ICU新概念與機(jī)械通氣培訓(xùn)講座(ppt 45頁(yè)).ppt

2020/6/5,1,ICU與機(jī)械通氣新理念,2020/6/5,2,重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)的定義:（NIH）對(duì)因創(chuàng)傷或疾病導(dǎo)致危及生命或處于危險(xiǎn)狀態(tài)，并有一種或多種器官衰竭的患者進(jìn)行多學(xué)科、多功能監(jiān)護(hù)的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域稱為重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)。,2020/6/5,3,建立ICU的宗旨：將危重病人集中起來(lái)，使用最先進(jìn)的技術(shù)、集中精明強(qiáng)干的醫(yī)護(hù)人員，對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、細(xì)致護(hù)理、強(qiáng)化治療。,2020/6/5,4,ICU的意義與定位：ICU體現(xiàn)醫(yī)院最高救治水平，是醫(yī)院綜合實(shí)力的體現(xiàn)，是挽救危重病人生命的場(chǎng)所。對(duì)醫(yī)院水平具有標(biāo)志性意義，其社會(huì)效益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于經(jīng)濟(jì)效益。由于必須的經(jīng)濟(jì)投入大，勞動(dòng)強(qiáng)度大，其直接經(jīng)濟(jì)效益常常低于普通病房，多實(shí)行準(zhǔn)成本核算或行政管理模式。,2020/6/5,5,RICU的主要技術(shù),呼吸支持技術(shù)循環(huán)支持技術(shù)心肺腦復(fù)蘇術(shù)感染控制技術(shù)血液凈化技術(shù)營(yíng)養(yǎng)支持技術(shù),2020/6/5,6,ICU的功能特點(diǎn)：1.收治嚴(yán)重心、肺、腎等功能衰竭，創(chuàng)傷、手術(shù)和其他嚴(yán)重威脅生命的患者。2.先進(jìn)的監(jiān)護(hù)系統(tǒng)保證準(zhǔn)確客觀及時(shí)的評(píng)判器官功能。包括有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)。3.現(xiàn)代的生命支持系統(tǒng)。如除顫、起搏、機(jī)械通氣、血濾、導(dǎo)管介入等。4.一流的護(hù)理。占工作量70%。,2020/6/5,7,ICU形成與演進(jìn)：19世紀(jì)50年代，Nightingle將重傷員集中在護(hù)理站附近集中護(hù)理的觀念，成為ICU原始創(chuàng)意。1952年哥本哈根脊髓灰質(zhì)炎流行，將呼吸衰竭患者集中在大病房救治，同時(shí)使用氣管造口、正壓通氣呼吸支持，使病死率由90%降為40%，成為事實(shí)上首家ICU。1958年美國(guó)巴爾的摩首家現(xiàn)代ICU成立。我國(guó)自70年代陸續(xù)有專科ICU成立。我院心外科ICU始建于1958年，應(yīng)屬我國(guó)首批專科ICU；呼吸內(nèi)科ICU建于2002年10月，為我省首家呼吸ICU。,2020/6/5,8,英東廣州危重癥監(jiān)護(hù)中心的發(fā)展史,1980年廣州呼吸病研究所自行設(shè)計(jì)、手工操作，建立了只有3張病床的ICU。1990年建起了有先進(jìn)的呼吸機(jī)和監(jiān)護(hù)儀及8張病床的醫(yī)院中心ICU。1996年，得到廣州市教育基金會(huì)捐助，建立層流空氣過(guò)濾和成套的可作遠(yuǎn)程會(huì)診監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，成立“廣州危重癥監(jiān)護(hù)中心”。