COPD診療指南

COPD的診療指南慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructivepulmonary disease，COPD）是全世界范圍內(nèi)發(fā)病率和死亡率最高的疾病之一。本指南旨在為 COPD 個體化治療及評估管理等方面做出指導，使不同的個體患者都能受益。 1、COPD 是一種常見的以持續(xù)性氣流受限為特征的可以預防和治療的疾病，氣流受限進行性發(fā)展，與氣道和肺臟對有毒顆粒或氣體的慢性炎性反應增強有關，急性加重和并發(fā)癥影響著疾病的嚴重程度和對個體的預后。 2、吸入香煙煙霧和其他有毒顆粒，如生物燃料的煙霧導致的肺臟炎癥是 COPD 發(fā)生的重要原因，其中吸煙是世界范圍內(nèi)引起 COPD 最常見的危險因素。此外，在許多國家，大氣污染、職業(yè)暴露、室內(nèi)生物燃料污染也是引起 COPD 的主要危險因素。 3、面對慢性咳嗽咳痰、存在呼吸困難以及長期暴露于危險因素接觸史的患者，需考慮 COPD 這一診斷。其中，肺功能是確診 COPD 的主要手段。 4、COPD 的嚴重程度評估主要基于患者的臨床癥狀、急性加重的情況、肺功能結果以及有無合并癥。 5、正確的藥物治療可以減輕 COPD 患者的癥狀，減少急性發(fā)作的風險和急性發(fā)作的頻率，并且可以改善患者的健康狀況和運動耐量，從而提高生活質(zhì)量。 6、在平地步行時出現(xiàn)呼吸困難的 COPD 患者，可以從肺康復訓練和保持適當?shù)捏w育活動中獲益。 7、COPD 急性加重是指患者在短期內(nèi)呼吸道癥狀加重，超出日常變化情況，需要更改藥物治療方案。 8、COPD 常常與其他疾病共存，這些合并癥會顯著影響 COPD 患者的預后。 何為慢性阻塞性肺疾?。–OPD）? COPD 的定義并非慢性支氣管炎和肺氣腫的結合，需排除以可逆性氣流受限為特征的哮喘。 COPD 的臨床表現(xiàn)包括：呼吸困難、慢性咳嗽、慢性咳痰。上述癥狀可出現(xiàn)急性加重。 肺功能是臨床診斷的金標準：吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1/FVC2 或 CAT10）：患者為 (B) 或(D) （2）氣流受限：低風險（GOLD1 或 2）：患者為（A）或 (B)；高風險（GOLD3 或 4）：患者為（C）或 (D) （3）急性加重：低風險：急性加重1 次 / 年，不需住院治療：患者為（A）或 (B)；高風險：急性加重2 次 / 年或至少 1 次急性加重需住院治療：患者為（C）或 (D) COPD 管理 戒煙對 COPD 的自然病程影響巨大。醫(yī)務人員應督促吸煙患者戒煙。由內(nèi)科醫(yī)師和其他的醫(yī)務工作者對患者進行教育督促能夠顯著提高患者主動戒煙率。即使短時間的戒煙咨詢（3 分鐘）也能使戒煙率達到 5-10%。 1、尼古丁替代療法：（尼古丁口香糖，吸入劑，鼻噴霧劑，透皮貼，舌下含片或錠劑）以及采用伐尼克蘭，安非他酮或去甲替林的藥物治療能夠有效提高長期戒煙率。 2、避免吸入煙霧：鼓勵制定全面的煙草控制政策和開展相應的項目，旨在向公眾傳達清晰、一致和重復宣傳不吸煙的信息。與政府官員合作通過法案來建設無煙學校，無煙公共場所和無煙的工作環(huán)境，鼓勵患者不在家中吸煙。 