病例討論-病毒性腦炎20170618.pptVIP

病毒性腦炎案例研究，案例特性-基本信息，張智英，女性，70歲，156厘米/55公斤。住院醫(yī)師號(hào)：0142533住院期間：2017年5月17日至2017年5月31日一周：意識(shí)不清，四肢痙攣12日。病例的特點(diǎn)目前病史，患者12天前明確原因和原因不明意識(shí)，四肢痙攣，關(guān)閉，持續(xù)數(shù)分鐘，30分鐘后意識(shí)可以稍微恢復(fù)，每天1-2次發(fā)作。不清楚及身體活動(dòng)不起作用，沒有喝水的咳嗽，四肢痙攣，沒有大小的失禁，10天前訪問外部醫(yī)院，進(jìn)行抗炎，抗癲癇藥物治療，患者的狀況沒有明顯改善。5天前患者發(fā)生了高燒，體溫達(dá)到39.5 ，解熱治療后患者的體溫恢復(fù)正常，不再發(fā)燒。3天前，上述癥狀加重，癲癇發(fā)作明顯頻繁，每天可能發(fā)作7-8次。在我院的急救中，被診斷為“病毒性腦炎”，因脫水，注射了顱內(nèi)壓、抗炎、抗病毒藥，病情比以前好轉(zhuǎn)，住進(jìn)了醫(yī)院接受進(jìn)一步治療。患者發(fā)病后嗜睡狀態(tài)、食欲、睡眠狀態(tài)好就正常。案例特征以前的歷史，一般健康狀況：患者一般身體。疾病史：否定高血壓、心臟病史、糖尿病、腦血管疾病、精神疾病的歷史等。手術(shù)創(chuàng)傷的歷史：20年前，我因“白內(nèi)障手術(shù)”左眼白內(nèi)障失明。否認(rèn)其他手術(shù)或外傷。過敏史：否認(rèn)過去的“青霉素”過敏史、其他食物、藥物過敏史。2006年因“共同中毒”，配偶因“共同中毒”去世，女兒健康。病例特征-住院檢查，T37.6P84次/分鐘R20次/Bp147/83mmHg檢查：淺昏迷，調(diào)查不協(xié)調(diào)。右眼瞳孔為0.2厘米，沒有發(fā)現(xiàn)左眼。一般情況下，心臟、肺、肝、脾沒有異常。腦膜刺激癥狀陽性，沒有病理跡象。案例特征-輔助檢查，2017年05月15日腦脊液檢查：濁度，凝血塊，淺粉色，核細(xì)胞數(shù)6010 6/l，單核細(xì)胞數(shù)45%，板氏檢查藥陽性，蛋白質(zhì)定量1.707g/L。2017年05月2017年05月14日大腦，肺CT:白質(zhì)缺血性變化，雙肺門多炎癥，左肺門增加，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，雙側(cè)胸腔積液。住院診斷，1 .病毒性腦炎2。癥狀性癲癇3。肺感覺4。雙眼白內(nèi)障術(shù)后，早期治療藥物、藥物使用和頻率藥物治療更昔洛韋250毫克靜脈點(diǎn)滴2/天5.175.31奧拉西坦4g靜脈點(diǎn)滴1/天5.175.31覺醒20毫升靜脈點(diǎn)滴1/天5.175.31乙酰谷氨酰胺0.5g靜脈點(diǎn)滴1伴有四肢和痙攣12天的意識(shí)模糊。藥物：更昔洛韋是進(jìn)入宿主細(xì)胞后抑制病毒復(fù)制的合成藥物。用法和治療：更昔洛韋：靜脈注射，1次510mg/kg，每天2次，連續(xù)使用1221天。藥物時(shí)間：每次注射1小時(shí)以上。注射用250mg NS250ml靜脈注射bid，早期治療藥物分析-營養(yǎng)神經(jīng)，狀態(tài)：患者病毒感染后，腦實(shí)質(zhì)損傷，發(fā)作，意識(shí)不清，淺昏迷。藥物：人工麝香、梔子、郁金香、冰片。主要用于解熱解毒，激活冷血，激活海腦。該藥從西醫(yī)的角度起了早期昏迷患者、發(fā)燒患者感染、解熱解毒、抗感染、抗病毒、興奮劑的作用。