2002年，得到香港霍英東先生的捐助，改建為具有可以與國(guó)際水平接軌的“英東廣州危重癥監(jiān)護(hù)中心”。,2020/6/5,9,英東廣州危重癥監(jiān)護(hù)中心的現(xiàn)狀,病室的設(shè)置：整個(gè)監(jiān)護(hù)室安裝有新風(fēng)裝置（層流）來(lái)解決空氣環(huán)境問(wèn)題，該裝置可以將過(guò)濾和調(diào)節(jié)溫度、濕度的空氣，以合理的氣壓分布和氣體流向送入病室，每小時(shí)更換室內(nèi)空氣12次，保證病室內(nèi)空氣處于低塵、低病原微生物、恒溫、恒濕的狀態(tài)，有效降低院內(nèi)感染和提高開(kāi)放氣道病人的治療效果。床位設(shè)置：16張，分5個(gè)單間（正壓房和負(fù)壓房）和1個(gè)開(kāi)放式大病房。床單元的設(shè)置：如：床旁治療帶（吊塔）為監(jiān)護(hù)室的重要功能區(qū)，所有的輸送管道集中于此。（見(jiàn)圖）,2020/6/5,10,ICU相關(guān)學(xué)術(shù)組織：1.1970年，美國(guó)成立危重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（SocietyofCriticalCareMedicine，SCCM）；2.1982年成立歐洲危重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（EuropeanSocietyIntensiveCareMedicine，ESICM）；3.1996年中國(guó)病生理學(xué)會(huì)危重癥專業(yè)委員會(huì)成立；4.2002年河北省病生理學(xué)會(huì)危重癥專業(yè)委員會(huì)成立；5.2005年3月中華醫(yī)學(xué)會(huì)危重癥學(xué)會(huì)成立。,2020/6/5,11,危重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)雜志：1.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine，美國(guó)呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)2002年影響因子6.572.CriticalCareMedicine,危重癥醫(yī)學(xué)2002年影響因子3.363.IntensiveCareMedicine,重癥醫(yī)學(xué)2002年影響因子2.044.Thorax胸腔醫(yī)學(xué)2002年影響因子4.075.EurRespirJ歐洲呼吸雜志2002年影響因子2.936.Chest胸科醫(yī)學(xué)2002年影響因子2.977.麻醉與監(jiān)護(hù)論壇1993年創(chuàng)刊8.中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志2002年創(chuàng)刊,2020/6/5,12,ICU分類：按所收入病員來(lái)源分為綜合ICU與專科ICU；后者包括MICU、SICU、CCU、PICU、RICU及EICU等。按管理模式分為封閉式、開(kāi)放式、半開(kāi)放式三種。目前以半開(kāi)放式為多。我院至今尚無(wú)綜合ICU。,2020/6/5,13,綜合ICU的優(yōu)勢(shì)：1）人力、物力集中，實(shí)力雄厚。2）高精尖設(shè)備集中管理、合理使用，便于全院資源共享，提高使用率。3）有利于拓展ICU工作范圍、深化工作層次，締造危重癥專業(yè)人才。不利之處：對(duì)一些非常專業(yè)的問(wèn)題認(rèn)識(shí)欠缺；對(duì)相關(guān)專業(yè)危重患者救治水平提高有不利影響。,2020/6/5,14,?？艻CU的優(yōu)勢(shì)：1.能緊密配合自己專業(yè)特色，延續(xù)專業(yè)發(fā)展，使診療層次完善。2.有專業(yè)基礎(chǔ)作保障，有利于?？