影響電子病歷質(zhì)量的原因及其對策.doc

影響電子病歷質(zhì)量的原因及其對策【摘 要 】影響電子病歷質(zhì)量的原因及其對策屬于2005年第3卷第11期欄目，主要講述了【摘要】病歷是一種資源,是對疾病的發(fā)生、發(fā)展的客觀、全面、系統(tǒng)的科學(xué)記載。經(jīng)對網(wǎng)上在院患者電子病歷近一年監(jiān)控發(fā)現(xiàn)，網(wǎng)上病歷存在較多問題，主要表現(xiàn)是不適當(dāng)?shù)貜?fù)制，不按時(shí)限要求完成，反映出醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理存在缺陷，使病歷的真實(shí)性、準(zhǔn)確性大大降低，失去了病歷在醫(yī)、教、研、法律、保險(xiǎn)等方面的實(shí)際價(jià)值。病歷.。本文重點(diǎn)關(guān)注病歷 質(zhì)量 醫(yī)療 記錄 等內(nèi)容，您可以在本頁對影響電子病歷質(zhì)量的原因及其對策進(jìn)行討論【關(guān)鍵字】2005年第3卷第11期;病歷;質(zhì)量;醫(yī)療;記錄;影響電子病歷質(zhì)量的原因及其對策【 全 文 】【摘要】 病歷是一種資源,是對疾病的發(fā)生、發(fā)展的客觀、全面、系統(tǒng)的科學(xué)記載。經(jīng)對網(wǎng)上在院患者電子病歷近一年監(jiān)控發(fā)現(xiàn)，網(wǎng)上病歷存在較多問題，主要表現(xiàn)是不適當(dāng)?shù)貜?fù)制，不按時(shí)限要求完成，反映出醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理存在缺陷，使病歷的真實(shí)性、準(zhǔn)確性大大降低，失去了病歷在醫(yī)、教、研、法律、保險(xiǎn)等方面的實(shí)際價(jià)值。病歷質(zhì)量的管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分,因此，加強(qiáng)對電子病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，提高醫(yī)務(wù)人員的整體素質(zhì)，建立有效的質(zhì)控管理體系，加快監(jiān)控軟件的開發(fā)和利用，是全面提升醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵。【關(guān)鍵詞】 病歷；環(huán)節(jié)；質(zhì)量；管理 電子病歷是一種資源,它記錄了病人的全部醫(yī)療就診檔案而形成的文字、符號、圖表、影像、切片、數(shù)據(jù)等資料的總和。是醫(yī)務(wù)人員通過門診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得的最可觀的資料，并進(jìn)行整理、分析、歸納形成的全部醫(yī)療行為的記錄。它不但為社會醫(yī)學(xué)、科研提供最實(shí)際、最豐富的數(shù)據(jù)資料和處理醫(yī)療糾紛的重要的判定責(zé)任依據(jù)，而且是評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量、管理水平、學(xué)術(shù)能力的一個(gè)重要依據(jù)。結(jié)合實(shí)際，我院近年來從強(qiáng)化醫(yī)生和病案管理人員的法制意識、責(zé)任意識和科學(xué)態(tài)度著手，加強(qiáng)了對病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，從而使全面醫(yī)療質(zhì)量得到提升。1 電子中病歷存在的問題1.1 一般項(xiàng)目 字體及其大小間距設(shè)計(jì)不規(guī)范(未使用固定模板)、不適當(dāng)板塊復(fù)制、病歷中出現(xiàn)了與本次病情不符的內(nèi)容(日期、時(shí)間、姓名、性別)、拷貝他人病歷(偽造病歷)、病歷眉欄填寫不完整、頁序排列錯(cuò)誤。1.2 病史部分 一般項(xiàng)目不全和不符、現(xiàn)病史未能反映疾病的發(fā)展過程、主訴與現(xiàn)病史結(jié)合不緊密、發(fā)病時(shí)間不準(zhǔn)確。1.3 體檢記錄 12大項(xiàng)檢查有遺漏、實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查部分缺項(xiàng)、50歲以上女病人未查乳腺、50歲以上男病人未查前列腺。1.4 書寫格式 轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、診斷、各種記錄格式不規(guī)范。