3、職業(yè)暴露：強調(diào)初級預防的重要性，通過消除或減少工作環(huán)境中多種有害物質(zhì)的暴露能夠?qū)崿F(xiàn)初級預防。次級預防同樣重要，可以通過檢測和早期發(fā)現(xiàn)來得以實現(xiàn)。 4、室內(nèi)和室外空氣污染：采取措施降低或避免，在通風不良的地方，因烹飪和取暖而燃燒生物燃料所造成的室內(nèi)空氣污染。建議患者留意當?shù)匕l(fā)布的空氣質(zhì)量結果，依據(jù)自身疾病的嚴重程度來避免劇烈的室外運動或在污染嚴重時期呆在室內(nèi)。 5、體育活動：所有的 COPD 患者都能從規(guī)律的體育鍛煉中獲益，應鼓勵患者保持一定量的體育活動。 穩(wěn)定期 COPD 藥物治療 藥物治療目的是減輕患者的癥狀，減少急性發(fā)作的頻率和嚴重程度，并改善患者的健康狀態(tài)和運動耐量。每一個患者的治療方案都應該個體化，因為患者癥狀的嚴重程度并不一定總是和氣流受限的程度相關，還受到其他因素的影響，例如急性發(fā)作的頻率和嚴重程度、出現(xiàn)呼吸衰竭、合并癥（比如心血管疾病，骨質(zhì)疏松等），以及患者整體的健康狀態(tài)。治療 COPD 的常用藥物種類見表 5。無論選擇某一類藥物中的哪一種都應根據(jù)當?shù)厮幬锕闆r和患者的反應來決定。 1、支氣管舒張劑（COPD 患者癥狀管理的核心） （1）優(yōu)先推薦吸入制劑 （2）無論選擇2 受體激動劑，抗膽堿能藥物，茶堿或者聯(lián)合制劑，都應根據(jù)當?shù)厮幬锕闆r和每一個患者的反應比如癥狀緩解的程度、副作用等來決定 （3）支氣管舒張劑可以按需使用或者規(guī)律使用以預防或者減輕癥狀。 （4）長效吸入支氣管舒張劑使用方便，而且與短效支氣管舒張劑相比，在持續(xù)緩解患者癥狀上更加有效。 （5）長效吸入支氣管舒張劑可以減少患者急性發(fā)作和相關的住院次數(shù)，改善其癥狀和健康狀況。 （6）與增加某一種支氣管舒張劑的劑量相比，聯(lián)合使用不同的支氣管舒張劑可以提高藥效和減少相應的副作用。 2、吸入糖皮質(zhì)激素 對于 FEV1 小于 60% 預計值的 COPD 患者而言，規(guī)律使用吸入糖皮質(zhì)激素可以改善癥狀、提高肺功能和生活質(zhì)量，并減少急性發(fā)作的次數(shù)。 吸入糖皮質(zhì)激素治療與患者發(fā)生肺炎的風險增高相關。對于某些患者而言，撤除吸入糖皮質(zhì)激素會導致急性發(fā)作。不推薦單藥使用吸入糖皮質(zhì)激素長期維持治療。 3、聯(lián)合使用吸入糖皮質(zhì)激素 / 支氣管舒張劑治療 對于輕度至極重度的 COPD 患者而言，聯(lián)合使用吸入糖皮質(zhì)激素和長效2 受體激動劑治療在改善患者肺功能和生活狀態(tài)，減少急性發(fā)作等方面均優(yōu)于聯(lián)合制劑中的單一藥物成分。 聯(lián)合治療與患者發(fā)生肺炎的風險增高相關。在長效2 受體激動劑聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素的基礎上，加用噻托溴銨可以使患者額外獲益。 4、口服糖皮質(zhì)激素 不推薦長期口服糖皮質(zhì)激素維持治療。 