莆Ｖ匕Y科研水平提高。3.有利于結(jié)合專業(yè)特色，調(diào)整發(fā)展方向。不利之處：常屬于科室分支，投入力度有限；人員常為輪換制，沒(méi)有固定的醫(yī)師，導(dǎo)致責(zé)任心不強(qiáng)，甚至對(duì)ICU興衰漠不關(guān)心；常常限制工作領(lǐng)域的拓展，對(duì)非專業(yè)問(wèn)題沒(méi)有基礎(chǔ),不感性趣。,2020/6/5,15,國(guó)內(nèi)ICU現(xiàn)狀：由于歷史原因，及條件所限，我國(guó)ICU形式多樣，參差不齊。2002年調(diào)查顯示：我國(guó)綜合ICU占1/3，?？艻CU1/3，兩種形式結(jié)合的占1/3。我院屬于后者，但缺乏一個(gè)與我院需求匹配的ICU，多臟器功能衰竭的救治水平急待提高，呼吸機(jī)使用與管理有待加強(qiáng)，有些設(shè)備使用率過(guò)低。,2020/6/5,16,ICU管理方式：1.全封閉式患者完全由ICU醫(yī)生負(fù)責(zé)；2.全開(kāi)放式患者由原轉(zhuǎn)入專業(yè)分別管理;3.半封閉式主要由ICU醫(yī)生管理，個(gè)別專業(yè)問(wèn)題請(qǐng)相應(yīng)專業(yè)會(huì)診或直接處理，如外科引流管，特殊手術(shù)切口（氣管切開(kāi)），?？苹A(chǔ)?。ㄑ翰。┲委煹?。我科ICU面向全院，采用半封閉式管理，與兄弟科室合作良好，但外出會(huì)診任務(wù)過(guò)大，部分科室有呼吸機(jī)，但基本不會(huì)使用，承擔(dān)很大風(fēng)險(xiǎn)。,2020/6/5,17,ICU人員構(gòu)成：1.護(hù)士與病床比例34：1，醫(yī)生與病床比為1.52：1;2.ICU病床使用率與設(shè)備使用率應(yīng)不超過(guò)75%。因此，ICU成本非常高。3.國(guó)內(nèi)模式大多為：1012床位ICU，設(shè)16-20名專業(yè)護(hù)士，5-6名專業(yè)醫(yī)生，其他由進(jìn)修醫(yī)生、本院輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)生或研究生補(bǔ)充。多數(shù)醫(yī)院將ICU作為住院醫(yī)師必須輪轉(zhuǎn)部門(mén)，而且待遇由所屬科室承擔(dān)。,2020/6/5,18,ICU與呼吸專業(yè)的關(guān)系：威脅生命的急性事件絕大多數(shù)累及呼吸、循環(huán)系統(tǒng)，ICU最常用到的生命支持就是呼吸支持，其次是對(duì)循環(huán)的支持。隨著病程進(jìn)展，可能會(huì)發(fā)展為MODS或MOF。正所謂急救ABC。國(guó)外多數(shù)MICU由呼吸科醫(yī)生為主承擔(dān)，SICU以外科與麻醉科醫(yī)生為主，而比較公認(rèn)的觀點(diǎn)是：綜合ICU應(yīng)由呼吸內(nèi)科、外科及麻醉科醫(yī)師組成，或者在上述專業(yè)各輪轉(zhuǎn)一年，考取執(zhí)照后再做專職ICU醫(yī)師。,2020/6/5,19,對(duì)ICU的誤解,危重病醫(yī)學(xué)=急救醫(yī)學(xué)進(jìn)ICU只是作樣子ICU收費(fèi)很高ICU的搶救成功率不高ICU會(huì)與其他科室搶病人ICU的效益差,2020/6/5,20,ICU相關(guān)制度:1.患者轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出制度ICU定位于病情中等或偏重的患者，死亡可能性不大或很大的患者沒(méi)有必要進(jìn)入ICU，必要時(shí)可設(shè)亞ICU。2.各級(jí)工作人員崗位責(zé)任制度醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)工、衛(wèi)生員等3.設(shè)備使用、維護(hù)制度4.探視制度5.