用法：一般容量為1次10-20ml靜脈輸液，溶于250-500ml葡萄糖或生理鹽水：靜脈輸液比肌肉注射效果好。清醒20毫升NS2500ml靜脈輸液qd，早期治療藥物分析-營養(yǎng)神經(jīng)，藥物：乙酰谷氨酰胺改善神經(jīng)細(xì)胞代謝，維持神經(jīng)應(yīng)激能力，降低血氨，提高大腦功能。奧拉西坦促進(jìn)大腦新陳代謝。大腦中蛋白質(zhì)和核酸的合成會(huì)增加，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。用法：用乙酰谷氨酰胺靜脈注射，每天用5%或10%葡萄糖溶液稀釋250毫升，然后慢慢注射0.250.5g。奧拉西坦每4.0g每天增減一次適當(dāng)?shù)牧?，放?00 250 ml5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液中搖晃。對(duì)神經(jīng)功能不足的治療通常需要2周，對(duì)記憶和智力障礙的治療需要3周左右。0.5g乙酰谷氨酰胺果糖注射250ml靜脈注射qd注射oxiracetam 4g NS100ml靜脈注射qd，早期治療藥物分析-抗感染，狀態(tài)：患者發(fā)熱，肺CT:雙肺門多發(fā)性炎癥，左肺門增加，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，雙側(cè)胸腔積液肺炎診斷確鑿。藥物：根據(jù)我國中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南 (2016年版)，經(jīng)驗(yàn)抗感染選項(xiàng)藥物：(1)青霉素/酶抑制劑復(fù)合物；(2)第三代頭孢菌素或其酶抑制劑復(fù)合物，頭霉素，氧頭孢菌素；(3)上述藥物的單一或復(fù)合大環(huán)內(nèi)酯；(4)呼吸喹諾酮類藥物。用法：靜脈注射2克可溶于40毫升以下的無鈣靜脈注射。氯化鈉溶液，溶解后稀釋為100-250毫升，與溶解液在同一注射液中。一天最大容量4g。藥物時(shí)間：靜脈輸液時(shí)間至少需要30分鐘。頭孢曲松3g NS100ml靜脈輸液qd，早期治療藥物分析-胃粘膜保護(hù)，狀態(tài)：患者發(fā)病后飲食不好，胃腸道有刺激和損傷。藥物：質(zhì)子泵抑制劑具有抑酸特性，蘭索拉唑比奧美拉唑生物利用率高30%以上，H /K -ATP酶有3個(gè)結(jié)合部位，親脂性強(qiáng)，通過壁細(xì)胞膜迅速轉(zhuǎn)化為磺?；突酋；苌?，產(chǎn)生抑酸效果。用法：靜脈輸液量：一般成人一次注射30毫克，0.9%氯化鈉注射液溶解100毫升后，每天2次。藥物時(shí)間：建議治療30分鐘，7天以下。蘭索拉唑30毫克NS100ml靜脈輸液qd，早期藥物治療監(jiān)護(hù)方案-藥師，(1)腎功能監(jiān)測(cè)更昔洛韋藥物使用中血清肌酐或肌酐清除率的測(cè)定，每兩周要進(jìn)行一次，腎功能障礙者的劑量要適當(dāng)降低。(2)血細(xì)胞數(shù)更昔洛韋的一般副作用是骨髓抑制，中性粒細(xì)胞減少，血小板減少。白細(xì)胞數(shù)低于0.5109/L，血小板數(shù)低于25109/L，應(yīng)停止給藥。(3)監(jiān)測(cè)血壓的患者在靜脈注射乙酰谷氨酰胺時(shí)，血壓可能會(huì)下降。(4)如果有精神興奮或睡眠障礙，使用oxiracetam時(shí)患者應(yīng)減少。