臨床護理工作流程

臨床護理工作流程一、患者入院流程醫(yī)生簽發(fā)住院證患者持門診或急診醫(yī)師簽發(fā)的住院證，按規(guī)定辦理入院手續(xù)護士接待(白班主班，中班、晚夜班當班責任護士接待)1熱情接待患者，核對住院證及患者信息，告知醫(yī)保相關事項2辦理入科手續(xù)，進行人科登記3磅體重4通知責任護士5建立住院病歷6通知管床或值班醫(yī)師責任護士進行人院處置1備好床單位(根據病情合理安排床位與所需物品)，安放床頭卡，對急診手術或危重患者立即做好術前或搶救準備2衛(wèi)生處置，更換病員服，給有需要的患者發(fā)放便器3入院告知。詳細介紹病室環(huán)境、呼叫器的使用、作息時間、相關制度、患者權利與義務、貴重物品的保管等，向患者家屬作自我介紹并介紹主管醫(yī)師及病區(qū)護士長4四測和人院評估，了解病情及心理狀態(tài)、生活習慣等，進行相關疾病知識宣教5通知營養(yǎng)室按醫(yī)囑要求訂餐，備好飲用水二、患者出院流程醫(yī)師下達出院醫(yī)囑護士處理醫(yī)囑出院準備出院指導辦理結賬手續(xù)送患者出院終末處理護士將出院日期通知患者及其家屬，協(xié)助做好出院準備1停止長期醫(yī)囑，注銷各種執(zhí)行卡2填寫出院登記本1清退患者已記賬但尚未使用的藥品、檢查單等，將出院帶藥交給患者或其家屬并詳細說明服用方法及注意事項2征求患者對醫(yī)療護理工作的意見出院指導根據患者的實際情況，指導患者出院后在休息、飲食、用藥、功能鍛煉、定期復查等方面的注意事項，做好心理護理1主班護士填寫出院通知單，按要求整理病歷2囑患者或家屬持收款條到醫(yī)院住院結算中心結賬1協(xié)助患者整理物品，清點醫(yī)院用物2送患者至病房大門口或電梯口，禮貌道別1床頭卡2清理床單位，終末消毒三、患者外出檢查流程核對、處理醫(yī)囑檢查前準備安全護送患者檢查后處置1主班護士核對醫(yī)囑(紙質或電子版)和檢查單。2責任護士與患者家屬溝通，告知檢查名稱、部位、目的1發(fā)放檢查單或預約單，落實特殊治療及檢查前用藥2檢查前指導(包括檢查目的、簡要程序、注意事項、自身準備及心理狀態(tài))3評估病情，危重患者觀察意識、瞳孔變化，測量生命體征并記錄4準備并核對檢查前用藥，做好藥物過敏試驗，并記錄5檢查輪椅、平車等運送工具是否符合安全標準1行動不便的一般患者有人陪同2病情危重者由醫(yī)務人員陪同，并與檢查科室聯(lián)系，途中密切觀察病情3按病情需要備搶救藥物和搶救器材1安全護送患者回病房，協(xié)助患者處舒適臥位2與責任護士交接患者病情及檢查后注意事項。3書寫相關記錄四、患者轉床流程轉床前準備轉床轉床后處置1核對轉床醫(yī)囑2主班護士通知責任護士轉床3評估患者病情，確定能否轉床和轉床方式，檢查轉運工具是否符合安全標準4征得患者，家屬同意，取得其配合5準備床單位(必要時備好搶救設施及搶救藥物)1安全轉移患者，協(xié)助患者處舒適體位，觀察生命體征變化2主班護士更改及查對患者相關信息：包括紙質病歷、電子信息、各類治療卡、床頭卡(包括腕帶)、飲食和護理級別等標識、病床一覽表3主班護士將轉床信息標示在病房日志牌上，通知醫(yī)師及相關科室(如：營養(yǎng)食堂、靜脈配藥中心等)4責任護士完善護理記錄1清理床單位2終末消毒五、患者轉科流程轉科前準備完善轉科手續(xù)護送患者轉科轉科后處置1遵醫(yī)囑聯(lián)系患者轉科事項2處理轉科醫(yī)囑：停止本科醫(yī)囑，注銷各種執(zhí)行卡1通知住院結算中心辦理轉科手續(xù)(尤其醫(yī)?