AECOPD抗菌治療進(jìn)展

AECOPD抗菌治療的新進(jìn)展,康健,主要內(nèi)容：,1、COPD的流行病學(xué)2、AECOPD頻繁發(fā)作的危害3、AECOPD病原學(xué)及“細(xì)菌負(fù)荷”在發(fā)病中的作用4、國際及國內(nèi)指南對(duì)AECOPD的治療要求,COPD的流行病學(xué),TheGlobalImpactofCOPD,COPDisthesecondcommonestchronicnon-communicabledisease:600 x106casesworld-wideCOPDcauses3milliondeathsperyear(WHOHealthReport1997)TheburdenofCOPDisincreasing(DALY):In1990COPDwasthe12thlargestburden,in20505th(Murray174:740-3),VitalStatisticsoftheUS(NHS),DeathRates20YearTrends(age-adjusted),Proportionof1966Rate,Coronaryheartdisease,Stroke,COPD,2.01.51.00.50,USA19661986,Allothercauses,近期發(fā)現(xiàn)已做出COPD診斷的要比實(shí)際的少疾病的認(rèn)知不足，肺功能檢查不足,日本Dr.Y.Fukuchi報(bào)告從20000個(gè)家庭隨機(jī)調(diào)查，年齡40歲，吸煙史15年，經(jīng)肺功能篩查：校正發(fā)病率9.1%，相當(dāng)于全國530萬患者而以前健康和福利部調(diào)查患病率0.2%，僅相當(dāng)22萬名患者,美國CDC全國健康調(diào)查（2002.8）COPD的患病人數(shù)比此前經(jīng)醫(yī)生診斷COPD并報(bào)告的人數(shù)相差2.5倍,我國COPD流行病學(xué)概況,中國呼吸病死亡城市第4位(13.89%)農(nóng)村第一位(20.04%)全國每年因COPD死亡100萬人,COPD至殘500-1000萬人90年代調(diào)查:北方和中部15歲以上人群COPD發(fā)病率3%;北京4.5%;遼寧1.6%;湖北1.8%;估計(jì)全國患病人數(shù)2500萬人.,我國近年部分地區(qū)40歲以上人群COPD患病率的調(diào)查,地區(qū)患病率COPD數(shù)/流調(diào)人數(shù)北京(延慶縣)9.11%148/1624廣東(韶關(guān)、廣州）9.40%309/3286天津市10.52%119/1131總體9.53%576/6041,（中華醫(yī)學(xué)會(huì)第六次全國呼吸病學(xué)術(shù)會(huì)議論文集。2004。9。沈陽）,沈陽市周邊農(nóng)村40歲以上人群COPD患病率,地區(qū)患病率COPD數(shù)/流調(diào)人數(shù)于洪區(qū)5.14%51/993黑山縣8.55%87/1017總體6.87%138/2010,（中國醫(yī)大呼研所待發(fā)表資料）,AECOPD頻繁發(fā)作的危害,AECOPD-不同的定義,癥狀增加和/或醫(yī)療需要增加氣促、咳嗽、咳痰加重并持續(xù)一周或以上GrossNJ,JRespirDis,2001，22：S65-8氣促、咳嗽和痰量增加ACP-ASIM/ACCP,AnnInternMed,2001,134:595-9氣促加重是主要表現(xiàn)，常伴喘息和胸部緊迫感，咳嗽和痰量增加，痰的顏色和粘度改變，發(fā)熱GOLD,2001指在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短或（和）喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)中華結(jié)核和呼吸雜志，2002，25：453-60,AECOPD常用的可操作定義（歐美共識(shí)會(huì)議）與穩(wěn)定期相比，病人情況持續(xù)惡化，超過日間正常的變化，即有COPD基礎(chǔ)的病人急性起病，并需要對(duì)常規(guī)用藥加以調(diào)整Rodriguez-Roisin,R.Chest,2000,117:398S-401S目前大多數(shù)研究仍采用Anthonisen的定義和分型標(biāo)準(zhǔn)氣促加重痰量增加痰變膿性,AECOPD-不同的定義,COPD急性發(fā)作2次/年的危險(xiǎn)因素,年齡增大肺功能受損程度加重慢支粘液分泌過