1.5 病程記錄 住院醫(yī)師不能做到三級護(hù)理每35天記載，入院前3天、危重患者每天、搶救會診隨時(shí)記載病程記錄，未能做到每周主治醫(yī)師查房一次，三級查房(檢診)不落實(shí)。1.6 手術(shù)記錄 術(shù)后3天未連續(xù)記錄，擇期手術(shù)前討論、未按時(shí)完成，手術(shù)記錄、術(shù)后記錄不及時(shí)。1.7 時(shí)限 24h內(nèi)未完成入院記錄，首次病程記錄2h內(nèi)未完成，入院2h未下達(dá)醫(yī)囑，危重及搶救患者未及時(shí)完成首次病程記錄。1.8 簽字內(nèi)容 各種告知書打印、告簽不及時(shí)，會診記錄單上被邀人無簽字，放棄治療時(shí)家屬不簽字，急轉(zhuǎn)診或病情較急者忽視了簽字，與患者無法定關(guān)系者簽字等。1.9 檢查報(bào)告單 多數(shù)醫(yī)生只看計(jì)算機(jī)上報(bào)告結(jié)果，忽視了紙質(zhì)單據(jù)保管與粘貼，導(dǎo)致一些重要的單據(jù)丟失或查看不及時(shí)，不能把檢查結(jié)果與病程記錄有效結(jié)合起來。1.10 拷貝他人病歷 拷貝他人病歷現(xiàn)象相當(dāng)普遍，張冠李戴現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，忽視了對不同病人間類似癥狀的細(xì)微差別的記錄，導(dǎo)致病歷內(nèi)容雷同，直接影響了醫(yī)療質(zhì)量。1.11 使用血液制品 在輸血與使用血液制品之前，多數(shù)醫(yī)生未把患者的輸血五項(xiàng)檢查結(jié)果告訴患者，在履行好告知簽字手續(xù)后在病程記錄中體現(xiàn)出來。1.12 病歷記錄的準(zhǔn)確性 病歷記錄的準(zhǔn)確性不能體現(xiàn)出真實(shí)地、客觀地記錄疾病的發(fā)生、發(fā)展、討論、診斷、搶救、治療的過程和結(jié)果。1.13 其他 提前完成病程記錄，術(shù)后記錄不及時(shí)，并有錯(cuò)字等。2 原因分析2.1 一些臨床醫(yī)師責(zé)任心不強(qiáng)，不重視網(wǎng)絡(luò)病歷質(zhì)量 例如，在單病種的病歷中擬診討論、術(shù)前討論等內(nèi)容幾乎相同，沒有個(gè)性和獨(dú)特見解，有的將他人的病歷內(nèi)容整段復(fù)制，未根據(jù)病人的實(shí)際情況進(jìn)行修改，造成病歷的內(nèi)容千篇一律和病歷失真。2.2 多數(shù)年輕、輪轉(zhuǎn)、進(jìn)修和實(shí)習(xí)人員所寫病歷普遍質(zhì)量不高 因?yàn)檫@類人員多數(shù)工作時(shí)間不長，經(jīng)驗(yàn)較少，上級醫(yī)師帶教意識不強(qiáng)、經(jīng)驗(yàn)不足也導(dǎo)致病歷書寫質(zhì)量不高，有的甚至連格式都不統(tǒng)一。2.3 不切實(shí)際的規(guī)定也是產(chǎn)生質(zhì)量問題的原因 如首次病程記錄要求在2h完成，對于內(nèi)科醫(yī)生來講還能按時(shí)完成，而對外科醫(yī)生來說，是很難做到，他們每周有23個(gè)手術(shù)日，再加上急診患者，上了手術(shù)臺，少則12h，多則一天時(shí)間才能回到科室，病歷書寫無法按時(shí)完成。2.4 其他 醫(yī)院編制人員少、待遇差、解決職稱困難，營造拴心留人的環(huán)境越來越困難，加之近些年來各醫(yī)院實(shí)際規(guī)模在不斷擴(kuò)大，而編制越來越少，病人較多等也是導(dǎo)致病歷質(zhì)量不高原因之一。3 措施15全面提高醫(yī)務(wù)人員的法律意識，再組織所有醫(yī)務(wù)人員重新學(xué)習(xí)有關(guān)法律法規(guī)及預(yù)防醫(yī)療糾紛的技巧與方法，培養(yǎng)自覺遵章守法的良好習(xí)慣，防止發(fā)生醫(yī)療糾紛或司法取證時(shí)出現(xiàn)病歷內(nèi)容失真，或不能取證的現(xiàn)象。計(jì)算機(jī)的可復(fù)制功能給電子病歷的書寫質(zhì)量帶來了最大的問題，我們不斷探索和創(chuàng)新病歷質(zhì)量管理模式，把管理的重心從追求終末形式質(zhì)量控制向注重病歷內(nèi)涵質(zhì)量控制轉(zhuǎn)變,強(qiáng)化了對影響病歷內(nèi)涵質(zhì)量主體在醫(yī)療過程中不良行為的規(guī)范。實(shí)施了網(wǎng)上環(huán)節(jié)質(zhì)量實(shí)時(shí)監(jiān)控，至少每月要抽查在院患者 50%以上的現(xiàn)病歷，并加大對違規(guī)人員的處理力度，對嚴(yán)重失真病歷對當(dāng)事人、科室及科室領(lǐng)導(dǎo)給予嚴(yán)厲經(jīng)濟(jì)處罰。