5、磷酸二酯酶 4 抑制劑 對于既往有急性發(fā)作史和支氣管炎癥狀且處于 GOLD3、4 期的患者，磷酸二酯酶 4 抑制劑羅福斯特聯(lián)合口服糖皮質(zhì)激素可以減少急性發(fā)作次數(shù)。這一效應同樣見于羅福斯特和長效支氣管舒張劑聯(lián)合應用時。尚沒有關于羅福斯特與吸入糖皮質(zhì)激素的比較研究。 6、甲基黃嘌呤類藥物 甲基黃嘌呤類藥物與長效吸入支氣管舒張劑相比較，效果不好并且患者的耐受性更差，因此在患者能夠獲得并且負擔長效吸入支氣管舒張劑的情況下，不做推薦。有證據(jù)顯示對于穩(wěn)定期 COPD 患者，甲基黃嘌呤類藥物與安慰劑比較，有輕微的支氣管舒張作用和癥狀獲益。 與單用沙美特羅比較，聯(lián)合使用茶堿和沙美特羅可以使 FEV1 增加更多，并且減輕患者的氣促癥狀。低劑量的茶堿可以減少急性發(fā)作次數(shù)但是不能夠改善使用支氣管舒張劑后患者的肺功能。 7、其他的藥物治療 （1）疫苗：流感疫苗可以減少 COPD 患者出現(xiàn)嚴重疾病和死亡的幾率。流感疫苗分死疫苗和活疫苗，推薦使用減毒活疫苗并且每年接種一次。對于年齡大于 65 歲，以及年齡小于 65 歲但是 FEV115 小時）可以提高慢性呼吸衰竭患者的生存率。長期氧療的指證如下： PaO2 小于等于 7.3kPa(55mmHg) 或者 SaO2 小于等于 88%，伴或不伴有在 3 周時間內(nèi)至少發(fā)生兩次的高碳酸血癥，或者 PaO2 在 7.3kPa(55mmHg) 和 8.0 kPa(60mmHg) 之間，或者 SaO2 88%，合并有肺動脈高壓、提示充血性心力衰竭的外周水腫、或者紅細胞增多癥（血細胞比容 55%）的證據(jù) 3、機械通氣支持： 對于特定的患者，尤其是具有白天高碳酸血癥的患者，聯(lián)合使用無創(chuàng)通氣個長期氧療也許有用?？梢蕴岣呱媛?，然而卻沒有改善生活質(zhì)量。持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣（CPAP）具有改善生存率和減少住院風險的明確益處。 4、外科治療： 對于上葉為主的肺氣腫并且在治療前運動水平很低的患者，與藥物治療相比，外科肺減容術（LVRS）可以使得患者明顯獲益。盡管手術治療不在相關的醫(yī)保名錄中，且價格不菲。對于合適的、特定的、極重度的 COPD 患者而言，肺移植術能夠改善生活質(zhì)量和其功能狀態(tài)。 5、姑息治療、終末期護理和臨終關懷： COPD 這種疾病的發(fā)展規(guī)律通常是，患者的癥狀改善但是健康狀態(tài)持續(xù)下降，急性發(fā)作突然發(fā)生并且增加了死亡的風險。在住院的急性發(fā)作的 COPD 患者中，進展的呼吸衰竭、心血管疾病、惡性腫瘤和其他疾病是患者死亡的首要原因。因此，姑息治療、終末期護理和臨終關懷是進展期 COPD 患者治療的重要組成部分。 穩(wěn)定期 COPD 的治療 COPD 的診斷一旦確定，應當基于對患者當前癥狀和未來風險的個體化評估，對其進行以下的有效治療： 臨床醫(yī)生應盡量以最小的治療副反應來實現(xiàn)上述目標。但由于 COPD 患者經(jīng)常伴有需要仔細鑒別和治療的合并癥，因此，要達到上述目標所面臨的挑戰(zhàn)是巨大的。 非藥物治療 COPD 的非藥物治療應當基于對患者當前癥狀及其急性加重發(fā)作風險的個體化評估來進行（詳見表 6）： 表 6：COPD 的非藥物治療 急性加重期的治療 COPD 急性加重發(fā)作的定義為：短期內(nèi)患者的呼吸道癥狀加重，超出了其日常的波動范圍，需要更改藥物治療。