其他,2020/6/5,21,ICU的輔助用房,基本輔助用房：護(hù)士工作站、醫(yī)師辦公室、配藥室、治療室、潔凈室儀器室、更衣室、值班室盥洗室、污物處理室其他輔助用房：示教室、醫(yī)護(hù)休息室家屬接待室、實(shí)驗(yàn)室營(yíng)養(yǎng)準(zhǔn)備室,2020/6/5,22,功能帶式ICU病床,2020/6/5,23,各種搶救技術(shù)在ICU中的應(yīng)用,2020/6/5,24,ICU“生命島”式病床設(shè)計(jì),2020/6/5,25,機(jī)械通氣的基本概念及某些進(jìn)展,2020/6/5,26,機(jī)械通氣又稱機(jī)械輔助通氣,按設(shè)計(jì)理念分為如下幾種:1.負(fù)壓輔助通氣上世紀(jì)3040年代問(wèn)世,又稱鐵肺.2.正壓輔助通氣分為有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)兩大類.是當(dāng)前通氣機(jī)主要工作方式.3.人工膜肺相當(dāng)于血濾之于腎衰4.液體通氣尚未成熟,代價(jià)過(guò)大,2020/6/5,27,無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣基本概念(一)1.概念所有無(wú)須建立人工氣道而施行輔助機(jī)械通氣的手段均為NIPPV。2.適應(yīng)范圍近十幾年發(fā)展迅速。包括了各種原因早期ARDS、COPD急性加重早期、哮喘發(fā)作期、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、有創(chuàng)無(wú)創(chuàng)序慣治療、急性左心衰竭、肺栓塞等。3.應(yīng)用指證或時(shí)機(jī)呼吸困難，RR超過(guò)30次/分低氧血癥，鼻導(dǎo)管吸氧3-5L/Min，PaO2低于60mmHg或SpO2低于93%,2020/6/5,28,無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣基本概念(二)4.相對(duì)禁忌癥1)氣道分泌物多且不能咳出2)神志不清，自主呼吸不穩(wěn)定3)顏面外傷、畸形4)患者不能耐受5)較多量咯血、嘔吐6)病情嚴(yán)重且進(jìn)展迅速：PaO2低于45mmHg或已有嚴(yán)重酸血癥。5.絕對(duì)禁忌癥1)未引流的張力性氣胸2)循環(huán)血容量明顯不足，甚至休克,2020/6/5,29,有創(chuàng)機(jī)械通氣概念1.有創(chuàng)機(jī)械通氣是以建立人工氣道為標(biāo)志、以正壓輔助或控制通氣為手段的通氣模式。始于20世紀(jì)50年代。2.更用有創(chuàng)通氣的指證NIPPV治療2448h臨床無(wú)改善吸入氧流量5L以上，PaO2低于60mmHg或SpO2低于93%患者不能耐受NIPPV,2020/6/5,30,人工氣道的建立1.經(jīng)口氣管插管緊急搶救手術(shù)過(guò)程中麻醉精神緊張、呼吸急促者多需鎮(zhèn)靜與肌松劑呼吸道傳染病者（如SARS）應(yīng)使用鎮(zhèn)靜與肌松劑，并需一級(jí)防護(hù)以減少交叉感染。,2020/6/5,31,2氣管切開(kāi)術(shù)適用于：1)病因難以祛除，2-3周不可能撤機(jī)者:ARDS、顱腦外傷后呼吸衰竭、重癥肌無(wú)力等神經(jīng)內(nèi)科疾病性呼衰。2)某些頜面疾患無(wú)法插管者。而呼吸道傳染病者（如SARS）不宜氣管切開(kāi),反復(fù)加重性疾病不宜重復(fù)氣切者:COPD或致死性哮喘發(fā)作。,2020/6/5,32,3.纖支鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管：主動(dòng)性強(qiáng)，患者在任何神智狀態(tài)下均可行呼吸道傳染病者（如SARS）傳染機(jī)會(huì)少非零距離接觸（60-80cm）吸痰充分，減少排毒操作從容，防護(hù)到位可以反復(fù)插管（COPD、哮喘等）,2020/6/5,33,有創(chuàng)通氣主要進(jìn)展包括兩大方面：1.