(5)患者在應(yīng)用海腦靜的過程中，密切觀察了藥物反應(yīng)。特別是如果從30分鐘前開始發(fā)現(xiàn)異常，就會(huì)立即停藥。早期藥物治療監(jiān)護(hù)程序-護(hù)士，(1)更昔洛韋一次注射1小時(shí)以上，注射過快會(huì)導(dǎo)致腎臟損傷，會(huì)引起腎小管藥物結(jié)晶沉積。(2)頭孢曲松在詢問患者是否有青霉素和頭孢菌素過敏史之前，禁用頭孢菌素類抗生素過敏。首次藥物治療監(jiān)護(hù)程序-患者，(1)使用更昔洛韋時(shí)多喝水，以免增加毒性。這種產(chǎn)品容易引起出血和感染，所以服藥時(shí)要注意口腔衛(wèi)生。(2)在應(yīng)用頭孢曲松期間喝酒或服用酒精性藥物，可能會(huì)出現(xiàn)面部潮紅、頭痛、腹痛、出汗、心悸、呼吸困難等癥狀，出現(xiàn)像地西侖這樣的反應(yīng)，因此，在本產(chǎn)品應(yīng)用期間和應(yīng)用藥物后7天內(nèi)，將避免飲酒和和服醇性藥物。藥物治療日志-5.18(Day2)，主張：意識(shí)不清，胡說，動(dòng)搖。生命體征：t 37.2；P79次/分鐘；R19次/分鐘；143/90mmHg調(diào)查體：發(fā)育正常，營養(yǎng)好，自主體胃，淺昏迷，調(diào)查體不合作。右眼瞳孔為0.2厘米，沒有發(fā)現(xiàn)左眼。一般情況下，心臟、肺、肝、脾沒有異常。腦膜刺激癥狀陽性，沒有病理跡象。醫(yī)生病房：中年女性患者，急性發(fā)病。初步診斷：1 .病毒性腦炎2。癥狀性癲癇3。肺部感染4。雙側(cè)白內(nèi)障術(shù)后繼續(xù)進(jìn)行當(dāng)前治療，預(yù)防和治療并發(fā)癥：癲癇、肺部感染、水電解質(zhì)紊亂、多器官功能損傷。密探。藥物治療雜志-5.12(Day6)，地址：頭痛、嘔吐、胡說、煩躁、癲癇發(fā)作。生命體征：t 37.6；P72次/分鐘；R20次/分鐘；Bp140/86mmHg檢查：在同一前面。醫(yī)生會(huì)診：分析患者的狀況，患者的狀態(tài)惡化，發(fā)作，給患者服用以下藥物。藥物分析-降低顱內(nèi)壓，狀態(tài)：患者頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增加。藥物：顱內(nèi)壓的增加可以使用甘露醇、甘油果糖等通透性利尿劑。用法：甘露醇治療腦水腫，顱內(nèi)高壓：根據(jù)體重0.25 2g/kg，通過靜脈注射15% 25%濃度制造?；颊咛撊醯臅r(shí)候，應(yīng)該將劑量減少到0.5g/kg。藥物時(shí)間：30 60分鐘內(nèi)靜脈注射。甘露醇注射125ml靜脈qd注射，藥物分析-糖皮質(zhì)激素治療，狀態(tài)：胡說，煩躁，發(fā)作，體溫上升。藥物：如果病情惡化，適當(dāng)?shù)脑挘梢允褂玫厝姿苫蚣诐娔猃堖M(jìn)行短期治療。用法：地塞米松1天5 10毫克，靜脈輸液治療：靜脈輸液35天后口服潑尼松，每日60毫克早晨主肌服，此后逐漸減少。地塞米松注射10毫克NS250ml靜脈輸液qd，藥物分析-抗癲癇藥，狀態(tài)：患者精神失常，胡言亂語，煩躁，左肢發(fā)作性麻木，抖動(dòng)狀態(tài)。藥物：癲癇發(fā)作時(shí)，首選卡馬西平或丙戊酸鈉，也可選擇苯巴比妥鈉。用法：成人通用量：每天15毫克/千克，或每天600 1200毫克服用2 3次。開始按5 10 mg/kg，一周后增加到可以控制癲癇發(fā)作。每日使用量超過250毫克時(shí)，服用一次，以減少胃腸刺激。