脫機模式評價PPT參考幻燈片

呼吸機脫機模式的評價,上海市松江區(qū)中心醫(yī)院ICU石斌,1,機械通氣：呼吸負荷與自主呼吸能力失去平衡的結果,能力中樞驅動呼吸肌功能強度耐力,壓力負荷順應性氣道阻力通氣負荷肺泡通氣氧耗量死腔量,機械通氣自主呼吸需要能力,2,脫機在機械通氣中的位置,機械通氣,評估撤機可能,再插管,SBT,拔管,3,考慮啟動脫機的標準,客觀監(jiān)測指標：1.適當的氧合：PaO260mmHg，SaO290%，FIO2200，PEEP5-10cmH2O2.無發(fā)熱（60mmHgonFiO280160mmHgorchange6cmH2O提示脫機困難。,8,反映呼吸肌功能的指標,呼吸肌收縮強度的指標MIP:最大吸氣時胸腔內或氣道內壓力的變化。MIP10-15ml/Kg,9,呼吸肌持久力的指標,機械力儲備:每分通氣量/最大每分通氣量、潮氣量/肺活量。膈肌電圖其它指標:平均吸氣壓力吸氣時間占整個呼吸周期的百分比(Ti/Ttot)平均吸氣壓力與最大吸氣壓力的百分比(P/Pmax)壓力時間指數(PTI=P/PmaxTi/Ttot)。,10,反映呼吸負荷的指標,阻力(R)、順應性(C)、分鐘通氣量(MV)呼吸功(WOBp):指自主呼吸或輔助呼吸時,呼吸肌運動維持潮氣量所作的功。正常值:0.30.7J/L當WOBp1.25J/L已是導致嚴重呼吸肌疲勞的高負荷。,EurRespirJ2007;29:10331056,11,呼吸功,WOBt=WOBphy+WOBimp機械通氣時,氣管插管及呼吸機管道等器械導致的WOBimp使WOBt增高1倍以上WOBt增高的常見原因:氣道阻力增加。肺順應性降低。內源性PEEP。呼吸機管道及氣管插管阻力過高等。,Chest,1995,108:1021-1025Nursing,2006,36(9):36-41,12,PTP和RR/VT,壓力時間乘積（PTP）是評價呼吸肌肉吸氣努力、做功和氧耗的呼吸力學指標淺快呼吸指數是較受提倡的指標：RR/Vt10cmH2O時,腹部呼氣肌肉的活動會增強。外科術后ALI，CPAP5cmH2O的WOBp分別比T管高7.2%,比拔管后的生理水平高48.5%.,Chest,2006,129:133-139.中國危重病急救醫(yī)學，1997，10（9）：31,22,T管與CPAP的能量消耗比較,Chest1989;96;867-872,*P0.05。CPAP：+5cmH2O,23,CPAP,優(yōu)點：功能殘氣量，防止呼氣末氣體陷閉，彈性功缺點：不提供通氣輔助功，開啟按需閥門需要用力“吸氣饑餓”呼吸附加功一方面,患者呼吸負荷顯著增高,可誘發(fā)呼吸肌疲勞;另一方面,過高的WOBimp可能造成患者脫機困難的假象,延誤脫機。,24,脫機模式（三）,壓力支持通氣（PSV）屬自主呼吸模式部分通氣支持模式，提供減速氣流接近于生理條件使患者較舒適,25,WOBp與PSV壓力水平的相關關系,中國危重病急救醫(yī)學,1997,9（1）:33,0.70J/L,通過逐漸減少壓力支持水平來逐漸增加患者的呼吸機肌負荷,26,生理水平呼吸功,一般認為最佳呼吸負荷時,膈肌保持最大電活動而無疲勞現象。生理水平WOBp為0.480.22J/L。一組短期機械通氣的危重病人，WOBtotal1.370.50J/L，WOBimp可高達60%，WOBphy0.55J/L。,Brochard.Anesthesiology,1991,75:739AnnSurg。1970，171：590中華麻醉學雜志，1997，17(11）：643,27,5-8cmH2O左右的PSV可以抵消氣管插管和呼吸機管道等器械導致的WOBimp,使WOBp與拔管后的生理水平接近。如低PSV水平能保證充分氣體交換，患者也比較舒適，觀察30-120分鐘，即可拔管，沒有必要將PSV降至0才拔管。,CritCareMed2006Vol.34,No.8,28,脫機模式（四）,SIMV：是逐步過渡的較為平穩(wěn)的技術。1由自主呼吸和指令通氣（IPPV）有機結合。2使機械通氣在患者呼吸中的成分逐漸減少,自主呼吸成分逐漸增加。3這種逐漸變化的過程使COPD患者的腎臟可以逐漸發(fā)揮作用來代償撤機中所出現的CO2上升。,29,脫機方法,逐漸降低SIMV設置的頻率和潮氣量按1h下調12次/分至每天下調12次/分的速度漸減,降低至46次/分時，無不耐受情況及血氣惡化情況，即可考慮拔管。,30,SIMV,優(yōu)點：利于呼吸功逐步轉移、呼吸肌的鍛煉，報警功能缺點：自主呼吸時要克服呼吸機系統(tǒng)阻力做功。不提供通氣輔助功，開啟按需閥門需要用力，撤機時間關鍵：CNS疾病、呼吸不規(guī)則、心外手術、通氣儲備低,31,無創(chuàng)通氣脫機后較高風險再插管的預防COPDT管試驗失敗患者：拔管轉為無創(chuàng)PSV，減輕呼吸肌工作負荷、膈肌能耗下降、維持良好的血氣及正常的呼吸生理指標,脫機模式（五）,CroatMedS,48:51-58.2007AmJRespirCritCareMed，164.638641,2001,32,無創(chuàng)及有創(chuàng)PSV使膈肌負荷下降,AmJRespirCritCareMedVol164.pp638641,2001,*,*,*P3035次/分);躁動、出汗、心動過速;呼吸性酸中毒