首先是以ARDS為突破口，證明肺保護(hù)性通氣策略及肺開(kāi)放療法的有效性，使機(jī)械通氣與肺病理學(xué)、呼吸力學(xué)進(jìn)一步結(jié)合起來(lái)。2.其次，將呼吸力學(xué)與微電腦技術(shù)完美結(jié)合（閉環(huán)控制原理與邏輯控制原理），設(shè)計(jì)了高智能化通氣模式，簡(jiǎn)化了技術(shù)操作，增強(qiáng)了人機(jī)協(xié)調(diào)性。,2020/6/5,34,通氣技術(shù)與模式的演進(jìn)(一)1.控制通氣（CMV）早期呼吸機(jī)的主要模式。患者呼吸頻率、吸呼比率、吸氣壓力或潮氣量均由機(jī)器控制，人機(jī)對(duì)抗明顯,常需肌松或鎮(zhèn)靜.2.部分支持通氣模式允許患者自主呼吸，并得到部分輔助。人機(jī)協(xié)調(diào)較好，是大家最熟悉的通氣方式。如，A/C模式、SIMV、PSV、CPAP、BiPAP及BiLevel/Duo-PAP、VSV（容量支持通氣）等。,2020/6/5,35,通氣技術(shù)與模式的演進(jìn)(二)3.容量保障壓力調(diào)節(jié)通氣技術(shù)通過(guò)閉環(huán)控制原理，對(duì)輸出壓力與容量進(jìn)行雙重調(diào)節(jié)，在保證基本通氣量的前提下，通過(guò)適時(shí)變更流速或吸氣時(shí)間等途徑調(diào)節(jié)吸氣壓力，防止壓力傷。如，容積保障壓力支持通氣（VAPS），壓力調(diào)節(jié)容積控制通氣（PRVC），適應(yīng)性壓力通氣（APV）及自動(dòng)變流通氣（autoflow）等。,2020/6/5,36,通氣技術(shù)與模式的演進(jìn)(三)4.高智能化通氣模式通過(guò)邏輯控制原理，機(jī)器對(duì)患者預(yù)置參數(shù)（如分鐘通氣量）條件下肺胸順應(yīng)性、自主呼吸力學(xué)、呼吸功等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并以此為依據(jù)，自動(dòng)調(diào)節(jié)輔助通氣頻率、壓力、流速等參數(shù)，甚至依據(jù)患者情況變更通氣模式，并引導(dǎo)撤機(jī)。如自動(dòng)模式轉(zhuǎn)換（automode），適應(yīng)性支持通氣（ASV）。,2020/6/5,37,當(dāng)前通氣治療的幾個(gè)重要觀點(diǎn)：1.ARDS患者采用保護(hù)性肺通氣策略。2.肺開(kāi)放治療ARDS，以恢復(fù)肺泡通氣功能。3.盡量保留自主呼吸(其作用包括：保留膈肌收縮有利于下肺區(qū)通氣；降低胸內(nèi)壓有利于血液回流；有利于氣道分泌物清除，降低VAP；減少人機(jī)對(duì)抗，特別在高性能呼吸機(jī)；有利于脫機(jī))。4.盡量采用壓力型通氣模式，或容量保證的壓力支持通氣。減少氣壓傷。5.適應(yīng)性支持通氣ASV是高智能化通氣模式。,2020/6/5,38,機(jī)械通氣脫機(jī)與拔管1時(shí)機(jī)的掌握：原則是依據(jù)通氣指標(biāo)、氧和狀態(tài)加之醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)。自主呼吸潮氣量VT3-5ml/KgRR105難于撤機(jī)，呼吸功（WOB）200QS/QT15%-25%血乳酸、胃粘膜內(nèi)pH等參數(shù)均供參考。,2020/6/5,39,2.撤機(jī)前準(zhǔn)備1）確保：氣道清潔、通暢、氧合良好；2）注意：營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、電解質(zhì)（K、P、Mg）。3）控制：誘因、發(fā)熱與感染、疼痛、焦慮、抑郁。4）避免：失眠、急性左心衰竭等并發(fā)癥,2020/6/5,40,33.脫機(jī)方法:1）SIMV+PSV或IMV+PSV為傳統(tǒng)最常用隨著IMV頻率下調(diào)成功，