；颊呤掷m(xù))2通知所轉科室準備床單位及特殊用物(必要時備好搶救藥物及儀器)，確定轉科時間3責任護士與患者家屬進行溝通，交待轉科相關程序及轉科途中的注意事項4責任護士書寫必要的轉科記錄，包括生命體征、全身皮膚情況、傷口敷料、引流管道等5整理病歷資料，做好登記6確認轉運工具符合安全標準1一般患者由指定工作人員攜帶病歷資料，護送患者前往所轉科室，注意轉科途中安全；危、急、重癥患者由醫(yī)務人員護送轉科，準備搶救用物2提醒家屬或患者攜帶好自己的用物3協(xié)助轉入科室護士妥善安置患者4與轉入科室護士詳細交接患者病情、治療(輸液情況、治療藥物等)、護理f皮膚情況、引流管道等)、物品，雙方在轉科交接單上簽名5轉入科室護士辦理轉入手續(xù)，通知醫(yī)師查看患者，及時執(zhí)行醫(yī)囑1將轉科信息通知相關科室(如靜脈配藥中心、營養(yǎng)食堂等)2床單位終末消毒六、患者轉院流程轉院前準備護送患者轉院轉院后處置1協(xié)助醫(yī)師與轉入醫(yī)院取得聯(lián)系，確定轉院時間、程序、轉入科室及需要準備的資料2責任護士與患者家屬溝通，告知轉院的程序、時間、醫(yī)院名稱和科室及必要的準備和配合(如醫(yī)保相關手續(xù))3責任護士作好必要的護理記錄4協(xié)助患者家屬辦理轉院相關手續(xù)5必要時聯(lián)系救護車護送患者轉院1根據病情及患者家屬意愿護送患者至所轉醫(yī)院，注意轉院途中安全2傳染病或疑似傳染病患者轉院應采取有效隔離防護措施，防止疫情擴散3特殊用物妥善保管并與轉入醫(yī)院護士交接簽名，貴重物品由家屬保管4協(xié)助安置患者，與所轉醫(yī)院護士交接患者情況并簽名，辦理相關交接手續(xù)1在出院登記本上登記患者轉院信息2床單位終末消毒七、處理醫(yī)囑流程醫(yī)師下達醫(yī)囑護士確認醫(yī)囑(如治療、處置等)打印或抄寫治療處置單治療、處置用物準備醫(yī)師下達電子醫(yī)囑或紙質醫(yī)囑(醫(yī)囑本或囑單)發(fā)送交給護士(主班或當班護士)如有疑問，護士向下達醫(yī)囑的醫(yī)師或主治醫(yī)師核實，必須確認無誤電腦下達的醫(yī)囑直接打印紙質下達的醫(yī)囑抄寫治療、處置單經兩人核對無誤 護士按治療處置要求準備用物、核對，攜至患者床旁執(zhí)行治療處置1護士與患者溝通2識別患者身份3再次核對無誤，執(zhí)行治療處置4簽執(zhí)行時間和姓名八、口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程患者緊急搶救或手術過程中醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑執(zhí)行口頭醫(yī)囑的護士大聲復述，確認無誤準備藥物時再次復述并與第二人核對無誤執(zhí)行保留安瓿，2人核對后丟棄記錄口頭醫(yī)囑執(zhí)行情況醫(yī)師確認后補開醫(yī)囑(6小時內)執(zhí)行護士簽執(zhí)行時間及姓名搶救完畢九、患者身份識別流程醫(yī)務人員到患者床旁進行患者現(xiàn)場身份識別(至少用2種或2種以上識別方法)，以2種為例1床號、床頭卡上所顯示的患者信息與擬執(zhí)行醫(yī)囑的患者信息相符2意識清楚患者讓患者自己說出姓名，與醫(yī)囑信息相符；特殊患者(意識障礙、7歲以下兒童、語言或聽覺障礙等)，通過“腕帶”識別1通過醫(yī)師所開檢查或手術單與患者溝通識別，上述特殊患者與陪送人員溝通識別2通過患者手上“腕帶”識別1與患者溝通識別，上述特殊患者與陪送人員溝通識別2查看患者門急診病歷，通過門急診病歷上相關信息識別病床上休息患者離開病床檢查患者、手術患者門急診患者十、護理會診流程申請會診實施會診落實會診意見1責任護士提出需要會診的病例，填寫護理會診單，報請護士長審核同意2?？浦g會診，將會診單送至相關科室；多科之間會診將會診單送至護理部3緊急會診由所在科室護士長口頭邀請會診科室或報告護理部，后補會診單1科室或護理部接到申請后，組織人員進行會診(一般會診24小時內完成，緊急會診30分鐘內實施)2會診由申請科室護士長(或護理部人員)主持，簡單說明會診目的3責任護士報告病歷，提出需要解決的問題4會診護士查看病歷資料，進行床旁評估，確認患者護理問題5討論：會診者分析相關問題，提出指導意見，在護理會診單上記錄和簽名。責任護士將會診意見歸納記錄于護理記錄單上1責任護士根據會診意見調整護理措施2護士長督導護理措施的落實3責任護士全面觀察護理效果并記錄十一、護理投訴處理流程接待投訴處理投訴總結反饋投訴者對處理結果滿意投訴者對處理結果不滿意1熱情接待投訴者2耐心聽取投訴內容并記錄(時間應具體到分鐘)3安撫投訴者4當即不能解決的投訴，應與投訴者協(xié)定時間，承諾將處理意見在一定的時間內以書面或電話形式反饋至投訴者1及時對投訴內容進行分析調查2投訴屬本部門處理范圍，通知被投訴科室護士長處理；不屬本部門范圍的，與相關部門溝通處理。投訴屬護理不良事件，則按不良事件處理流程處理3護士長找當事人及知情人員了解情況。確認投訴問題，分析原因，提出處理意見，積極采取補救措施，盡量減少或消除不良后果4與投訴者溝通，告知處理結果5護士長按護理投訴處理登記表內容將有關情況書面上報護理部1護士長報告護理部和或請相關部門進一步協(xié)調處理2涉及糾紛賠償者上報醫(yī)療安全辦公室，必要時報告保衛(wèi)科控制事態(tài)發(fā)展護理部定期組織分析討論、實施整改十二、護理不良事件處置流程評估護理不良事件報告不良事件處理不良事件總結反饋1初步評估不良事件發(fā)生的原因、過程及結果2詳細評估發(fā)生不良事件的患者及當事人當時狀況3評估者對不良事件的防范和處理提出初步建議1逐級報告護士長、科室負責人、護理部及相關部門，與醫(yī)師溝通2報告形式可采取口頭、書面、網絡等3報告內容：時間、地點、當事人、事件發(fā)生經過、原因及后果、報告人等4報告時間：嚴重的護理不良事件，應及時報告護理部，于l3日內提交書面材料；一般不良事件24小時內報告護理部，于7日內提交書面材料1積極采取有效措施，降低或控制損害程度，盡量減少或消除不良后果2有醫(yī)療爭議的事件應妥善保管有關證據，不得擅自涂改、銷毀，必要時雙方其同封存3涉及糾紛時上報醫(yī)療安全辦公室，必要時報告保衛(wèi)科控制事態(tài)發(fā)展4安撫患者，維持病室秩序1根據不良事件的性質與情節(jié)，護士長應于嚴重不良事件發(fā)生后l3日內、一般不良事件發(fā)生后7日內組織全科人員進行分析討論，查明原因，明確性質，提出處理意見及防范措施上交護理部2護理部對不良事件組織討論，提出整改與防范措施，記錄并存檔十三、患者跌倒后處置流程患者不慎跌倒墜床初步評估傷情和緊急處理進一步判定傷情和處理跌倒墜床報告護士立即趕到現(xiàn)場，同時派人通知醫(yī)師1護士對患者情況做初步判斷，如測血壓、詠搏、心率、呼吸，判斷意識2為趕到現(xiàn)場的醫(yī)師提供信息，協(xié)助醫(yī)師檢查，給予急救和處理，對傷情做出初步評估3病情允許，將患者移至病床或平車上1遵醫(yī)囑給予患者對癥處理2通知家屬3完成相關檢查如x線攝片等，必要時請?？