導致患者急性加重的最常見原因是呼吸道感染（病毒或細菌感染）。 1、如何評估急性加重發(fā)作的嚴重程度 （1）動脈血氣評估（使用于院內(nèi)患者）：當呼吸室內(nèi)空氣時，PaO28.0kpa（60mmHg），伴或不伴 PaCO26.7 kpa（50mmHg），提示為呼吸衰竭。 （2）胸部 X 線影像對于排除其它診斷很有幫助。 （3）心電圖有助于診斷患者合并存在的心臟疾病。 2、其它實驗室檢查 （1）全血細胞計數(shù)可明確患者有無紅細胞增多癥或出血。 （2）膿痰的存在足以提示應開始經(jīng)驗性的抗生素治療。 （3）生化檢查有助于明確患者有無電解質(zhì)紊亂、糖尿病，以及營養(yǎng)不良。 不建議在急性加重發(fā)作時，對患者進行肺功能檢查。因為此類患者難以完成該項檢查，且檢查結果也不夠準確。 3、治療 （1）氧療：輔助性氧療應調(diào)整供氧濃度，改善低氧血癥，血氧濃度的目標值為 88%-92%。 （2）支氣管舒張劑治療：急性加重治療首選短效支氣管舒張劑，聯(lián)用或不聯(lián)用毒蕈堿受體拮抗劑。 表 7 穩(wěn)定期 COPD 患者的藥物治療 表中藥物系按字母順序排列，并非首選順序；豎排藥物可單用，或與其他選項中的第一個藥物聯(lián)用，也可與替代選項中豎排的藥物聯(lián)用；SA= 短效；LA= 長效；ICS= 吸入糖皮質(zhì)激素；PDE-4= 磷酸酯酶 -4；prn= 必要時 （3）全身性應用糖皮質(zhì)激素：全身性應用糖皮質(zhì)激素可縮短患者的康復時間，改善其肺功能（FEV1）及動脈低氧血癥（PaO2）；并能減少患者病情的早期復發(fā)、治療失敗，及其住院時間延長等風險。推薦劑量為：潑尼松 40mg/ 天，療程 5 天。 （4）抗生素：適用于具有下列 3 種主要癥狀者：呼吸困難增加、痰量增多，以及膿痰增多；膿痰增多，且伴有一項其它的主要癥狀；需要機械通氣者。 （5）輔助治療：可根據(jù)患者的病情適當選用。包括維持適當?shù)捏w液平衡（對于使用利尿劑者尤須注意）；使用抗凝劑；治療合并癥；注意營養(yǎng)支持等。 無論何時，醫(yī)生都要采取嚴格而有效的措施，督促患者戒煙。因 COPD 急性加重而住院的患者，具有較高的深靜脈血栓形成及肺栓塞風險，因此，應加強此類患者血栓形成的預防性治療。 符合嚴重急性加重發(fā)作特征（表 8）的患者需住院治療。而患者轉(zhuǎn)診的指征，以及 COPD 患者住院期間的治療方案等，則主要取決于當?shù)氐尼t(yī)療資源狀況，以及當?shù)蒯t(yī)院的設施等。 表 8. COPD 急性加重發(fā)作特征 COPD 和合并癥 COPD 常與其他疾病并存（合并癥），合并癥會對 COPD 的預后產(chǎn)生重大影響?？傮w來說，合并癥的存在不應改變 COPD 的治療，而合并癥治療也不應受到 COPD 的影響。 1、心血管疾病（包括缺血性心臟病、心衰、房顫和高血壓）：COPD 的主要合并癥，也是 COPD 最常見和最重要的合并癥。心臟選擇性受體阻滯劑不應在 COPD 患者中禁用。 2、骨質(zhì)疏松癥、焦慮 / 抑郁和認知功能障礙：也是 COPD 的常見合并癥。但是這些合并癥往往不能被及時診斷。