多既往發(fā)作頻繁每日均發(fā)作咳嗽和喘鳴支氣管炎癥狀,(MiravitllesM.EurRespirJ.2002,20:9s),Donaldsonetal.Thorax2002;57:847-52,FEV1(L),0.75,0.80,0.85,0.90,0.95,0,1,2,3,4,年,109例COPD患者為期4年研究，急性發(fā)作對(duì)肺功能的影響平均FEV1=1.00L頻發(fā)加重，每年下降4.22%非頻發(fā)加重，每年下降3.59%,AECOPD對(duì)肺功能的影響,AECOPD的肺功能恢復(fù)時(shí)間,Seemungaletal.AJRCCM2000;161:1608-1613,每日平均呼氣峰流速(PEFR)，以基線%表示,95,96,97,98,99,100,101,-14,-9,-4,1,6,11,16,21,26,31,平均恢復(fù)時(shí)間:PEFR6天癥狀7天,75%在35天PEFR恢復(fù)，7%在91天仍未恢復(fù),天,急性發(fā)作次數(shù)和治療失敗的關(guān)系,DewanNA,etal.Chest.2000;117:662-671,n=107,至少有一次治療失敗的病例數(shù)(%),6,24,44,38,100,100,100,100,0,20,40,60,80,100,AECOPD對(duì)COPD進(jìn)展的影響,AECOPD導(dǎo)致肺功能損失，在COPD的進(jìn)展中起到重要的作用。發(fā)作次數(shù)高的患者的肺功能損失顯著高于發(fā)作頻率少的患者?？咕委熓?dǎo)致患者發(fā)作次數(shù)顯著增加。,AECOPD對(duì)生活質(zhì)量的影響,AaronSD,etal.Chest2002;121:688-696,2,3,4,5,6,0,10,0,10,0,10,0,10,所有病人(n=66),復(fù)發(fā)病人(n=17),沒有復(fù)發(fā)病人(n=49),對(duì)照病人(n=10),天,CRQ評(píng)分,呼吸困難疲勞情緒控制,COPD急性加重對(duì)患者的影響,Q.A.7(c);Basis:n=1.100(D:n=200;F:n=200;I:n=200;E:n=200;UK:n=100;US:n=200),在上一次急性加重中，患者.,很容易感到疲乏，但仍能完成日?；顒?dòng),必須呆在床上/整天咳嗽,服用大劑量藥物但仍能正常生活,必須停止工作,可以走動(dòng)但不能開車或作運(yùn)動(dòng)/或累活,可以走到另一間屋子,%,COPD急性加重,Q.A.5(c);Basis:n=1.100(D:n=200;F:n=200;I:n=200;E:n=200;UK:n=100;US:n=200),急性加重對(duì)健康的影響,13,20,35,37,37,42,咳嗽加劇,呼吸困難加重,疲乏加重,痰量增加,胸痛頻率增加,發(fā)熱,8-10(=顯著影響),評(píng)分1-10:影響程度,報(bào)告8-10的百分比,COPD急性加重,Q.A.8(c);Basis:n=1.100(D:n=200;F:n=200;I:n=200;E:n=200;UK:n=100;US:n=200),由于急性加重.,17,19,22,27,27,30,32,33,必須取消外出旅行,想一個(gè)人獨(dú)處/幾乎沒有親密朋友/家庭,不能同伴侶進(jìn)行性生活,評(píng)分1-10:1-3=與我的感受完全不同8-10=與我的感受非常接近,喪失精力/興趣作我計(jì)劃作的事情,害怕冬天的來臨,對(duì)自己感到很沮喪,感到很恐懼,整天呆在床上/住院,報(bào)告8-10的百分比,目前治療方案,Q.C.5(c);Basis:n=1.100(D:n=200;F:n=200;I:n=200;E:n=200;UK:n=100;US:n=200),患者對(duì)抗生素治療的期望,AECOPD病原學(xué)及“細(xì)菌負(fù)荷”在發(fā)病中的作用,COPD中的細(xì)菌感染,菌株特異性免疫反應(yīng)+/-抗生素,感染菌株被清除,持續(xù)感染,獲得新的NTHI菌株,臨床癥狀水平,組織侵入抗原性改變,急性發(fā)作,定植,慢性細(xì)菌定植,慢性炎癥(細(xì)菌+宿主-介導(dǎo)的免疫因子),呼吸道上皮受損,宿主防御機(jī)制受損:呼吸道病毒新的細(xì)菌菌株環(huán)境刺激,急性或慢性炎癥(細(xì)菌+宿主-介導(dǎo)的免疫因子),肺功能進(jìn)行性下降，以及生活質(zhì)量進(jìn)行性惡化,吸煙/刺激物,發(fā)病機(jī)制,AEC0PD病原學(xué),