漆t(yī)師會診，進一步判定傷情4密切觀察病情變化，加強護理，做好傷情及病情記錄1報告護士長，24小時內向護理部及相關領導匯報2填寫跌倒墜床報告表，分析原因，提出改進措施，上報護理部十四、患者從急診科轉入病區(qū)(ICU)流程確定住院完善各項準備安全轉送患者至病區(qū)(ICU)與病區(qū)(ICU)護士交接1核對住院證上相關信息，聯(lián)系相關科室，告知患者情況(包括姓名、性別、年齡、診斷、簡要病情)2危重患者需病情穩(wěn)定后方可轉入病區(qū)(ICU)3向患者家屬說明住院的原因，取得患者家屬配合，必要時簽字1協(xié)助辦理住院手續(xù)2嚴密觀察病情。轉科前再次檢查意識、瞳孔、生命體征，管路是否通暢、固定，做好詳細記錄(包括急診病歷和轉送患者登記本)3選擇符合安全標準的轉運工具，攜帶轉運途中必備的藥品和搶救儀器1一般急診患者由醫(yī)院專人護送2危重患者由醫(yī)護人員護送，轉運過程中密切觀察病情變化，確保安全轉運1協(xié)助病區(qū)(ICU)護士將患者安全搬運至病床上，取舒適體位，保持各管道通暢、妥善固定2詳細交接：患者情況：包括意識、瞳孔、生命體征、皮膚、管道、住院前檢查、搶救治療及用藥等情況。患者急診病歷、住院手續(xù)、貴重物品及特殊用物。交接無誤后，雙方在交接單上簽名十五、患者從急診科至手術部(室)急診手術流程完善術前準備護送患者至手術部(室)與手術部(室)護士交接1核對、處理患者急診手術醫(yī)囑2聯(lián)系手術部(室)，告知患者基本信息做好相應的術前準備3做好患者及家屬的解釋工作，協(xié)助辦理住院手續(xù)4-協(xié)助患者做好術前各項檢查并收集檢查報告單，遵醫(yī)囑完成各項術前準備5嚴密觀察病情變化，做好記錄6做好安全轉運患者的準備，按病情需要攜帶藥品、氧氣袋、呼吸囊等搶救用物1一般急診手術患者由醫(yī)院專人護送2危重患者由醫(yī)務人員護送，轉運過程中密切觀察病情變化，確保安全轉運1與手術部(室)護士交接患者基本信息2協(xié)同手術部(室)護士將患者安全移至對接車3詳細交接患者情況：急診病歷及相關資料；簡要病情，包括生命體征、意識、瞳孔、搶救經過、檢查結果、用藥情況、術前準備等4交接無誤后，雙方在交接單上簽名十六、患者從病區(qū)至手術部(室)手術流程核對手術醫(yī)囑，落實術前準備護送患者至手術部(室)病區(qū)護士與手術部(室)人員交接1主班護士核對手術醫(yī)囑，通知責任護士2責任護士協(xié)助患者完成術前檢查；交待患者術前準備，包括禁食禁飲、著病服，義齒、金屬、貴重物品等不帶人手術部(室)等3遵醫(yī)囑完善藥物過敏試驗、腸道準備、皮膚準備、術前用藥等4完善患者手術前護理記錄1根據患者情況選擇合適的轉運工具，注意保暖及安全防護2一般手術患者由醫(yī)院專人護送至手術部(室)3危急重癥、特殊治療患者由醫(yī)護人員護送至手術部(室)，做好途中觀察與應急處理1共同核對患者基本信息(病室、床號、姓名、性別、年齡、診斷等)及腕帶標識2核對患者手術名稱、手術部位(標識)及手術時間。