由于一些特殊的內(nèi)容未能進(jìn)入網(wǎng)絡(luò)，如病歷首頁、各種協(xié)議書和患者家屬的簽字、各種記錄的醫(yī)生簽字、會診記錄、?？频谋砀癫v等，且目前網(wǎng)絡(luò)病歷尚無法律效力，不間斷的進(jìn)行網(wǎng)上檢查與下科室檢查相結(jié)合，是提高環(huán)節(jié)質(zhì)量的有效手段。計(jì)算機(jī)的應(yīng)用，使機(jī)關(guān)在計(jì)算機(jī)上就能使控制環(huán)節(jié)質(zhì)量得到實(shí)現(xiàn)，但病歷的真實(shí)性、準(zhǔn)確性還需要現(xiàn)場檢查才能證實(shí)。采取較人性化的管理模式，組織質(zhì)量檢查組的專家下科室現(xiàn)場指導(dǎo)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的缺陷，機(jī)關(guān)也相應(yīng)的加大了對病歷內(nèi)涵質(zhì)量督察。要求主治醫(yī)師和主任醫(yī)師查房時(shí)，對病歷的書寫也要進(jìn)行檢查，并做好結(jié)果的登記，并作為科室醫(yī)療管理水平重要考核指標(biāo)。通過一年的管理,病歷質(zhì)量明顯提高。加強(qiáng)了病歷書寫培訓(xùn)，并制定下發(fā)全院統(tǒng)一的病案書寫格式和要求和病案質(zhì)量檢查評分標(biāo)準(zhǔn);不定期地舉辦病歷書寫專題講座，由質(zhì)檢組的老專家對病歷書寫中存在的問題及怎樣才能避免這些問題進(jìn)行講解；結(jié)合每季度選出質(zhì)量較好的與較差的病歷各三份舉辦一次病案展覽，方法是由醫(yī)生本人把借出的病歷按時(shí)放在指定位置，并負(fù)責(zé)展覽期病歷的保管工作，結(jié)束后，機(jī)關(guān)檢查病歷完好后歸還借條?？傊?，要讓醫(yī)師寫好病歷，就要設(shè)法教會他寫病歷的方法。提高病歷質(zhì)量必須落實(shí)病歷質(zhì)量責(zé)任制，即住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和主任醫(yī)師三級負(fù)責(zé)制。要求住院醫(yī)師認(rèn)真按病歷書寫基本規(guī)范書寫病歷，嚴(yán)格遵循客觀、真實(shí)、完整、準(zhǔn)確、及時(shí)的原則。重點(diǎn)注意詢問病史要詳細(xì)，查體記錄要客觀、真實(shí)，反映患者的情況，不能千篇一律地用查體記錄模板代替患者的查體記錄；擬診討論、診斷分析要有依據(jù)；診療計(jì)劃要有針對性；日常病程記錄要反映患者的病情變化、上級醫(yī)師的診療意見、對異常檢查及檢驗(yàn)結(jié)果的分析及處理、更改治療的理由以及療效等。要求主治醫(yī)師的工作要規(guī)范，要按時(shí)完成對新入院病人的首次查房，并定期對住院醫(yī)師分管的病人進(jìn)行普查房，向下級醫(yī)師明確提出自己的診斷及處理意見，及時(shí)監(jiān)督、檢查、修改病歷。要求主任醫(yī)師查房要有水平，既能解決病區(qū)病人診治的疑難問題，又能傳授臨床經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)的新進(jìn)展等。及時(shí)審簽出院病歷及對病歷質(zhì)量把關(guān)，重點(diǎn)檢查診斷是否正確、完全，住院醫(yī)師所寫的主任醫(yī)師查房記錄是否完整、準(zhǔn)確，各種知情同意書反映的知情同意是否規(guī)范,患者或其委托人簽字是否符合法律要求等。加強(qiáng)了對手術(shù)病人的病歷質(zhì)量管理，術(shù)前、術(shù)中與術(shù)后的病程記錄反映了醫(yī)師是否執(zhí)行手術(shù)分級管理規(guī)定、術(shù)前準(zhǔn)備是否充分,術(shù)后處理是否到位等。具體表現(xiàn)在術(shù)前常規(guī)及必要的輔助檢查是否具備,手術(shù)適應(yīng)證的把握,是否組織術(shù)前討論,是否履行風(fēng)險(xiǎn)告知和患者知情同意簽字,術(shù)中意外如何預(yù)防和應(yīng)對,術(shù)后有無院內(nèi)感染,有無并發(fā)癥,監(jiān)護(hù)措施是否到位等。建立每月質(zhì)檢情況通報(bào)制度，對當(dāng)月醫(yī)療運(yùn)行情況進(jìn)行全面剖析，目的是進(jìn)一步貫徹落實(shí)衛(wèi)生行政部門一系列加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量建設(shè)的指示精神，以制度管院、從嚴(yán)治院、質(zhì)量強(qiáng)院為總要求，把質(zhì)量建設(shè)放在醫(yī)院全面建