每天最多30毫克/千克以下或每天1.8 2.4克.丙戊酸鈉片0.2g口腔tid，治療監(jiān)護(hù)計(jì)劃-藥劑師，(1)監(jiān)測(cè)髁突平衡甘露醇靜脈輸液的速度，會(huì)導(dǎo)致尿失禁、水和電解質(zhì)紊亂。(2)血小板減少癥引起的紫癜、出血和出血時(shí)間延長的丙戊酸鈉，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血液圖像。(3)使用肝功能監(jiān)測(cè)丙戊酸鈉有肝功能障礙，血清堿性磷酸酶及氨基轉(zhuǎn)移酶增加。治療監(jiān)護(hù)程序-護(hù)士，(1)甘露醇是容易冷的結(jié)晶，使用前應(yīng)仔細(xì)檢查，如果有結(jié)晶，應(yīng)放入熱水或震動(dòng)，直到晶體完全溶解為止。(2)糖皮質(zhì)激素的分泌受下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸控制，因此內(nèi)源性或外源性糖皮質(zhì)激素對(duì)HPA軸產(chǎn)生負(fù)面反饋抑制。為了減少對(duì)HPA軸的抑制效果，每天78點(diǎn)要注射一次糖皮質(zhì)激素。治療監(jiān)護(hù)程序患者，(1)應(yīng)積極預(yù)防激素的副作用，在預(yù)防激素使用期間注意鈣補(bǔ)充和蛋白質(zhì)補(bǔ)充，提高身體的抵抗力。(2)丙戊酸鈉的停用應(yīng)逐步減少，防止復(fù)發(fā)。藥物治療日志-5.25(Day9)，地址：患者現(xiàn)在有意識(shí)，沒有痙攣發(fā)作，回答問題。雙正弦：t 36.7c、P64/分鐘、R20次/分鐘、BP 145/90 mmhg。體感：申請(qǐng)，馬，問一下。方向力障礙，光反應(yīng)靈敏，身材不協(xié)調(diào)。四肢肌肉力量，肌肉緊張正常，感覺及運(yùn)動(dòng)檢查，腦膜刺激癥狀陽性，雙側(cè)病理特征。醫(yī)生會(huì)診：目前被診斷為病毒性腦炎的患者肺部感染有很大好轉(zhuǎn)，飲食相當(dāng)好，停用sephertrial，lanjorazol，其他治療方法繼續(xù)進(jìn)行?；颊卟∏閲?yán)重，預(yù)后差，可能留下高級(jí)智力障礙。藥物治療雜志-5.28(Day12)，地址：患者現(xiàn)在有意識(shí)，沒有痙攣，也可以睡覺。雙正弦：T36.5，P74次/分鐘，R18次/分鐘，BP 149/92 mmhg。查理：在同一個(gè)前面。醫(yī)生會(huì)診：患者目前狀態(tài)比較穩(wěn)定，治療主要是繼續(xù)抗病毒治療，保護(hù)腦細(xì)胞，改善腦損傷等藥物治療。密切注意病情的變化。藥物治療雜志-5.31(Day15)，地址：患者現(xiàn)在有意識(shí)，沒有痙攣，也可以睡覺。雙正弦：T36.5，P74次/分鐘，R18次/分鐘，BP 149/92 mmhg。體感：申請(qǐng)，馬，問一下。方向力障礙，光反應(yīng)靈敏，身材不協(xié)調(diào)。四肢肌肉力量，肌肉緊張正常，感覺及運(yùn)動(dòng)檢查，腦膜刺激癥狀陽性，雙側(cè)病理特征。醫(yī)生會(huì)診：患者目前狀態(tài)穩(wěn)定，抗病毒治療達(dá)到治療過程，今天可以出院。討論，1，選擇患者抗病毒治療更昔洛韋是否合理？不當(dāng)?shù)脑拺?yīng)該選擇什么？應(yīng)在什么時(shí)候啟動(dòng)應(yīng)用程序？用法？治療過程？