3交接術前準備情況：合血單、藥物過敏試驗結果、術前用藥、留置管道、皮膚完整性等4交接帶人手術部(室)的物品5交接無誤后，雙方在交接單上簽名十七、患者從ICU轉入病區(qū)流程完善轉出ICU前準備護送患者轉入病區(qū)與病區(qū)護士交接1核對轉出醫(yī)囑，確定轉出時間，通知轉入病房做好接收患者準備2告知家屬，取得配合3主班護士執(zhí)行轉科醫(yī)囑，核對用藥及費用后打印醫(yī)囑單4整理患者用物5責任護士完善護理記錄6選擇符合安全標準的轉運工具，注意安全防護及保暖。根據病情需要攜帶轉運途中必備的藥品和搶救儀器1確定轉入病區(qū)已做好接收準備2攜帶病歷資料、貴重藥品、特殊用物，護送患者前往所轉科室3轉運途中注意觀察病情變化，及時處理異常情況1與病區(qū)護士共同核對患者信息2協(xié)助病區(qū)護士妥善安置患者并取舒適體位3與轉入病區(qū)護士進行床旁交接：疾病診斷、手術方式、生命體征、傷口敷料、引流管道、皮膚情況、輸液、治療及護理注意事項等。病歷、藥品、貴重物品及特殊用物4交接無誤后，雙方在交接單上簽名十八、患者手術后從手術部(室)轉至麻醉后復蘇室(PACU)流程轉出前準備安全轉運與PACU護士交接1通知PACU護士做好接收患者準備2監(jiān)測患者意識、瞳孑L、生命體征、SP0：、全身皮膚、傷口敷料、引流管、輸注液體等情況3整理患者資料(如病歷、x片等)4選擇符合安全標準的轉運工具，遵醫(yī)囑備氧氣袋、簡易呼吸氣囊等搶救設施，注意保暖1巡回護士與手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師共同護送患者至PACU2轉運途中注意觀察患者病情變化，隨時應急搶救3協(xié)助PACU護士將患者安全搬運至病床，迅速進行處置：吸氧、接呼吸機、心電監(jiān)護等1與PACU護士共同核對患者信息2與PACU護士詳細交接患者：意識、瞳孔、生命體征、手術和麻醉方式、術中情況(包括出血量、尿量等)、管道、輸液(血)、皮膚、術后注意事項等。病歷及隨帶的物品3交接無誤后，雙方在交接單上簽字十九、患者從手術部(室)麻醉后復蘇室轉入病區(qū)ICU流程轉出前準備安全轉運與病區(qū)(ICU)護士交接1檢查液體輸注情況：輸液部位有無腫脹、輸液是否通暢，特殊藥物的輸注有無醒目標識2檢查患者全身皮膚：有無壓瘡及電刀燙傷、有無肢體活動功能障礙3檢查術后引流管：引流管標識、固定是否牢靠、引流是否通暢，仔細觀察引流液的性質及量4檢查傷口敷料是否干燥、固定5特殊患者提前通知病區(qū)(ICU)做好相關準備6轉運工具符合安全標準1遵醫(yī)囑攜帶氧氣、心電監(jiān)護、簡易呼吸氣囊等搶救設施，注意保暖2手術部(室)護士與麻醉醫(yī)師、手術醫(yī)師共同護送患者，隨時觀察患者呼吸、面色、有無發(fā)紺等情況3護送患者時注意安全防護。將患者頭偏向一側，防止嘔吐誤吸4協(xié)助病區(qū)(ICU)護士將患者安全搬運至病床1與病區(qū)(ICU)護士共同核對患者信息2與病區(qū)(ICU)護士詳細交接患者情況：手術方式、引流管、傷口敷料、輸液(血)、尿量、出血量、皮膚情況及所攜帶的特殊物品和藥品等3交接無誤后，雙方在交接單上簽名二十、產婦產后從產房轉入母嬰同室區(qū)流程確認產婦及新生兒由產房轉入母嬰同室區(qū)轉出準備安全護送與母嬰同室區(qū)護士交接產婦在產房觀察2小時后無異常，遵醫(yī)囑轉人母嬰同