)合SpO2的意義進(jìn)行分析。 SpO2與SaO2的相關(guān)性為，spo 290 % pao2=5.5 spo2- 444 spo 289 % pao2=0.8 spo2- 18、CaO2(血氧總含量):100動(dòng)脈血中溶解和血紅蛋白結(jié)合氧的合計(jì)，正常值為19-20ml/dl 重度貧血時(shí)的身體測(cè)定血?dú)夥治鲲@示PaO2正常，但CaO2明顯下降是貧血性缺氧的特征。 O2/FiO2(動(dòng)脈血氧分壓與吸氧濃度之比氧指數(shù))正常人吸氣正常比為350-400mmHg(53kpa )，肺分散功能障礙和氣道氣/血流比例失調(diào)時(shí)，吸氧指數(shù)降低。 急性肺損傷(ALI)300mmHg(40pka )急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)200mmHg(26.7kpa )，四，兒童動(dòng)靜脈血?dú)夥治稣Ｖ担涸斠?jiàn)下表，注1新生兒由于肺腎功能發(fā)育不完全，有代謝性酸中毒傾向的呼吸頻率注2動(dòng)靜脈血?dú)庵械腜H、BE和AB差異相近，但氧鍵指標(biāo)差異大，差異明顯。五、各氧結(jié)合指標(biāo)在臨床上的應(yīng)用，一、用于疾病的診斷：急性呼吸衰竭PaO250mmHg為型呼吸衰竭ALIPaO2/FiO2300mmHg該氧指數(shù)260mmHg將ALI加權(quán)診斷為ARDS2，鑒別診斷不同類(lèi)型缺氧表明要早期考慮更有效的氧治療方式的常用指標(biāo)是，進(jìn)入PaO2、SpO2、Paco24、呼吸器后，及時(shí)調(diào)節(jié)呼吸器的各參數(shù)，維持適當(dāng)?shù)难踅Y(jié)合狀態(tài)，避免Paco2過(guò)高還是過(guò)低，避免PaO2過(guò)高，氧5、療效判斷和預(yù)后評(píng)價(jià)的依據(jù)，5、血?dú)夥治鏊釅A指標(biāo)的臨床應(yīng)用：嚴(yán)重患者存在環(huán)境紊亂，酸堿失衡是其重要組成內(nèi)容，對(duì)急救成功和預(yù)后有很大影響。 血?dú)夥治鍪悄壳霸\斷復(fù)雜性酸堿平衡的最主要方法。 人體酸堿平衡的調(diào)節(jié)：人體通過(guò)體內(nèi)緩沖系統(tǒng)(HCO3-/H2CO3)的腎臟和肺進(jìn)行調(diào)節(jié)，使體內(nèi)的PH保持在正常范圍。 其相互關(guān)系采用“三量”相關(guān)方程，從HCO3-腎臟到代謝性調(diào)節(jié)Paco2，從肺到呼吸性調(diào)節(jié)人體發(fā)生酸堿失衡后，上述調(diào)節(jié)代償有完全代償(PH正常)和代償不全(PH異常)，有酸堿失衡的基本類(lèi)型和與血?dú)庵笜?biāo)相關(guān)的變化，單純酸堿不均衡下降； 相應(yīng)變化不大，雙重酸堿失衡：危重患者同時(shí)存在兩種酸堿失衡，分為酸堿一致和不一致兩種類(lèi)型，血?dú)夥治鲎兓缦拢?a .酸叫酸： ph下箭頭PaCO 2hco3 -。 b .酸和堿的并用： PHPaco2HCO3-BE(正值)實(shí)測(cè)的HCO3-值預(yù)代償?shù)纳舷拗怠?臨床上常見(jiàn)于重癥肺炎等重癥通氣障礙患兒，頻繁嘔吐、利尿過(guò)多引起低血鉀的醫(yī)源性補(bǔ)充5%的碳酸氫鈉并非當(dāng)時(shí)，而是出現(xiàn)了這種類(lèi)型的雙酸堿平衡。 c .茶堿是phpaco2hco3-卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡d .茶堿酸： PHPaco2HCO3-BE(負(fù)值)實(shí)測(cè)的HCO3-值7.40是堿性7. 因?yàn)樵l(fā)性的變化很大，主導(dǎo)著酸堿傾向的變化，所以能夠分析Paco2和HCO3-的測(cè)定值，說(shuō)明PH的酸堿性，被認(rèn)為是原發(fā)性的變化。 根據(jù)上述三項(xiàng)原則進(jìn)行全面分析，正確判斷空氣酸堿指標(biāo)數(shù)值核電站與續(xù)發(fā)的關(guān)系后，進(jìn)行預(yù)測(cè)代償值的推算。、預(yù)期代償調(diào)節(jié)值的計(jì)算：按照下表實(shí)施，注1:者表示與正常值的差，者表示絕對(duì)值注2:11100000航空航空航空航空航空6超過(guò)預(yù)期代償值的上限值或下限值的是雙重酸堿不平衡。 未達(dá)到代償期限，連續(xù)調(diào)節(jié)變化，未達(dá)到代償預(yù)期值的，部分代償達(dá)到代償期限時(shí)，應(yīng)重新研究血?dú)猓鞒鏊釅A平衡的最終判斷。七、二元酸堿失衡的處理原則：一、重點(diǎn)是治療核電站，治療各種酸堿失衡的基本原因：如Paco2要用各種方法調(diào)節(jié)呼吸系統(tǒng)參數(shù)，停止過(guò)度通氣。 必須對(duì)高AG型代酸積極抵抗休克，改善微循環(huán)。 供給充分的熱卡靜脈保護(hù)高能營(yíng)養(yǎng)和腎功能。 只有血的PH值為7.5時(shí)，有嚴(yán)重的酸血癥和堿血癥時(shí)，要適當(dāng)?shù)丶m正酸，氧化血液，把PH值保