Sethietal.Chest2000;117:380s-385s,80%感染,20%非感染,細(xì)菌病原體40-50%病毒感染30-40%非典型致病菌5-10%,環(huán)境因素服藥的依從性差,COPD急性發(fā)作的臨床和細(xì)菌學(xué)特點(diǎn),膿性粘液性（可能細(xì)菌）（可能非細(xì)菌）FEV155.92266.823痰顏色黃/綠白色痰培養(yǎng)陽性（)9033痰細(xì)菌107（)8317未用抗生素是否恢復(fù)不確定是,(MiravitllesM.EurRespirJ.2002,20:9s),AEC0PD的主要病原菌,Obaji18:1-11,9614687140218014項(xiàng)研究,48.653.728.188.6痰標(biāo)本,總數(shù)均值范圍注釋,病例數(shù),培養(yǎng)陽性,31.21350未定型的,流感嗜血桿菌,14421,卡它莫拉菌,14.2726,肺炎鏈球菌,占總分離株數(shù)的百分比,AECOPD中細(xì)菌負(fù)荷的“閾值理論”,Miravitlles.EurRespirJ2002;20(Suppl36):9-19,復(fù)發(fā)時(shí)間,修正因子,細(xì)菌負(fù)荷量(CFU/ml),時(shí)間(天),臨床閾值,AB1,AB2,AB3,AE,AB,治愈,治愈,治愈,StopAB,影響臨床“閾值”水平的因素,內(nèi)在因素肺功能水平吸煙數(shù)量防御機(jī)制受損合并疾病氣道高反應(yīng)性年齡,外在因素細(xì)菌種類寒冷空氣質(zhì)量穩(wěn)定和發(fā)作期治療,AECOPD后細(xì)菌持續(xù)存在和氣道炎癥的關(guān)系,Whiteetal.Thorax2003;58:680-685,白三烯B4(nM),100,10,1,0.1,0.01,1,10,1,10,第10天細(xì)菌被清除,第10天細(xì)菌持續(xù)存在,p0.001,p0.001,Day,髓過氧化酶(units/ml),10,1,0.1,0.01,1,10,1,10,第10天細(xì)菌被清除,第10天細(xì)菌持續(xù)存在,p0.05,p0.001,Day,AECOPD患者病原菌的數(shù)量明顯增加（PSB證實(shí)）細(xì)菌定植伴隨有炎癥標(biāo)志物的濃度增加（痰、BAL)支氣管炎癥反應(yīng)和氣道中細(xì)菌負(fù)荷量增加直接相關(guān)（CB與支擴(kuò)）所以推測(cè)：出現(xiàn)急性加重癥狀必然在氣道內(nèi)有最低的細(xì)菌負(fù)荷由此也對(duì)臨床治療提出更高的要求，即不僅要有效治療急性發(fā)作，同時(shí)也要有效降低細(xì)菌負(fù)荷，減少急性發(fā)作。,國際及國內(nèi)指南對(duì)AECOPD的治療要求,AECOPD不是CAP,CAP,發(fā)病前是健康人全是感染可完全康復(fù)有診斷試驗(yàn)無合并用藥無復(fù)發(fā),AECOPD,發(fā)病前是病人不全是感染有后遺癥無診斷試驗(yàn)合并用藥復(fù)發(fā),考慮,基線特征感染標(biāo)準(zhǔn)痊愈標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)藥物控制復(fù)發(fā)時(shí)間,AECOPD不是CAP,AECOPD是COPD患者在疾病進(jìn)程中的一個(gè)常見的導(dǎo)致COPD病情加重的重要危險(xiǎn)因素。AECOPD是主要表現(xiàn)為與穩(wěn)定期不同的癥狀變化。目前AECOPD的治療比較混亂，缺乏明確的治療標(biāo)準(zhǔn)（采用與CAP相同的標(biāo)準(zhǔn)）COPD患者的診斷率低AECOPD治療失敗導(dǎo)致復(fù)發(fā)，并進(jìn)一步導(dǎo)致COPD惡化，導(dǎo)致肺功能損失，及早診斷和適當(dāng)?shù)母深A(yù)是阻止疾病進(jìn)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。,GOLDCOPD治療的目標(biāo),阻止疾病的進(jìn)展緩解癥狀改善運(yùn)動(dòng)的耐受性改善健康狀況防止并治療并發(fā)癥阻止并治療急性加重降低死亡率,GOLD,2001,AECOPD療效評(píng)價(jià)需考慮：,短期后果治愈/改善恢復(fù)速度細(xì)菌負(fù)荷減少(清除)支氣管炎癥反應(yīng)減少生活質(zhì)量肺功能,長期后果離下次急性發(fā)作的時(shí)間COPD進(jìn)展生