2、病毒性腦炎患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的方法？3、繼發(fā)于癲癇原因的病毒性腦炎？抗癲癇藥物治療選擇和治療過程？1，患者抗病毒治療選擇更昔洛韋合理嗎？不當(dāng)?shù)脑拺?yīng)該選擇什么？應(yīng)在什么時(shí)候啟動(dòng)應(yīng)用程序？用法？治療過程？病毒以單鏈或雙鏈核酸(DNA或RNA)為核心，外部由稱為衣殼的蛋白質(zhì)包裹，形成病毒粒子。病毒性腦炎的常見病原菌：?jiǎn)渭儼捳畈《?、腸道病毒、水痘-帶狀皰疹病毒和昆蟲傳播病毒。結(jié)論：病毒性腦炎是阿昔洛韋首選的藥物，抗菌譜相對(duì)西洛病毒，毒性低。更昔洛韋主要用于治療對(duì)阿爾基洛韋效率低下的單純皰疹病毒(抗藥性HSV突變株)和巨細(xì)胞病毒感染。患者早期治療應(yīng)選擇阿昔洛韋抗病毒治療。什么時(shí)候服藥：病毒性腦炎爆發(fā)后，腦實(shí)質(zhì)級(jí)傳染病引起腦組織出血等壞死，早期診斷和治療是降低該病死亡率的關(guān)鍵。抗病毒治療要盡快進(jìn)行。用法使用情況：acyclovir:靜脈輸液，每次10mg/kg，每天3次。藥物治療：1421天。如果病情嚴(yán)重，可以延長治療時(shí)間或再重復(fù)一次治療。病毒性腦炎患者如何應(yīng)用糖皮質(zhì)激素？糖皮質(zhì)激素對(duì)病毒性腦炎患者的重要性？糖皮質(zhì)激素劑量及治療過程？糖皮質(zhì)激素對(duì)病毒性腦炎患者的意義？病毒性腦炎是中樞神經(jīng)系統(tǒng)病毒傳染病。病毒在中樞神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)繁殖會(huì)損傷身體的細(xì)胞功能，刺激身體的免疫反應(yīng)。病毒腦炎病毒進(jìn)入人體后產(chǎn)生的弊病主要是由病毒生殖代謝引起的變態(tài)反應(yīng)引起的。糖皮質(zhì)激素促進(jìn)VE患者對(duì)大腦病變的吸收，減少纖維化的發(fā)生，因?yàn)槭褂锰瞧べ|(zhì)激素，病變不會(huì)擴(kuò)張或擴(kuò)散，因此，糖皮質(zhì)激素病變迅速控制，吸收開始好轉(zhuǎn)。經(jīng)證中適當(dāng)?shù)腣E糖皮質(zhì)激素治療可以減少急性炎癥反應(yīng)癥狀，但會(huì)抑制身體的細(xì)胞免疫功能，增加VE腦電圖、腦脊液恢復(fù)及醫(yī)院感染的發(fā)生率。因此，在輕度至中度VE中使用糖皮質(zhì)激素要慎重。糖皮質(zhì)激素劑量和治療過程？重癥病毒腦炎的病情很危險(xiǎn)。大容量、甲強(qiáng)龍沖擊計(jì)劃在重癥病毒性腦炎的急性期治療中，可以大大改善臨床癥狀，保護(hù)大腦功能，縮短病程。按照早期、足、短治療應(yīng)用的原則逐步停止用藥，可以減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。容量和治療過程：甲龍8001000mg靜脈輸液，1天1次，靜脈輸液35天后改為口服強(qiáng)的松，每天60mg早起上班，此后逐漸減少。癥狀嚴(yán)重、沒有激素禁忌的患者，可以考慮使用dexamethasone 10mg靜脈輸液35天。3，病毒性腦炎繼發(fā)癲癇的原因？抗癲癇藥物治療選擇和治療過程？腦炎的早期繼發(fā)性癲癇經(jīng)常被腦水腫刺激。進(jìn)行性發(fā)作主要是腦炎和腦膜炎的急性發(fā)作，大腦皮層靜脈或動(dòng)脈